胰岛素的分类和临床使用.ppt

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1、胰岛素制剂的分类和临床应用,主 要 内 容,1.胰岛素的种类及其特点2.空腹血糖的重要性3.来得时的特点和优势4.来得时预填充,1.胰岛素的种类及其特点2.空腹血糖的重要性3.来得时的特点和优势4.来得时预填充的使用方法,胰岛素不断研发进步的趋势,动物胰岛素与人胰岛素的区别,人胰岛素制剂分类,根据起始、持续作用时间分类短效：中性可溶性胰岛素（瓶装、笔芯）（诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R）中效：鱼精蛋白锌胰岛素（瓶装、笔芯）（诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N）预混：30R（瓶装、笔芯）（诺和灵30R、优泌林70/30、甘舒霖30R)(30短效与70中效的 混合液）50R（笔芯）（诺和灵50R-50短效

2、与50中效的混合液）,（基因重组）人胰岛素的特点,与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致 以酵母细胞为宿主基因合成 免疫原性最低 副反应最低 使用剂量少：由动物胰岛素转换为人胰岛 素，平均剂量减少1530 安全，不具有动物传媒感染的危险性,正常人胰岛素分泌模式,胰岛素分泌(pmol/min),0600,1000,1400,1800,时间,人胰岛素临床应用中的局限性,B,S,L,HS,胰岛素的作用,B,2型糖尿病患者,健康对照,每天二次胰岛素方案,Regular,NPH,B,S,L,HS,胰岛素的作用,B,每天多次胰岛素治疗方案(MDI),短效,NPH,二短二中,三短一中,B,S,L,HS,B,胰岛

3、素的作用,B,S,L,HS,B,短效,NPH,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,血浆胰岛素浓度,NPH胰岛素,时间（小时）,符合生理需要的胰岛素治疗方案,胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌(基础餐时胰岛素),McCall AL.In:Leahy JL,Cefalu WT,eds.Insulin Therapy.New York,NY:Marcel Dekker,Inc;2002:193-222.Bolli GB et al.Diabetologia.1999;42:1151-1167.,胰岛素水 平(mU/L),时间(h),餐时,餐时,餐时,基础胰岛素

4、需求,餐时胰岛素需求,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,速效胰岛素更好的模拟餐时胰岛素分泌,0,10,20,30,40,50,60,70,胰岛素(mU/l),Time of day,晚餐,早餐,午餐,正常人胰岛素 皮下注射速效胰岛素+长效进餐,胰岛素类似物,对人胰岛素的个别基因进行修饰就得到 胰岛素类似物,胰岛素类似物制剂分类：,速效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素（诺和锐、优泌乐）长效：甘精胰岛素（来得时）预混：预混门冬胰岛素（诺和锐30）(30门冬胰岛素与70精蛋白结合结晶门冬胰岛素混合液)预混赖脯胰岛素（优泌乐25）(25赖脯胰

5、岛素与75精蛋白结合结晶赖脯胰岛素混合液),根据起始时间和作用持续时间分类,各种胰岛素制剂药代学特点,1.胰岛素的种类及其特点2.空腹血糖的重要性3.来得时的特点和优势4.来得时预填充的使用方法,权威指南推荐的血糖控制目标,1.中国糖尿病防治指南 2004.2.American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes20073.IDF West Pacific.Type 2 diabetes:practical targets and treatments,Fourth edition.,各权威指南均明确了以“空腹血

6、糖，餐后血糖和A1C”作为血糖控制目标,Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.,时间(h),400,300,200,100,0,6,6,10,14,18,22,24,血浆葡萄糖(mg/dL),糖尿病(未治疗),正常,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,血浆葡萄糖(mmol/L),空腹血糖升高餐后血糖在高的空腹血糖基础上叠加：“水涨船高”,与2型糖尿病患者相比，对照组24小时血糖谱(P0.001).,Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.,降 低 空 腹 血 糖餐后

7、血糖的绝对值随空腹血糖的降低而下降：“水落船低”,200,100,时间(h),400,300,0,6,6,10,14,18,22,2,糖尿病(治疗后),正常,进餐,进餐,进餐,血浆葡萄糖(mg/dL),20,15,10,5,0,血浆葡萄糖(mmol/L),Yki-jarvinen H et al.the LANMET study.Diabetologia.2006;49(3)442-51,实现达标A1C7%,控制空腹血糖5.6mmol/L至关重要,降低HbA1C，减少并发症,Stratton IM,et al.UKPDS 35.BMJ.2000;321:405-12.,治疗糖尿病，首先控制空腹

8、血糖,“应该坚持监测空腹血糖，并以此作为血糖控制的初始目标”美国糖尿病学会（ADA）及欧洲糖尿病学会（EASD）2006年共识 首先达到空腹血糖的目标，如果空腹血糖达标而A1C未达标时，才考虑针对餐后血糖的调整治疗 2007ADA指南,治疗糖尿病,首先控制空腹血糖,胰岛素制剂概况,1.胰岛素的种类及其特点2.空腹血糖的重要性 3.来得时的特点和优势4.来得时预填充的使用方法,来得时（甘精胰岛素）的结构,1.Lantus(insulin glargine)EMEA Summary of Product Characteristics.2002.2.McKeage K et al.Drugs.20

9、01;61:1599-1624.,取代,延伸,A 链,B 链,A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B链的C端加了两个精氨酸因此称为“甘精胰岛素”,第一个，也是唯一一个真正的基础胰岛素类似物,来得时的作用机制,来得时注射后缓慢释放，平稳吸收，作用维持24小时,澄清溶液（pH 4.0）在皮下组织（pH 7.4）形成来得时微细沉淀 微细沉淀中游离的来得时六聚体缓慢释放 缓慢作用,持续释放的机制1,来得时（酸性溶液）pH4,注射部位pH7.4,微细沉淀,六聚体,二聚体,单体,毛细血管,来得时缓慢释放,血液中胰岛素,1.McKeage K,Goa KL.Drugs.2001;61(11):1599-624.

10、,皮下注射后的时间（小时）,=观察期终点,葡萄糖输注率,(mg/kg/min),30,20,10,NPH(n=20),来得时 唯一提供24小时无峰值的基础胰岛素,Lepore M,et al.Diabetes,2000,49:2142-2148,葡萄糖钳夹试验(24h),6,5,4,3,2,1,0,0,来得时:注射后提供平稳、无峰值，维持24小时的作用，模拟生理性基础胰岛素的分泌,甘精胰岛素（来得时）的优势,Kate McKeage et al.Drugs 2001;61(11)1599-1624,更 多 患 者“安 全 达 标”“治 疗 达 标”研 究The treat-to-target

11、trial,Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.,“安全达标”：即终点时的HbA1C7%，且没有证实的夜间低血糖。,20,25,30,35,26.7%,患者(%),NPH,+25%,甘精胰岛素,n=756,Janka H et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9,45%,29%,0,10,20,30,40,50,甘精胰岛素+OAD,患者(%),预混胰岛素,更 多 患 者“安 全 达 标”LAPTOP研究,+55%,“安全达标”：即终点时的HbA1C7%，且没有证实的夜间低血糖。,n=364,甘精胰岛素,显

12、 著 减 少 低 血 糖 事 件 LANMET 研究,NPH,胰岛素剂量(U/d),体重的增加(kg),症状性低血糖(事件/患者-年),20,60,80,40,100,70,0,68,1,3,4,2,5,3.5,2.6,NS,0,2,6,8,4,10,8.0,5.5,0,NS,44%,p0.05,Yki-Jarvinen H,et al.Diabetes 2004;53(suppl 2).Abstract 2181-PO.,n=110,更少发生低血糖事件（荟萃分析）,Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.Janka H et al.Dia

13、betes Care.2005;28(2):254-9Eberhard S.,etc.Diabetes Care,Vol 28,No 2,Feb 2005;419-420,低血糖(事件/患者-年),LAPTOP,LANMET,治疗达标研究,所有低血糖事件*P0.0001,证实的低血糖事件4.0mmol/LP0.005,症状性低血糖*P0.02,*确诊低血糖：PG3.3mmol/L,来得时 最符合指南推荐的基础胰岛素,中国糖尿病防治指南认可：甘精胰岛素是唯一平稳无峰、作用时间长达24小时的胰岛素1IDF2005全球2型糖尿病指南推荐：在口服降糖药不能有效控制血糖情况下，应该尽早启用基础胰岛素（如

14、甘精胰岛素）的治疗2,1、中国糖尿病防治指南 2004.2、IDF West Pacific.Type 2 diabetes:practical targets and treatments,Fourth edition,当OAD控制不佳时,尽早启动基础胰岛素治疗，更有效对于A1C8.5%或有症状性高血糖的患者，应该首选基础胰岛素 在启始和调整胰岛素治疗时，不推荐使用预混胰岛素,ADA和EASD的2006共识,2005 IDFWPR 关于启用胰岛素的指导,继续口服降糖药睡前使用一次基础胰岛素初始剂量0.2U/kg体重监测空腹血糖目标是控制空腹血糖在4-6.1mmol/L（72-100mg/dL

15、）（应个体化）每3-4天调整胰岛素剂量，增减幅度为每次2-4U，直至空腹血糖达标。,当运动、饮食控制及口服降糖药均不能很好地控制血糖时，应及时考虑补充基础胰岛素,2005 IDF WPR,2型糖尿病治疗流程(BMJ2006),Downloaded from bmj on 11 December 2006,患者的满意度更高,Bradley C,et al.ADA 2005.Abstract 1246-P.,糖尿病治疗满意度评分(DTSQC),n364,1.胰岛素的种类及其特点2.空腹血糖的重要性3.来得时的特点和优势 4.来得时预填充,主 要 特 点,每支来得时预填充Solostar含有3ml，共300个单位的来得时胰岛素一次性使用，无需更换笔芯单次注射最大剂量80个单位每次调节1个单位,来得时预填充Solostar的优势,简单2步，轻松启动“调”“推”操作简单、易于掌握注射阻力更低，精确度高（每一刻度为1IU）节约医生、护士教笔的时间患者满意首选,谢 谢！,新包装,