胰岛素泵高级功能的应用.ppt

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1、胰岛素泵的高级功能应用,山东省立医院郑冬梅,1,2,内容提纲,大剂量向导的应用双波/方波输注模式的应用,3,大剂量向导计算器,作用：在 就餐时 和/或 解决意外高血糖时，给出大剂量的建议值。大剂量向导估算总量=就餐输注量+补充输注量,4,运用大剂量向导，计算就餐输注量,食物量（CHO）就餐输注量=碳水化合物系数,就餐输注量,5,碳水化合物的系数 Insulin-to-Carbohydrate Ratio(ICR)定义:1单位胰岛素涵盖的碳水化合物量500法则(速效胰岛素，Lispro/Aspart)500 TDD每日胰岛素总量=gm/u450法则(短效胰岛素，RI)450 TDD每日胰岛素总量

2、=gm/u,6,碳水化合物系数（ICR）500/450 法则,7,根据碳水化合物的量来调整就餐输注量,（一）设置碳水化合物的系数（ICR）如：某患者ICR为1:20（二）根据此比例，按照每餐摄入的碳水化合物的量 来计算每餐所需的就餐输注量。如：午餐进食CHO100g，则100/20=5u,8,（当前血糖目标血糖）计算公式：补充输注量=胰岛素敏感系数（ISF）胰岛素敏感系数（1500/1800法则）,ISF=1500（1800）/每日总量/18 定义：注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值（mmol/L)根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISF也相应变化,Skyler JS et，Diabet

3、es Care 1982,补充输注量,用经验的方法计算补充输注量,9,胰岛素敏感系数1800/1500法则,10,经验的方法,餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入加餐前量餐后测得高血糖 可80%给予经验考虑扣除“残存胰岛素”睡前测得高血糖 可50%-80%给予经验考虑扣除“残存胰岛素”,防止“矫枉过正”！,11,经验的考虑存在风险,我们需要准确的方法来计算补充输注量,为纠正高血糖，反复补充剂量，导致胰岛素累积,低血糖,12,用大剂量向导来估算补充输注量可自动跟踪并抵扣活性胰岛素,补充输注量=（当前血糖值血糖目标值）*胰岛素敏感系数*活性胰岛素,13,概念,活性胰岛素(active ins

4、ulin)：已经输注到体内的、尚未被代谢清除的仍有降血糖作用的大剂量胰岛素。胰岛素累积（Insulin Stacking）：在使用补充大剂量校正高血糖时，体内仍有显著的活性胰岛素量。,14,活性胰岛素不是血液中的胰岛素残余量（药代动力学），而是细胞中胰岛素发挥降糖作用的残余量（药效学）。,为什么活性胰岛素使用药效学？,15,Adapted from Henry R:Diabetes Care 1999,研究胰岛素如何影响人体，一般与胰岛素具有降糖效应的时间长短有关，即胰岛素在细胞水平实际降低血糖的作用时间（胰岛素的作用）。,胰岛素的药效学（PD）,16,药代动力学和药效学的比较,Data fr

5、om Mudaliar et al,Diabetes Care，1999，P.1501,时间(分钟),峰值百分比,Insulin Aspart,17,活性胰岛素随时间的变化曲线,0,20,40,60,80,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,速效型,常规型,残留量百分比,时间(小时),过去总认为胰岛素活性只与达峰时间或动力学相关,因此会简单认为剩余胰岛素是线性递减曲线。用“药代学”来衡量胰岛素的降糖作用，是不准确的。,18,速效胰岛素不同时间点的活性胰岛素(),在2小时40分时51%of 胰岛素仍有活性,19,使用科学的方法来避免活性胰岛素的体内累积,我们需要知道胰岛素在体内怎样、何时

6、、在哪里起作用胰岛素吸收胰岛素分布胰岛素作用我们需要用准确的数据表明，随时间的推移在体内还残留有多少活性胰岛素,药代动力学,药效学,20,考虑活性胰岛素的大剂量向导计算器(Bolus Wizard),大剂量向导计算器具备先进跟踪能力，通过药效学原理来自动跟踪活性胰岛素，从而指导我们更准确地输注胰岛素。目的:更好地控制血糖,减少低血糖发生率!,更准确、更科学,21,21,大剂量估算总量=就餐输注量+补充输注量*,（当前血糖值血糖目标值）胰岛素敏感系数,食物碳水化合物系数,*活性胰岛素,大剂量向导跟踪系统,22,所有的Bolus胰岛素，都被作为“活性胰岛素”被跟踪。进餐Bolus 补充Bolus,

7、基础胰岛素没有作为“活性胰岛素”被跟踪,只对高血糖估计补充输注量时，要考虑活性胰岛素。计算就餐输注量时，不考虑活性胰岛素。,手工大剂量&大剂量向导,大剂量向导跟踪系统,23,1、就餐输注量碳水化合物碳水化合物系数ICR2、补充输注量当前血糖值目标血糖值敏感系数ISF3、活性胰岛素（忽略）4、估算总量：就餐+0,例如:60 克ICR 1:15,60/15=4 U,例如:当前血糖值：5.5 毫摩尔/升目标血糖值：5.5 毫摩尔/升ISF：2.7,估计总量,4 U,组成部分,示例1：如患者要进餐，且餐前血糖正常,当前血糖值=目标血糖值,24,例如:60 克ICR 1:15,例如:当前血糖值：10.9

8、 毫摩尔/升目标血糖值：5.5 毫摩尔/升ISF：2.7,估算总量,4.6 U,组成部分,（）/2.7=2U,60/15=4 U,活性胰岛素:,1.4 U,示例2：如患者要进餐，且餐前高血糖,1、就餐输注量碳水化合物碳水化合物系数ICR2、补充输注量当前血糖值目标血糖值敏感系数ISF3、活性胰岛素（考虑）4、估算总量：就餐+(补充-活性),活性胰岛素补充输注量，自动抵扣后再追加胰岛素,当前血糖值 目标血糖值,活性胰岛素只减少预估值的补充胰岛素部分，而不能减少就餐胰岛素部分,25,1、就餐输注量碳水化合物碳水化合物系数ICR2、补充输注量当前血糖值目标血糖值敏感系数ISF3、活性胰岛素（考虑）4

9、、估算总量：就餐+0,例如:60 克ICR 1:10,例如:当前血糖值：10.9 毫摩尔/升目标血糖值：5.5 毫摩尔/升ISF：2.7,估算总量,6 U,组成部分,（）/2.7=2U,60/10=6 U,活性胰岛素:,3 U,示例3：如患者要进餐，且餐前高血糖,活性胰岛素补充输注量，不再追加胰岛素,当前血糖值 目标血糖值,如活性胰岛素量超过补充胰岛素的预估值，则补充胰岛素部分将按 0 计算,1、就餐输注量碳水化合物碳水化合物系数ICR2、补充输注量当前血糖值目标血糖值敏感系数ISF3、活性胰岛素（忽略）4、估算总量：就餐+补充(负值),例如:60 克ICR 1:15,例如:当前血糖值：3.8

10、 毫摩尔/升目标血糖值：5.5 毫摩尔/升ISF：2.7,估算总量,3.4 U,组成部分,(3.8-5.5)/2.7=-0.6U,60/15=4 U,活性胰岛素:,2 U,示例4：如患者要进餐，且餐前低血糖（3.9mmol/L）,只能手动输注大剂量,27,1、就餐输注量碳水化合物碳水化合物系数ICR2、补充输注量当前血糖值目标血糖值敏感系数ISF3、活性胰岛素（考虑）4、估算总量：就餐+3.1,例如:90 克ICR 1:15,例如:当前血糖值：15.5毫摩尔/升目标血糖值：6.0 毫摩尔/升ISF：2.7,估算总量,9.1U,组成部分,（）/2.8=3.4U,90/15=6 U,活性胰岛素:,

11、0.3 U,示例5：如患者要进餐，且餐前高血糖,当前血糖值 目标血糖值,28,使用712大剂量向导 举例-1,一个45岁的中年男子佩戴712胰岛素泵他的胰岛素敏感系数（ISF）为1.1mmol/L 他的目标血糖值7.8mmol/L输注12单位大剂量3小时后测血糖为12.2mmol/L该计算器自动测出上次大剂量后活性胰岛素为4.9单位 请问他应该打多少单位的估算总量?,29,0 U,30,内容提纲,大剂量向导的应用双波/方波输注模式的应用,31,影响血糖的食物,碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHO蛋白质=Protein 脂肪=Fat,32,脂肪和蛋白质对血糖的影响慢而持久热量高

12、摄入多会延长肠胃排空时间2小时PPG预想的水平,碳水化合物主要影响血糖的食物，可使餐后血糖快速而明显的升高,-,碳水化合物、脂肪和蛋白质,33,根据不同的食物成分转化为血糖速度的特点，设计不同的餐前大剂量输注方式,正常波,碳水化合物,蛋白质,脂肪,吸收的百分比,进餐时间（小时）,餐前大剂量,34,大剂量输注类型,可采用三种方式中的任何一种输注大剂量，使之符合各种情况,35,常规（正常波）大剂量,定义：在一段短时间内输注指定剂量的胰岛素 用途：校正高CHO含量，低脂、低蛋白质、少纤维素的餐 或零食后高血糖,36,方波大剂量,定义：在30分钟到8小时内随时间均匀输注一个大剂量 用途：需要更长时间吸

13、收的食物或延迟吸收的情况 高蛋白或高脂肪食物 长时间吃零食 由于胃轻瘫而延迟消化,37,胃轻瘫患者（消化缓慢），常波的胰岛素作用曲线峰值较CHO吸收提前，导致餐后高血糖。,根据胃轻瘫患者的血糖变化特点，设计方波大剂量输注方式,使用方波，胰岛素作用曲线和胃轻瘫患者的CHO吸收相吻合，更好地控制餐后血糖。,38,根据长时间进餐者的血糖变化特点，设计方波大剂量输注方式,对于进餐时间的延长，正常波的胰岛素作用曲线过早发挥作用，来应付CHO的吸收，导致餐后高血糖。,使用方波，胰岛素的作用曲线和延长进餐的CHO吸收相吻合，会更好地控制餐后血糖。,39,双波大剂量,定义：在一次常规大剂量输注之后，紧跟着输注

14、一个 方波大剂量 用途：进食同时包含快速吸收和 缓慢吸收的混合食物的情 况，如西式快餐、宴会等,40,双波：餐前量的2/3正常波（normal）餐前量的1/3方波（square）方波的时间分配：,双波/方波大剂量的设定,41,举例,早餐：1两馒头+半斤牛奶+1个鸡蛋中餐：2两米饭+1两瘦猪肉片+适量青菜晚餐：1.5两米饭+1两瘦肉片+2块豆腐干+适量青菜,42,大剂量设定时，需考虑的要点,餐前血糖进餐的食物:-成分：CHO、蛋白质、脂肪与纤维素-碳水化合物系数-胰岛素敏感系数进餐的时间:快餐或宴会,43,正常波对高脂/低脂饮食的血糖控制,Lee ADA 2002 poster,44,-20,0

15、,20,40,60,80,100,BG由基线的变化,毫克/分升,方波,2 大剂量,1 大剂量,双波,0.5,1.0,1.5,2.0,4.0,5.0,由基线起经过的小时数,Adapted from Chase et al:Diabetic Medicine 2002;19:317-321,食用高碳水化合物和高脂肪食物时,双波 大剂量对血糖的控制最好,45,输注类型选择练习,在吃高脂肪食物时进食高CHO、低脂、低蛋白质、少纤维素饮食胃轻瘫当摄入包含有容易消化吸收和需要长时间才能吸收的混合食物时长时间吃零食,方波大剂量,常规大剂量,双波大剂量,46,双方波大剂量的特点,47,纠正高血糖 避免低血糖 进餐更灵活，提高患者生活质量,大剂量向导方/双波输注,谢谢,