肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第.ppt

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1、金匮教研室,肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七,2005年我国居民十大死因分析,肺的解剖,1.肺痿多由热在上焦、津液枯燥或肺中虚冷、气不固津致肺气痿弱不振，以多唾涎沫，短气为主症的一类疾病。2.肺痈因重感风热病邪致肺生痈脓，以咳嗽、胸痛、吐脓痰腥臭为主症的疾病。3.咳嗽上气素有痰饮、复感外邪、内外合邪、令肺气胀满，以咳嗽上气、喉中痰鸣、甚则不能平卧为主症的一类疾病。相当于现代的咳喘病。本篇所论多是表邪内饮及夹有热邪壅气的肺胀证，非单纯外感或内伤咳嗽。,概念,病位：肺症状：咳嗽病机：存在相互联系和相互转化关系,合篇意义,肺痿,原文,问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或

2、从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者，为肺痿；数实者，为肺痈。,论述了肺痿的成因、肺痿和肺痈的主症及鉴别。,提要,【词解】,消渴：,指口渴不已，饮水即消。包括消渴病与消渴症。,快药：,指泻下峻猛之药。,浊唾涎沫：,浊唾指稠痰，涎沫指稀痰。,【提要】,本条论述肺痿的成因、肺痿和肺痈的主症及鉴别。,讲 解,1肺痿（虚热性）的成因：,重亡津液,汗出,呕吐,消渴，小便利数,便难，被快药下利,肺脏气阴受损,全身阴虚，虚火上炎,肺气痿弱不振,热

3、在上焦,肺气上逆,久咳,肺痿,虚热肺痿主证,寸口脉数,咳 嗽,浊唾涎沫,短 气,虚热熏灼于肺,热邪熏灼，肺气上逆,浊唾,涎沫,虚热灼肺,肺中虚冷,气不布津,热则耗气,久咳耗气,讲 解,肺痿、肺痈的脉症,脉寸口脉数（数虚）必数而无力。证咳，口中反有浊唾涎沫。,肺痿,肺痈,脉反滑数必数而有力。证口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，咳 唾脓血.,从脉象上鉴别诊断,肺痿阴虚有热虚热脉数而虚 肺痈实热蕴肺实热脉数而实,证治,原文,肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。（五）甘草干姜汤方：甘草四两（炙）干姜二两

4、（炮）上（口父）咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。,吐涎沫,不咳,短气,不渴,必眩,必遗尿,小便数,主症,兼症,解析,症状,肺气虚寒，萎弱不用,成因,1.虚热肺痿失治，久则阴损及阳；2.素体阳虚，肺可虚冷。,虚寒肺,虚寒肺痿,治法与方义,治法：温肺复气方药：甘草干姜汤 炙甘草甘温补中益气 炮 姜辛温温复肺气,临床应用,根据异病同治理论，本方治疗胃脘痛、遗尿、劳淋、吐血、泄泻、眩晕等虚寒病证，有一定效果。,咳嗽上气,上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。（三）上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。（四）,证候分析,上气虚证,上气实证,气喘肩息,顔面浮肿,脉浮大无力,脉浮大

5、有力,气逆,咳嗽而烦躁,欲作风水,论述上气证有虚实两种情况。,只有辨证准确才能避免误治。此两条皆为上气,一虚一实,前后对举,相互比较,意在明确辨证,以免发生虚虚实实之误。推断疾病预后其有重要临床意义。前条为正虚气脱,多见于久病重证,是病危之象,故预后不良。后者为邪实气闭,多属新病暴发,治疗较易,故预后良好。均反映 实证易治,虚证难疗 之规律。,【辨治要领与思路】,寒饮郁肺,咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。（六）射干麻黄汤方：射干十三枚（一法三两）。麻黄四两 生姜四两 细辛、紫苑、款冬花各三两 五味子半升 大枣七枚 半夏（大者洗）八枚（一法半升）。上九味，以水一斗二升，火煮麻黄两沸，去上沫

6、内诸药，煮取三升，分温三服。,证侯解析,1.症状表现：“咳、痰、喘、鸣”四个字概括 咳：咳声重浊 痰：痰多，质清稀 喘：不得平卧 鸣：喉中水鸡声2.病机：寒饮郁肺，肺失宣降3.治法：散寒宣肺，降逆化痰4.方药：射干麻黄汤,方药：射干麻黄汤,射干 消痰开结 麻黄 宣肺平喘 半夏、生姜、细辛温散寒饮 款冬花 紫菀温肺止咳 五味子收敛肺气，并制约麻、辛、姜、夏之过燥 大枣安中扶正，调和诸药,临床应用,本方对哮喘、喘息性支气管炎、支气管肺炎、百日咳等病以咳喘，喉中痰鸣，咳痰色白为主要特征者，均有很好疗效。,痰浊壅肺,咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。（七）皂荚丸方：皂荚八两（刮去皮，用酥炙）

7、上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三夜一服。,1证候特点：以“咳、痰、喘”三字概括。,咳：咳逆连连 痰：量多质粘，虽痰出而咳喘不减 喘：但坐不得卧,3治法：宣壅导滞，利窍涤痰,皂荚宣壅导滞，利窍涤痰 酥炙，做成蜜丸调其燥烈之性 枣膏调服顾护胃气，以免损伤中气,4方药：皂荚丸,2病机：痰浊壅肺，肺气上逆,1.“咳喘，吐唾浊，但坐不得卧”为本证辩证要点。痰浊壅塞气道，呼吸困难，若不速救治，有痰壅气闭之危险，故当急治。2.皂荚丸为涤痰利窍之峻剂，使用时要注意其应用方法：酥炙、蜜丸、枣膏调服。,【辨治要领与思路】,饮热迫肺,咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。

8、（十三）越婢加半夏汤方：麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两 半夏半升 上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。,证侯解析,1.症状：“咳、喘、胀”三个字概括 脉：浮大有力 浮脉主表，亦主在上 大脉主热，亦主邪实 苔：黄白相间或薄黄苔2.病机：素有饮邪内停，外感风热，上逆迫 肺，热重于饮（里），水饮夹热邪上逆，导致肺气胀满。3.治法：宣肺泄热，化饮降逆,方药解析,麻黄石膏 辛凉发散，宣泄水气，善清里热 生姜半夏 散饮降逆 甘草大枣 安中补脾,临床应用,本方对支气管哮喘、支气管炎、肺气肿等病急性发作而见饮热迫肺证时最为有效。临床根据具体情况加减应用。,1.“

9、其人喘，目如脱状”，是饮热迫肺肺胀的主症。尤其是“目如脱状“，形象地描述了肺气胀满，气壅于上，两目胀突的症状。2.本方麻黄用量大，且配加石膏，既可清热除烦化饮，又能防麻黄发散太过，是其配伍要点。,【辨治要领与思路】,寒饮挟热,咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。（八）厚朴麻黄汤方：厚朴五两 麻黄四两 石膏如鸡子大 杏仁半升 半夏半升 干姜二两 细辛二两 小麦一升 五味子半升 上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。,脉沉者，泽漆汤主之。（九）泽漆汤方：半夏半升 紫参五两(一作紫苑)泽漆三斤（以东流水五斗，煮取一斗五升）生姜五两 白前五两 甘草 黄芩 人参 桂枝各三两

10、 上九味，fu咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合至夜尽。,解 析,1.咳而脉浮邪盛于上而近于表治疗原则散饮除热，止咳平喘方药：厚朴麻黄汤 厚朴降气除满 麻黄、杏仁宣肺平喘 石膏清热除饮 半夏、干姜温化寒饮 小麦、五味子养心护胃安中,以方测证当见：胸满、烦躁、口渴、休息不能平卧，脉浮数或浮紧等。,证侯解析,1.咳而脉沉水饮停于胸肺治疗原则逐水通阳，消饮止咳泽漆泻水逐饮紫参清热祛湿桂枝、生姜温阳化饮 半夏、白前 止咳平喘 人参、甘草健脾益气黄芩清泄肺热,以方测证当见：咳唾引胸胁痛，或水气外溢肌表出现浮肿，或小便不利等。,临床应用,厚朴麻黄汤常用于急性支气管炎、支气管哮喘、上呼吸道感染等见本方证者。

11、泽漆汤多用于肺气肿、肺心病、细菌性胸膜炎、结核性胸膜炎胸腔积液及肺部癌肿等。,寒饮挟热,肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。（十四）小青龙加石膏汤方：麻黄 芍药 桂枝 细辛 甘草 干姜各三两 五味子 半夏各半升 石膏二两 上九味，以水一斗，先煑麻黄，去上沫，内诸药，煑取三升。强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合,证侯解析,1.病因：内因“心下有水”，上逆干肺。外因“脉浮”，感受寒邪。2.病机：外寒内饮夹热郁肺，饮甚于热3.症状：咳喘上气水饮犯肺，肺气失宣 烦躁而喘饮邪郁而化热 脉 浮风寒袭表4.治法：温肺化饮，解表散寒,证侯解析,5.方药：小青龙加石膏汤 麻黄、

12、桂枝 解表散寒，宣肺平喘 干姜、细辛、半夏 温肺化饮 芍药、五味子收敛肺气，以防宣散太过 甘草 调和诸药 石膏 清热除烦,鉴别比较,越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤三方均用麻黄、石膏、半夏，其病理因素均有饮、热和外邪，如何区分？,越婢加半夏汤病病势上，相对病情较急；厚朴麻黄汤病位在上，在外，气滞较重；小青龙加石膏汤病势向上，相对病情较缓。,咳嗽上气用药规律,咳嗽上气多用麻黄；温化水饮多用半夏、干姜、细辛；郁热烦躁多用石膏；痰浊粘稠用皂荚。麻黄配桂枝，意在发汗解表；麻黄配石膏，意在平喘，清郁热；麻黄配射干，意在开痰散结；麻黄配厚朴、杏仁，意在宣肺理气除满。,临床应用,本方常用于支气管哮喘

13、、慢性支气管炎、肺气肿等病属寒饮素盛，因气候变化而诱发者。,火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。麦门冬汤方：麦门冬七升 半夏一升 人参三两 甘草二两 粳米三合 大枣十二枚 上六味，以水一斗二升，煑取六升，温服一升，日三夜一服。,虚热肺痿证治,证侯解析,1.证候特点：上 气 咽喉不利 咳吐浊唾2.病机：肺胃津伤，阴虚内热，虚火上逆3.治法：清养肺胃，降逆下气4.方药：麦门冬汤 用量只有麦门冬的1/7，祛痰而不化燥，降逆而不伤正人参 甘草 粳米 大枣益胃气，滋化源，生津液。,临床应用,1.本方主治虚热肺痿。2.现代医学的慢性咽炎、慢支、百日咳、肺结核、矽肺等表现肺阴亏虚、虚火上炎者，均可用此方治疗。3.也可此方养胃阴，慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡，表现胃阴虚者用之用良好效果。使用本方的关键是麦门冬用量要大。,复习思考题,（1）试述肺痿病的分型与成因。（2）试述虚寒型肺痿的见证与治法。（3）试比较厚朴麻黄汤、射干麻黄汤、越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤证的异同？（4）试述麦门冬汤主治何病证？并分析该方的方义。,