职业病诊断标准与职业健康监护.ppt

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1、职业病诊断标准与职业健康监护,中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所黄金祥,从事职业健康检查工作的医师均应熟悉和掌握职业卫生标准,职业病诊断标准工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素(GBZ 2.1-2007)；第2部分：物理有害因素(GBZ 2.2-2007)工作场所职业接触化学有害因素的生物限值职业健康监护技术规范（GBZ188-2007）,职业病诊断标准的定义,各个国家根据其社会制度、经济（基础）条件和诊断技术水平，以法规形式规定的职业病，即为法定职业病。职业病防治法中所称的职业病，是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害

2、物质等因素而引起的疾病。职业病诊断标准是指具有法规意义的职业病的诊断技术标准。职业病诊断标准是以保障劳动者健康为目的，以相关的法律法规和医学科学成果为依据，由政府卫生主管部门组织制定并审查批准，以特定的文件形式发布。,制定职业病诊断标准的法律法规依据,中华人民共和国职业病防治法国家职业卫生标准管理办法职业病诊断与鉴定管理办法职业病目录其他,制定职业病诊断标准的科学技术依据,为标准化工作理论中提到的科学性标准应是“科学、技术和实践经验的综合成果”以及要“把截至时间某一阶段为止的社会所积累的科学、技术和实践经验的综合成果上升为标准，并以此来指导和推动技术的发展”的概念。,制定职业病诊断标准的科学技

3、术依据,临床资料 流行病学调查资料 实验研究资料,职业病诊断标准的适用范围,职业病诊断标准适用于职业活动中接触有害的化学、物理或生物因素劳动者发生职业病的诊断和处理，非职业活动中接触有害的化学、物理或生物因素所致疾病的诊断和处理可参照执行。当非职业接触有害因素与职业接触途径相同时，则其产生的疾病可按职业病诊断标准进行诊断和治疗。当非职业活动中接触有害因素的途径和剂量与职业接触不尽相同时，因发病的轻重缓急和处理并不完全相同，职业病诊断标准只能参照使用。,职业病诊断标准的基本内容,职业病诊断标准通常包括前言、标准的正文和附录三部分内容。前言应有标准的提出机构、起草单位和主要起草人及标准的批准部门。

4、如系修订的标准，则应概括叙述本标准与原标准相比主要修改地方，并列出历次版本发布情况。,职业病诊断标准的基本内容,标准的正文包括范围、规范性引用文件、诊断原则、接触(刺激）反应或观察对象（如无此内容，可不写）、诊断及分级或分期标准、处理原则和正确使用本标准的说明。标准的附录可分资料性附录和规范性附录两类。资料性附录主要是帮助理解标准的内容，以便正确掌握和使用标准，如标准中某些条文的参考资料以及正确使用标准的说明等，其应与标准的正文相呼应，是每个标准不可缺少的。规范性附录主要是对标准的技术内容所作的补充，相当于技术内容的一个组成部分。,职业病诊断标准的主要功能,规范职业病的诊断；对遭受职业病危害的

5、劳动者，能在统一标准条件下得到正确的诊断，并保证诊断公平、公正；对诊断后的职业病患者提供及时合理的治疗；确保被诊断为职业病的病人依法享受国家规定的职业病待遇；为职业病残疾等级评定提供依据。,职业病诊断标准的现状,为配合2002年5月开始实施的职业病防治法，根据新颁布的职业病目录，已配套制定了诊断标准，并由卫生部批准实施。截至2011年8月，已制定和修订的职业病及其相关标准共104个 职业病基础标准3个劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残程度等级（GB/T16180-2006）、职业病诊断标准名词术语（GBZ/T157-2009）和职业病诊断编写的基本规定（GBZ/T 218-2009）职业中毒诊

6、断标准65个 尘肺病诊断标准2个 物理因素所致职业病诊断标准5个 生物因素所致职业病诊断标准2个 职业性皮肤病诊断标准9个 职业性眼病诊断标准4个 职业性耳鼻喉口腔疾病诊断标准4个 职业性肿瘤诊断标准1个 其他职业病诊断准标7个 职业健康监护技术规范 1个 职业卫生生物监测质量保证规范1个目前一些实施已超过5年、对疾病认识有新发现或检查手段和方法上有新进展的诊断标准正在进行修订。,2006-2011年发布职业病诊断标准,共37项修订28项制定9项,2006-2007年发布的职业病诊断标准,序号 标准编号 标 准 名 称 发布日期 实施日期1GBZ3-2006 职业性慢性锰中毒诊断标准 2006

7、-3-13 2006-10-12GBZ21-2006 职业性光接触性皮炎诊断标准 2006-3-13 2006-10-13GBZ24-2006 职业性减压病诊断标准 2006-3-13 2006-10-14GBZ26-2007 职业性急性三烷基锡中毒诊断标准 2007-6-13 2007-11-305GBZ38-2006 职业性急性三氯乙烯中毒诊断标准 2007-1-4 2007-7-16GBZ49-2007 职业性噪声聋诊断标准 2007-6-13 2007-11-307GBZ89-2007 职业性汞中毒诊断标准 2007-6-13 2007-11-308GBZ185-2006 职业性三氯乙

8、烯药疹样皮炎诊断标准 2007-1-4 2007-7-19GBZ188-2007 职业健康监护技术规范 2007-3-11 2007-10-110GB/T16180-2006 劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级 2006-11-2 2007-5-1,2008年发布的标准,序号 标准编号 标 准 名 称发布日期 实施日期1 GBZ57-2008 职业性哮喘诊断标准 2008-6-6 2008-12-1GBZ68-2008 职业性苯中毒诊断标准 2008-6-6 2008-12-1 GBZ91-2008 职业性急性酚中毒诊断标准 2008-6-6 2008-12-1GBZ92-2008 职业性

9、高原病诊断标准 2008-6-6 2008-12-1 GBZ38-2008 职业性急性氰化物中毒诊断标准 2008-6-6 2008-12-1,2009年发布的标准,序号标准编号 标 准 名 称 发布日期 实施日期1 GBZ51-2009 职业性化学性皮肤灼伤诊断标准 2009-3-16 2009-11-12 GBZ70-2009 尘肺病诊断标准 2009-3-16 2009-11-1 3 GBZ73-2009 职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准 2009-11-1 4 GBZ92-2009 职业性急性化学物中毒性心脏病诊断标准 2009-11-1 5 GBZ/T157-2009 职业

10、病诊断名词术语 2009-3-16 2009-11-16 GBZ/T157-2009 职业病诊断标准编写指南 2009-3-16 2009-11-1,2010年发布的标准,2010年3月11日，卫生部发布通告（卫通20106号），下述标准将从2010年10月1日起实施。更新修订的有：职业性中毒性肝病诊断标准（GBZ592010）职业性急性化学物中毒性血液系统疾病诊断标准（GBZ752010）职业性急性化学源性猝死诊断标准（GBZ782010）职业性急性羰基镍中毒诊断标准（GBZ28-2010）职业性铊中毒诊断标准（GBZ226-2010）职业性白内障诊断标准(GBZ35-2010)职业性三硝基

11、甲苯白内障诊断标准(GBZ45-2010)职业性航空病诊断标准(GBZ93-2010)自实施之日起，GBZ28-2002、GBZ35-2002、GBZ45-2002、GBZ59-2002、GBZ75-2002、GBZ78-2002、GBZ93-2002、GBZ64-2002和GBZ87-2002将废止。新发布标准的有：职业性急性化学物中毒后遗症诊断标准（GBZ/T228-2010）职业性传染病诊断标准（GBZ227-2010）,职业性中毒性肝病诊断标准（GBZ592010）,删除观察对象条款；急性中毒性肝病中，强调应具备血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）指标异常为诊断起点；慢性中毒性肝病中，增加“

12、3个月以上肝脏毒物接触史，且病程需3个月以上”，作为先决条件，并增加慢性肝病肝功能试验生化指标异常程度分度表；慢性重度中毒性肝病中，将“明显的肾脏损害”改为“中、重度肾脏损害”；附录A中，增加影像诊断技术诊断价值及B型超声；将原附录C并入附录A，并作如下修改；制定急、慢性中毒性肝病统一的常规肝功能试验；列出慢性中毒性肝病应增做的生化指标；新增慢性重度中毒性肝病四个生化诊断指标；附录B中对常见肝脏毒物的品种作了修改；附录C诊断及鉴别诊断作如下修改：修改或补充病毒性肝炎常见血清学标志及其临床意义；修改药物性肝病鉴别诊断要点；增加酒精性肝病及自身免疫性肝病鉴别诊断要点；将原肝性脑病临床分级内容作了修

13、改，并移至附录A。,职业性急性化学物中毒性血液系统疾病诊断标准（GBZ752010）,删除中毒性硫化血红蛋白血症；删除中毒性急性再生障碍性贫血；删除中毒性粒细胞缺乏症；删除中毒性血管性紫癜；删除中毒性血小板减少症；删除中毒性血小板功能异常；删除中毒性凝血酶原合成障碍；删除中毒性播散性血管内凝血；修改中毒性高铁血红蛋白血症轻、中、重度中毒高铁血红蛋白界限值；增补了治疗方案；调整了致中毒性血液系统疾病的毒物种类。,职业性急性化学源性猝死诊断标准（GBZ782010）,将职业性急性化学源性猝死诊断标准中急性二字删除；同时将英文题目chemicals-related改为chemical-induced

14、；诊断标准章中将“高危环境作业”改为“意外暴露于极高浓度化学物”，“呼吸骤停或心跳骤停”改为“心跳和呼吸骤停”；对原附录A正确使用本标准的说明加以精简；删除原附录B，由“引起化学源性猝死的主要化学物”取代；对原附录D心肺脑复苏术作全面的修订，并作为附录C。,职业性急性羰基镍中毒诊断标准（GBZ28-2010）,诊断原则中增加了参考血镍和（或）尿镍测定结果；将刺激反应修改为接触反应；轻度中毒中增加了咳嗽、咯痰、胸痛等症状，删除了嗜睡症状；将中度中毒两项内容合并；重度中毒中增加了昏迷条款；删除了重度中毒可予二乙基二硫代氨基甲酸钠口服治疗的条款。,职业性铊中毒诊断标准（GBZ226-2010）,将G

15、BZ64-2002和GBZ87-2002两标准合并为一个标准；将GBZ64-2002中“观察对象”规范为“接触反应”；删除GBZ87-2002中“观察对象”；急性铊中毒的分级标准由轻度、重度两级改为轻度、中度及重度三级；增加“明显脱发、指（趾）甲米氏纹”为急性轻度中毒诊断条目之一；运动功能障碍直接按照肌力分级描述；删除急性和慢性重度中毒中有关神经肌电图作为诊断条件之一的条款；删除慢性重度铊中毒中有关中毒性脑病和中毒性精神病条款；神经肌电图的检查方法及判断标准由“见GBZ6-2002”改为“见GBZ76-2002”；急性铊中毒处理原则中普鲁士蓝的使用改在附录A中说明；慢性铊中毒治疗原则中二巯丁二

16、酸的使用，改在附录A中说明；附录A中增加了尿铊的正常参考值及职业接触生物限值。,职业性白内障诊断标准(GBZ35-2010),将原标准中晶状体中央部即相当于瞳孔区晶状体前皮质及成人核出现环形混浊，由辅助条件或非必备条件修改为贰期白内障诊断条件之一；进一步明确了各期白内障晶状体周边部混浊分布范围；晶状体完全混浊修改为大部混浊或完全混浊；进一步明确进行职业性白内障诊断时应采用裂隙灯显微镜检查法；增加了晶状体摄影照相检查法，作为临床诊断判定可供选择的指标之一；删除了原标准中规范性附录B和附录C。,职业性三硝基甲苯白内障诊断标准(GBZ45-2010),将标准诊断起点从晶状体周边部有楔状混浊连接而成的

17、环形暗影，修改为完整的环形暗影混浊，可不形成楔状混浊；晶状体中央部即相当于瞳孔区晶状体前皮质及成人核出现致密的点状混浊并构成不完全的环形，即可诊断为贰期白内障；进一步明确了各期白内障晶状体周边部混浊分布范围；进一步明确进行职业性白内障诊断时应采用裂隙灯显微镜检查法；增加了晶状体摄影照相检查法，作为临床诊断判定可供选择的指标之一。,职业性航空病诊断标准(GBZ93-2010),删除了航空病的定义和观察对象，增补了劳动能力鉴定；强调了仪器检查在分级诊断中的作用，将气压变化所致的窗膜破裂、粘连性中耳炎、后天原发性胆脂瘤和面瘫等归入重度航空性中耳炎的范围；将气压变化所致的眩晕伴神经性聋归入重度变压性眩

18、晕的范围；完善了航空性中耳炎、航空性鼻窦炎和变压性眩晕的处理原则；扩大了标准的适用范围。,职业性急性化学物中毒后遗症诊断标准（GBZ/T228-2010）,职业性急性化学物中毒后遗症系指职业性急性中、重度化学物中毒病例，自急性中毒发生一年后，由中毒导致的、应用现有医疗手段不能完全治愈的、经客观医学检查显示有靶器官（系统）器质性的损害。职业性急性化学物中毒后遗症的诊断条件：1 明确诊断为职业性急性化学物中、重度中毒的病例，自急性中毒发生一年后，方可进行职业性急性化学物中毒后遗症的诊断。2 职业性急性化学物中毒后遗症是急性中毒导致的结果，其临床表现及医学检查结果应与急性期的改变有延续性，并排除其他

19、原因所引起的类似疾病。,职业性急性化学物中毒后遗症诊断标准（GBZ/T228-2010）,神经系统后遗症的诊断 中枢神经系统 符合下列情况之一者：植物状态；继发性癫痫；脑局灶损害（如表现为皮质性失明、小脑共济失调、帕金森综合征等）；痴呆；脊髓侧索损害。周围神经系统 符合下列情况之一者：多发性周围神经病；视神经萎缩。,职业性急性化学物中毒后遗症诊断标准（GBZ/T228-2010）,呼吸系统后遗症的诊断 符合下列情况之一者：肺间质性病变伴肺功能异常或低氧血症；支气管哮喘；化学性灼伤致气道缩窄。,职业性传染病诊断标准（GBZ227-2010）,诊断标准总则具有确切的病原生物（病原体）职业接触史。传

20、染病的诊断应同时具备下列各项：a）具有相应传染病的临床表现；b）相应传染病的特异性实验室检查结果异常或阳性。,职业性传染病诊断标准（GBZ227-2010）,职业性布鲁氏菌病1从事密切接触布鲁氏菌的相关职业，如兽医、畜牧、屠宰、肉食品加工、皮毛加工、疫苗和诊断制品生产及从事布鲁氏菌病防治的工作人员等。2布鲁氏菌病诊断应同时具备下列各项（按WS269执行）：a)出现持续数日乃至数周发热（包括低热），多汗，乏力，肌肉和关节疼痛等；多数患者淋巴结、肝、脾和睾丸肿大，少数患者可出现各种各样的充血性皮疹和黄疸；慢性期患者多表现为骨关节系统损害；b)实验室检查：血清学检查（试管凝集试验、补体结合试验、抗人

21、球蛋白试验）任何一项为阳性或从病人血液、骨髓、其他体液及排泄物等任一种培养物中分离到布鲁氏菌。,职业性传染病诊断标准（GBZ227-2010）,职业性炭疽1从事密切接触炭疽杆菌的相关职业，如皮毛加工、屠宰、兽医、畜牧、肉食品加工、疫苗和诊断制品生产及从事炭疽防治的工作人员等。2炭疽诊断应同时具备下列各项（按WS283执行）：a)具备某一病型炭疽（如皮肤炭疽、肠炭疽、肺炭疽、脑膜炎型炭疽、败血症型炭疽）的临床表现；b)显微镜检查，发现皮肤溃疡的分泌物、痰、呕吐物、排泄物、血液、脑脊液等标本中大量两端平齐呈串联状排列的革兰阳性大杆菌，同时细菌分离培养获炭疽芽胞杆菌或血清抗炭疽特异性抗体滴度出现4倍

22、或4倍以上升高。,职业性传染病诊断标准（GBZ227-2010）,职业性森林脑炎1 从事接触森林脑炎病毒的相关职业，并有蜱叮咬史。2 森林脑炎诊断明确，按GBZ88执行。,2011年发布的标准,卫生部通告通2011年5号:以下标准于2011年10月1日起实施GBZ 236-2011 职业性白斑的诊断GBZ 69-2011 职业性慢性三硝基甲苯中毒的诊断（代替GBZ 69-2002）GBZ/T 237-2011 职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病的诊断卫生部通告通2011年7号:以下标准于2011年10月1日起实施GBZ 29-2011 职业性急性光气中毒的诊断（代替GBZ 29-2002）G

23、BZ 239-2011 职业性急性氯乙酸中毒的诊断GBZ/T 238-2011 职业性爆震聋的诊断,职业性慢性三硝基甲苯中毒 GBZ69-2011与GBZ69-2002相比,修改了诊断原则删除观察对象调整和补充了诊断分级的依据强化了腹部超声的诊断作用充实了处理原则,职业性急性光气中毒的诊断GBZ 29-2011 与GBZ 29-2002相比,将“刺激反应”改为“接触反应”在轻度中毒中，删除“支气管周围炎”在重度中毒中，删除“窒息，并发气胸、纵隔气肿、严重心肌损害、昏迷”,职业病诊断标准的信息来源,卫生部网站卫生部卫生监督中心 中国疾病预防控制中心从人民卫生出版社网上购买2011年起从中国标准出

24、版社购买 地址：北京复兴门外三里河北街16号 邮编：100045 网址：电话：，010-68517548,职业病诊断标准发展趋势的需求分析,我国卫生部于1957年首次公布14种法定职业病的名单。1987年，卫生部、劳动人事部、财政部、中华全国总工会修订发布职业病范围和职业病患者处理办法的规定。该规定将法定职业病名单修订为九大类99种，并规定了职业病患者的处理办法。2002年3月卫生部及劳动和社会保障部修订和发布的“职业病目录”，调整为十大类115种(13种尘肺，11种职业性放射性疾病，56种职业中毒，5种物理因素致职业病，3种生物因素致职业病，8种职业性皮肤病，3种职业性眼病，3种职业性耳鼻喉

25、口腔疾病，8种职业性肿瘤，5种其他职业病)。尚需进一步修改完善，与时俱进！,“职业病目录”修订的迫切性,随着我国工业化和改革开放的进程，近年来曾出现一些2002年职业病目录中未列入的职业病，如环氧乙烷中毒、急性氯乙酸中毒、急性百草枯中毒、抛摸金属产品时，长期用膝盖作为支撑点，所患“金属抛光工滑囊炎”等。国际劳工组织（ILO）发布的职业性肿瘤有20种，而目前国内仅认可8种，有必要增加。如重庆西南药业股份有限公司酮基布洛芬生产中二氯甲醚所致肺癌，因我国职业病目录中仅列有氯甲醚所致肺癌，而不能认定为职业病。目录中有的化学物已禁用，如杀虫脒，应从目录中删去。有的名称撰写不规范，如布氏杆菌病，应为布鲁氏

26、菌病；光敏性皮炎，应为光接触性皮炎等。极端气温引起的职业病，原目录中有高温引起的中暑，但无低温所致的冻伤，应完善补充。,职业病诊断标准体系,职业病基础标准,职业病诊断标准,职业健康监护技术规范,职业病诊断通用标准,职业病诊断分类标准,职业病基础标准,职业病诊断标准名词术语（GBZ/T157-2009）职业病诊断标准编写指南（GBZ/T 218-2009）劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残程度等级（GB/T16180-2006）职业病诊断鉴定（表述）规范*职业禁忌证的界定*,职业病诊断通用标准,职业性急性化学物中毒诊断标准总则职业性急性隐匿式化学物中毒诊断标准职业性化学源性猝死诊断标准职业性急性

27、化学物中毒性神经系统疾病诊断标准 职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准职业性急性化学物中毒性血液系统疾病诊断标准 职业性急性化学物中毒性心脏病诊断标准职业性急性化学物中毒性肾病诊断标准职业性中毒性肝病诊断标准职业性急性化学物中毒性多器官功能损害诊断标准职业性慢性中毒性周围神经病诊断标准*职业性刺激性气体慢性呼吸系统损害诊断标准 职业性急性中毒后遗症诊断标准 职业性传染病诊断标准,职业病诊断分类标准,职业中毒诊断标准尘源性疾病诊断标准振动所致疾病诊断标准异常气象所致疾病诊断标准异常气压所致疾病诊断标准职业性皮肤病诊断标准职业性眼病诊断标准职业性耳鼻喉口腔疾病诊断标准职业性变应性疾病诊断标准

28、职业性传染性疾病诊断标准职业性肿瘤诊断标准职业性损伤性疾病诊断标准职业性放射性疾病诊断标准,制定慢性职业病诊断标准的困难,职业病是病因明确的外因性疾病，一般存在剂量-效应关系。目前我国工作场所监测资料缺乏，很难判断劳动者真实的接触情况。缺乏客观的认定疾病的指标。,职业接触化学物的生物限值,我国在吸收国外研制经验的基础上，经过职业卫生、毒理学、职业病临床、卫生化学、流行病学和卫生统计学多学科人员多年的共同努力，已推荐了17种（类）化学物的生物限值，其中15种（类）经卫生部批准后，分别在1999年、2004年和2007年发布并实施。另有2种已通过审核，即将发布。,我国已发布和报批的职业接触生物限值

29、,我国已发布和报批的职业接触生物限值,职业接触化学物的生物限值,这些标准仅适用于职业接触上述化学物劳动者的生物监测。在实际应用时，一定要认真阅读和领会标准的全文和附录，特别是资料性附录“正确使用本标准的说明”。将生物监测结果与工作场所空气中有害物质浓度测定结果结合起来，可比较全面评价工作场所职业卫生条件和劳动者的接触水平。发布的这些职业接触生物限值，对开展职业健康监护和职业病的诊断均有裨益，尤其在以经皮吸收为主要接触化学物途径的工作场所，应以生物限值作为评价劳动者接触水平的主要依据。,职业健康监护（occupational health surveillance）,是以预防为目的，根据劳动者的

30、职业接触史，通过定期或不定期的医学健康检查和健康相关资料的收集，连续性地监测劳动者的健康状况，分析劳动者健康变化与所接触的职业病危害因素的关系，并及时地将健康检查和资料分析结果报告给用人单位和劳动者本人，以便及时采取干预措施，保护劳动者健康。,职业健康监护,目标疾病：职业病、职业禁忌证检查内容：症状询问、体格检查、实验室和其他检查检查周期：针对上岗检查检查结果的报告和评价：总结报告、体检结果报告和个体体检结论。,医学检查是职业健康监护的核心,定期医学检查是发现慢性职业病的重要手段应急医学检查是发现急性职业病的重要手段,铅及其无机化合物,上岗前职业健康检查【目标疾病】职业禁忌证：(1)贫血(2)

31、卟啉病(3)多发性周围神经病【检查内容】(1)症状询问 重点询问神经系统和贫血症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、四肢麻木等(2)体格检查a.内科常规检查 b.神经系统常规检查(3)实验室和其他检查a.必检项目 血常规、尿常规、心电图、血清ALTb.选检项目 血铅或尿铅,铅及其无机化合物,在岗期间职业健康检查【目标疾病】(1)职业病：职业性慢性铅中毒(2)职业禁忌证：同上岗前【检查内容】(1)症状询问 重点询问神经系统和消化系统症状。如：头痛、头晕、乏力、失眠、烦躁、多梦、记忆力减退、四肢麻木、腹痛、食欲减退、便秘等(2)体格检查a.内科常规检查 b.神经系统常规检查(3)实验室

32、和其他检查a.必检项目 血常规、尿常规、心电图、血铅或尿铅b.选检项目 尿-ALA、血ZPP或FEP、血清ALT、神经-肌电图【健康检查周期】1年离岗时职业健康检查【目标疾病】职业性慢性铅中毒【检查内容】同在岗期间,慢性铅中毒诊断标准中的“三值”,既往慢性铅中毒尿铅和血铅的诊断起点均为正常上限值，即尿铅为 0.39molL(0.08 mg/L)，血铅为 2.48 molL(0.5 mg/L)。随着研究的深入，人们逐渐认识到生物材料中化学物质或其代谢产物含量超过正常上限值，并不意外着机体已产生有损健康的生物效应；只有达到一定剂量和作用时间才会影响健康；在“正常上限值”和产生“有损性健康效应水平”

33、之间尚存在无损性效应或效应不清（按目前认识）的剂量范围；有损健康的生物效应又可分为亚临床和临床两类、可逆和不可逆两个阶段。,慢性铅中毒诊断标准中的“三值”,这些认识的提高，以及生物材料检测可用于生物监测、健康监护和职业病诊断，经过非职业接触人群本底值调查，机体内外部接触剂量、剂量-反应和剂量-效应关系资料的研究，就产生了相应的评判标准和名词。所谓“三值”，即正常参考值、职业接触限值和诊断值，就是根据上述理论和研究实践而来的。,正常人群（非职业接触者）正常参考值（本底值）-大气环境卫生标准levels in unexposed populations(日平均最高容许浓度为0.0015mg/m 3

34、)铅作业者职业接触生物限值-工作场所卫生标准no adverse health effect level(铅尘为0.05mg/m3;铅烟为0.03mg/m3)诊断下限值-临床或亚临床表现Clinical or subclinical effect level,铅中毒实验室检测指标的“三值”,铅中毒诊断标准修订研制组，在统一的检验方法并伴严格质控条件下，通过全国性的调研，采用判别分析法得出了铅中毒常用的实验室检测指标的“三值”，结合国内有关文献，建议的“三值”见下表。,铅中毒实验室检测指标的“三值”,表 中 可 见,随着分析测定试仪器的进步，并在检测过程的每个环节采取质量保证措施，血铅和尿铅的正

35、常参考值均较过去为低。如原标准（GB11504-89）提出的尿铅和血铅的正常参考值上限分别为0.39 mol/L(0.08 mg/L)和2.48 mol/L(0.5 mg/L),而现标准（GBZ37-2002）分别为 0.12 mol/L(0.025 mg/L)和0.97 mol/L(0.2 mg/L)。现标准已不用正常参考值上限作为诊断的起点值，而用职业接触限值作为观察对象的起点值、用诊断下限值作为诊断轻度铅中毒的起点值。,铅中毒实验室检查的质量保证,在检测铅中毒各项实验室指标时，必须伴有一套严格的、切实可行的质量保证措施，以保证检测结果的准确性和可靠性。质量保证应贯穿于检测的全过程，从样品

36、的选择、采集、运输、保存、分析前的预处理、分析测试、实验记录、结果的计算和报告等环节都要有质量把关。仅有分析检验的质量控制，并不能保证获得准确可信的测定结果。在检测血铅和尿铅时，应特别注意采样及测试过程中的污染问题。如收集标本的容器未清洗干净，或在铅污染的作业环境中采样，可使测定结果偏高。,卫生部关于印发血铅临床检验技术规范的通知-,卫医发200610号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为指导、规范血铅临床检验技术，为合理治疗提供科学依据，我部组织制定了血铅临床检验技术规范。现下发给你们，请遵照执行。二OO六年一月九日,汞及其无机化合物,上岗前职业健康检查【目标疾病】职业禁

37、忌证：(1)中枢神经系统器质性疾病(2)各类精神病(3)慢性口腔炎(4)慢性肾脏疾病【检查内容】(1)症状询问 重点询问神经精神症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、多汗等及肾脏病史(2)体格检查 a.内科常规检查b.口腔科常规检查 重点检查口腔黏膜和牙龈c.神经系统常规检查(3)实验室和其他检查a.必检项目 血常规、尿常规、心电图、血清ALT b.选检项目 尿2-微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白、尿汞,汞及其无机化合物,在岗期间职业健康检查目标疾病(1)职业病：职业性慢性汞中毒（见GBZ 89）(2)职业禁忌证：同上岗前检查内容(1)症状询问 重点询问神经精神症状，如头痛、头晕、乏力、

38、失眠、烦躁、多梦、记忆力减退、易激动、多汗等(2)体格检查a.内科常规检查 b.神经系统检查常规检查及小脑功能、震颤（手指、眼睑、舌）c.口腔科常规检查重点检查口腔及牙龈炎症(3)实验室和其他检查 a.必检项目 血常规、尿常规、心电图、尿汞、尿2-微球蛋白b.选检项目 尿视黄醇结合蛋白、尿浓缩试验健康检查周期(1)劳动者接触汞浓度超过国家卫生标准：1年1次(1)作业场所有毒作业分级II级及以上：1年1次(2)劳动者接触汞浓度符合国家卫生标准：2年1次(2)作业场所有毒作业分级I级：2年1次,汞及其无机化合物,应急职业健康检查 目标疾病 职业性急性汞中毒（见GBZ 89）检查内容(1)症状询问

39、重点询问发热、头晕、头痛、震颤，流涎、口腔溃疡、牙龈肿胀，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，咳嗽、气急、胸闷等症状(2)体格检查a.内科常规检查 b.神经系统常规检查 c.口腔科常规检查重点检查口腔黏膜、牙龈(3)实验室和其他检查a.必检项目 血常规、尿常规、尿汞、胸部X射线检查b.选检项目 尿2-微球蛋白、心电图、尿蛋白定量离岗时职业健康检查 目标疾病 职业性慢性汞中毒 检查内容 同在岗期间,职业性汞中毒诊断标准(GBZ89-2007),与GBZ89-2002相比主要修改如下急性重度中毒诊断中，将癫痫样发作和精神障碍两项合并改为急性中毒性脑病；慢性轻度中毒诊断中，增加出现近端肾小管功能障碍如尿低分子蛋

40、白含量增高内容；慢性重度中毒诊断中，将小脑共济失调和精神障碍两项合并改为慢性中毒性脑病；急慢性中毒尿汞起点值改变。,尿 汞,我国正常人尿汞正常参考值 2.25mol/mol 肌酐（4g/g肌酐），急性汞中毒时，尿汞往往明显高于正常参考值。长期从事汞作业者尿汞增高是指尿汞生物接触限值20mol/mol肌酐（35g/g 肌酐）。尿汞正常者经驱汞试验，用5%二巯丙磺钠5ml一次肌注，尿汞45g/d，提示有过量汞吸收存在，对诊断有参考意义。,尿 汞 换 算,35g/g 肌酐 20mol/mol肌酐(35200.6)/(1 113)20mol/mol肌酐,锰及其无机化合物,上岗前职业健康检查目标疾病 职

41、业禁忌证：(1)中枢神经系统器质性疾病(2)各类精神病(3)严重自主神经功能紊乱性疾病检查内容(1)症状询问 重点询问头晕、疲乏、睡眠障碍、健忘、错觉、幻觉、抑郁或燥狂等(2)体格检查a.内科常规检查b.神经系统检查常规检查及四肢肌力、肌张力(3)实验室和其他检查a.必检项目 血常规、尿常规、心电图、血清ALTb.选检项目 尿锰、脑电图、颅脑CT(或MRI）,锰及其无机化合物,在岗期间职业健康检查目标疾病(1)职业病：职业性慢性锰中毒（见GBZ 3）(2)职业禁忌证：同上岗前检查内容(1)症状询问 重点询问头晕、易疲乏、睡眠障碍、健忘、多汗、心悸、肢体震颤、感情淡漠、不自主哭笑、强迫观念、冲动

42、行为等(2)体格检查a.内科常规检查b.神经系统检查常规检查及四肢肌力、肌张力、共济失调、肢体震颤、智力、定向力、语速、面部表情、反应能力(3)实验室和其他检查a.必检项目 血常规、尿常规、心电图、血清ALT b.选检项目 脑电图、颅脑CT(或MRI）、尿锰健康检查周期 1年,锰及其无机化合物,离岗时职业健康检查目标疾病 职业性慢性锰中毒检查内容 同在岗期间离岗后医学随访随访对象 在岗期间接受定期健康检查的锰及其无机化合物作业人员随访目的 监护锰及其无机化合物作业人员离岗后职业性慢性锰中毒的发生目标疾病 职业性慢性锰中毒检查内容 同在岗期间随访时间 接触锰及其无机化合物工龄在10年(含10年）

43、以下者，随访10年；接触锰及其无机化合物工龄超过10年者，随访15年。随访周期为每5年1次。若接触锰工龄5年，且劳动者接触锰浓度符合国家卫生标准，可以不随访。,职业性慢性锰中毒诊断标准（GBZ3-2006）,原标准在诊断分级上仅分轻、重度中毒两级，轻、重度中毒之间无过渡，修订后标准增加中度中毒这一诊断分级；将有不恒定的肌张力增高，连同手指明显震颤、精神情绪改变等表现作为慢性锰中毒的诊断起点，以早期发现轻度中毒患者；取消尿锰检测指标。,有机锡化合物,上岗前职业健康检查 目标疾病 职业禁忌证：(1)中枢神经系统器质性疾病(2)慢性肝炎(3)慢性肾炎(4)钾代谢障碍检查内容(1)症状询问 重点询问神

44、经精神症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、心悸、烦躁、多梦、记忆力减退等(2)体格检查a.内科常规检查 b.皮肤科常规检查c.神经系统常规检查(3)实验室和其他检查a.必检项目血常规、尿常规、血清ALT、心电图、血清电解质b.选检项目 乙肝表面抗原、肝脾B超,有机锡化合物,在岗期间职业健康检查（推荐性）目标疾病 同上岗前检查内容 同上岗前健康检查周期 2年应急职业健康检查目标疾病 职业病：职业性急性有机锡中毒（参见GBZ 26）检查内容(1)症状询问 重点询问神经精神症状，如头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、步态不稳、视力模糊、失眠、心悸、焦虑、烦躁、多梦、记忆力减退、易激动等(2)体格检查a.内科常

45、规检查 b.神经系统常规检查(3)实验室和其他检查a.必检项目 血常规、血清电解质、尿常规、肝功能、心电图、肝脾B超、胸部X射线检查b.选检项目 颅脑CT、神经-肌电图、尿锡、眼底检查,职业性急性三烷基锡中毒诊断标准（GBZ26-2007）,将急性三烷基锡中毒综合叙述方式改为急性三甲基锡中毒与急性三乙基锡中毒分别列出的形式；将出现早期全身症状并伴低钾血症者列入急性轻度三甲基锡中毒；将单纯部分性癫痫发作列入急性三甲基锡轻度中毒，将伴有意识障碍的癫痫发作列入急性三甲基锡中度中毒，将癫痫持续状态列入急性三甲基锡重度中毒。,苯（接触工业甲苯、二甲苯参照执行）,上岗前职业健康检查目标疾病 职业禁忌证：(

46、1)血常规检出有如下异常者：白细胞计数低于4.5109/L；血小板计数低于81010/L；红细胞计数男性低于41012/L，女性低于3.51012/L 或血红蛋白定量男性低于120g/L，女性低于110g/L。(2)造血系统疾病如各种类型的贫血、白细胞减少症和粒细胞缺乏症、血红蛋白病、血液肿瘤以及凝血障碍疾病等；(3)脾功能亢进检查内容(1)症状询问 重点询问神经系统和血液系统症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、皮肤黏膜出血、月经异常等(2)体格检查 内科常规检查(3)实验室和其他检查a.必检项目 血常规、尿常规、血清ALT、心电图b.选检项目溶血试验、肝脾B超,苯（接触工业甲苯

47、、二甲苯参照执行）,在岗期间职业健康检查目标疾病(1)职业病：职业性慢性苯中毒（见GBZ 68）；职业性苯所致白血病（见GBZ 94）(2)职业禁忌证：脾功能亢进检查内容(1)症状询问 重点询问神经系统和血液系统症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、皮肤黏膜出血、月经异常等(2)体格检查 内科常规检查(3)实验室和其他检查a.必检项目 血常规（注意细胞形态及分类）、尿常规、血清ALT、心电图、肝脾B超b.选检项目 尿反-反粘糠酸测定、尿酚、骨髓穿刺、溶血试验复查受检人员血液指标异常者，应一至二周复查一次，连续三次。健康检查周期(1)劳动者接触苯浓度超过国家卫生标准：1年1次；(2)

48、劳动者接触苯浓度符合国家卫生标准：2年1次,苯（接触工业甲苯、二甲苯参照执行）,应急职业健康检查目标疾病 职业性急性苯中毒（见GBZ 68）/职业性急性甲苯中毒（见GBZ 16）检查内容(1)症状询问 重点询问头晕、头痛、恶心、呕吐、烦躁、步态蹒跚等酒醉样症状(2)体格检查a.内科常规检查 b.神经系统检查常规检查及小脑功能(3)实验室和其他检查a.必检项目 血常规、尿常规、肝功能、心电图、肝脾B超b.选检项目 尿反-反粘糠酸、尿酚、血苯离岗时职业健康检查目标疾病(1)职业性慢性苯中毒(2)职业性苯所致白血病检查项目 同在岗期间,职业性苯中毒诊断标准（GBZ68-2008）,与GBZ68-20

49、02相比主要修改如下：在慢性苯中毒的诊断中，增加单纯血小板计数减少为诊断的起点指标；在“观察对象”中，删除红细胞计数或血红蛋白定量异常作为“观察对象”的条件，并对“观察对象”设定了观察期。,观 察 对 象,苯作业人员血液检验发现有以下改变之一，在3个月内每2周复查一次仍无好转，且不能找到其他原因者，可列为观察对象。a)白细胞计数波动于4.0109/L4.5109/L；b)血小板计数波动于60109/L80109/L；c)周围血细胞计数增高或细胞形态异常 苯作业人员出现周围血细胞计数或形态异常，并符合“观察对象”标准者，应列入为期6个月的临床“观察期”。此期内应每1个月进行一次周围血常规检查，临

50、床观察期结束后应作出诊断结论。此期作血常规检查时，需要与病毒性肝炎、肝硬化等疾病所致血细胞减少鉴别。,慢性轻度苯中毒,可有头晕、头痛、乏力、失眠、记忆力减退、易感染和（或）出血倾向等。在连续3个月内每2周复查一次血常规，符合下列之一者：a）白细胞计数大多低于4109/L或中性粒细胞低于2109/L；b）血小板计数大多低于60109/L。,慢性中度苯中毒,在轻度中毒基础上，符合下列之一者：a)白细胞计数低于4109/L或中性粒细胞低于2109/L，伴血小板计数低于60109/L；b)白细胞计数低于3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L；c)血小板计数低于40109/L。,慢性重度苯中毒,符