置换液及枸橼酸的应用.ppt

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1、产品介绍,成都青山利康药业有限公司,主要内容,血液滤过置换基础液,主要内容,置换液的基本概念,置换液的概念：就是血液净化时，经滤器前或滤器后输入的液体，以替代出血液内有毒物质的超滤液，保证体内各种物质在正常范围内。是连续血液净化专用药物，用于血液滤过治疗时置换体内的水分和电解质，替代肾脏部分功能。CBP治疗中透析液和置换液的配置及要求相同，可以统一由置换液代替。,置换液的基本概念,血液净化的概念：血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称；血液净化包括RRT、血液灌流（HP）及血浆置换（PE）等；RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代

2、受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法1，基本模式有三类，即血液透析（HD）、血液滤过（HF）和血液透析滤过（HDF）；单次治疗持续时间 24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)；将治疗持续时间 24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)；,摘自ICU中血液净化的应用指南,置换液的基本概念,置换液的配置原则：无致热原；电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节；缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方。,摘自ICU中血液净化的应用指南,置换液的基本概念,置换液（成

3、分）浓度的要求：血浆浓度正常的Na+、CL-、糖，应接近生理浓度；血浆浓度低或不断消耗的物质,如:碳酸氢根、钙应高于生理浓度；血浆浓度高或机体不断产生的物质（钾），置换液应低于生理浓度；CRRT过程中根据血电解质变化，及时更改配方，维持患者血液中的水分,电解质,酸碱平衡及其他溶质的平衡。,置换液的配方选择,置换液的配方选择：HCO3-可自由通过滤器而丢失，故需补充。可直接或间接提供HCO3-的常用配方有：碳酸氢盐配方、乳酸盐配方、柠檬酸盐配方。推荐意见：重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。【B级】,摘自ICU中血液净化的应用指南,置换液的配方选择,碳酸氢盐配方：碳酸氢盐配方直接提供HCO3

4、-，但HCO3-易分解，故需临时配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶18 级证据，故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点19级证据。,摘自ICU中血液净化的应用指南,置换液的配方选择,乳酸盐配方：乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程丢失的HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估20级证

5、据。,摘自ICU中血液净化的应用指南,置换液的配方选择,柠檬酸盐配方：柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程中丢失的HCO3-，可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗21级证据。,摘自ICU中血液净化的应用指南,置换液的配方选择,置换液的无菌要求：因与血液直接接触-细菌学（内毒素）质量要求；置换液的无菌包括：液体生产过程的无菌、置换液配制过程的无菌；商品化的成品置换液其细菌学质量可能较自行配制液体好；CRRT治疗过程中使用自配置换液时，若出现发热、寒颤等不良反应，可能是被细菌感染，当立即更换置换液，对剩余置换液进行封存和细菌学检查。,摘自临床输液药品的生产标准,生理浓度和

6、若干置换液的配方浓度对比（mmol/L）,血液滤过置换基础液说明书,*:为公告号CN1173709C的中国专利血液透析液的配方组成；*:是与250ml碳酸氢钠配合使用时形成的最终离子浓度；,置换液的配方选择,国内置换液的现状,国内置换液的现状,自行配置和online生产的置换液保存时间短，一般都12H。,国内置换液的现状,2013年5月17日,血液滤过置换液应当有食品药品监督管理部门批准文号。,成都青山利康公司的置换液,本品通用名：血液滤过置换基础液剂型：注射剂主要成分：无水葡萄糖、氯化钠、六水合 氯化镁、二水合氯化钙规格：4000ml/袋；4袋/件生产单位：成都青山利康药业有限公司批号：国药

7、准字H20080452 专利号：ZL200610020548.8,本品是国内目前唯一获得批准生产的基于碳酸氢盐的血液滤过置换液,成都青山利康公司的置换液,血液滤过置换基础液的主要成分：,本品为酸性，4L配合250ml的5%碳酸氢钠的PH值是7.40。并根据需要加入 10%KCl至4.5mmol/L时，本品的渗透压约280m0sm/L。,酸性（PH 7.0 7.1）,碱性（PH 8.3）,4L,0.25 L,PH=7.40,成都青山利康公司的置换液,成都青山利康公司的置换液,本品置换液的生产工艺：按照大容量注射剂的工艺进行生产；无菌：采取除菌过滤+热压灭菌工艺保证无菌;采用0.22m高分子过滤器

8、除菌过滤;115C热压灭菌30min(F08min);无热原：细菌内毒素0.1EU/ml(普通输液产品细菌内毒素0.5EU/ml)。,置换液的应用,置换液的成分精细调整钾：正常生理浓度（钾）：3.55.5mmol/L。高钾患者（K5.5mmol/L）可以先使用无钾置换液2袋后再进行加钾。为维持正常的血钾浓度，治疗时需监测病人的血钾浓度，并进行及时地调整，本品4000ml(即一包装袋）每加入10%氯化钾注射液1ml，钾离子浓度提高0.335mmol/L。,置换液的应用,置换液的成分精细调整钠：正常生理浓度（钠）：135155mmol/L。本品配合5%碳酸氢钠250ml后钠离子终浓度为：141mm

9、ol/L。（两者不能直接混合使用）调整置换液中的钠浓度：每增减5%碳酸氢钠50ml后可改变置换液中钠浓度约6mmol/L。,置换液的应用,置换液的成分精细调整钙：正常生理浓度（钙）：1.051.30mmol/L。本品置换液配合5%碳酸氢钠250ml后钙离子终浓度为：1.5mmol/L。使用本品置换液时一般不需补充离子钙。若血液净化前游离钙0.95mmol/L，下机前可缓推 10%葡萄糖酸钙 10-20ml。,置换液的应用,置换液的成分精细调整碱基：正常生理浓度（碱基）：2535mmol/L。本品置换液配合5%碳酸氢钠250ml后碳酸盐终浓度为：35mmol/L。5%碳酸氢钠250ml=10%N

10、aCL 70ml。5%碳酸氢钠50ml可改变置换液中钠浓度约6mmol/L，改变置换液中碱基浓度约7mmol/L。严重代谢性酸中毒时，可提高碱基浓度至35 mmol/L以达到治疗目的。严重代谢性碱中毒时，可降低置换液碱基浓度+10%NaCl。,置换液的应用,用量：按照临床情况调整，一般用量为2-4L/小时，体重较大者或病情严重者须加大剂量。当患者存在严重的高钾血症及酸中毒危及患者生命时，可“脉冲式”的在短时间内加大CRRT的治疗剂量，有助于患者内环境的早期稳定。,置换液的应用,用法：本品4000ml(即一包装袋）通常需配合5%碳酸氢钠注射液250ml一同使用；碳酸氢钠注射液由另一通路输注入，请

11、按照每输注本品4000ml应配合250ml的5%碳酸氢钠注射液的速度执行；本品不含钾，可帮助清除体内过多的钾离子；为维持正常的血钾浓度，治疗时需监测病人的血钾浓度，并进行及时地调整，本品4000ml(即一包装袋）每加入10%氯化钾注射液1ml，钾离子浓度提高0.335mmol/L；CRRT治疗时，应按照病人实际情况进行酸碱水平和离子水平的调整；不推荐将5%碳酸氢钠直接注入置换液后使用；在CRRT治疗中（CVVHD、CVVHDF模式）对透析液的有效成分及配置要求与置换液相同，所以本品置换液亦可用作透析液；,置换液的应用,稀释方式：置换液输注方式有两种：前稀释(置换液和动脉端血液混合后再进入滤器)

12、和后稀释(置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内)；一般认为前稀释方式滤器寿命较长，而净化血液的效率较低30级证据。然而，有研究提示，采取前稀释或后稀释方式输注置换液，对肌酐和尿素氮的清除率无显著差异31 级证据。另一项随机对照交叉试验提示，体外管路血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异32级；置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异；,摘自ICU中血液净化的应用指南,置换液的应用,用于低分子肝素抗凝时（普通肝素抗凝也适用）：,治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF,置换方式：前置换、后置换、前后置换,血流量：200300ml/min,置换液量：10004000ml/h,透析量：10003

13、000ml/h,低分子肝素用量：首剂1500U4000U维持150400U/h,10%KCL用量：1014ml/4L,5%碳酸氢钠用量：125375ml/h,治疗时间：12h,超滤量：个体化定制,置换液的应用,用于4%枸橼酸钠抗凝时：,血流量：130180ml/min,置换液量：20004000ml/h,4%枸橼酸用量：130220ml/h,10%KCL用量：1014ml/4L,5%碳酸氢钠用量：0350ml/h,治疗时间：12h,超滤量：个体化定制,治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF,置换方式：前置换、后置换、前后置换,透析量：10003000ml/h,CRRT的基本认识,主要内容

14、,CRRT原理,CRRT主要模式,缓慢连续超滤（SCUF）连续性静静脉血液滤过（CVVH）连续性静静脉血液透析（CVVHD）连续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）,CRRT模式选择,SCUF：主要用于清除过多水分CVVH：主要用于清除中分子物质CVVHD：主要用于清除小分子溶质CVVHDF：兼顾清除中小分子溶质,CRRT抗凝的选择,全身抗凝,肝素抗凝优势可以监测（APTT）可以拮抗（鱼精蛋白）劣势存在HIT（肝素相关性血小板减少症）发生风险,低分子肝素抗凝优势比较安全劣势：监测相对困难（Xa因子）无明确的拮抗剂,局部抗凝,枸橼酸局部抗凝机理体外：螯合钙离子后降低钙离子浓度体内：钙离子浓度正常

15、监测与调节：滤器后钙离子浓度：离子钙0.20.4mmol/L调节方式：枸橼酸流速、血流速血钙浓度：离子钙1.0mmol/L调节方式：静脉泵钙速度,无抗凝,无奈的选择需关注的几个问题液体平衡的把控滤器寿命的延长加大前稀释的量盐水冲洗滤器（冲进去的盐水要超滤出来）,CRRT过程中的监测,基本生命体征和血流动力学监测体液量的监测电解质、酸碱平衡和血糖的监测管路凝血状况和凝血功能监测CRRT机器安全监测,CRRT的优点（与IHD相比）,血流动力学稳定，临床耐受性好等渗性清除水分，溶质浓度不会反跳可根据病人的情况调节置换液和透析液的浓度降低体温可清除中大分子炎症介质膜生物相容性好、吸附能力强。,抗凝血用

16、枸橼酸钠溶液,主要内容,钙浓度与凝血关系,枸橼酸的体内代谢原理,成都青山利康药业有限公司,成都青山利康药业有限公司,Company Logo,枸橼酸的应用,枸橼酸的应用,用于CRRT抗凝,通普肝素,低分子肝素,无肝素,其它,枸橼酸,CRRT主要抗凝方式,CRRT不同抗凝技术的比较,滤器管路凝血一直是CRRT停机的主要原因,CRRT抗凝方式的选择,CRRT抗凝方式的选择,CRRT抗凝的选择,对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；,对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝,KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸

17、,KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,Standards and Recommendation for the Provision of RenalReplacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom,危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸橼酸钠抗凝；与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命，降低出血发生率；,英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠,国内指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,挤压综合征诊治方案的专家共识解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰 陈香美,华西医院的CRRT抗凝选择,枸橼酸,低分子肝素

18、或肝素,联合抗凝,无抗凝剂,78%,12%,7%,3%,CRRT抗凝方式的选择,国内CRRT抗凝使用枸橼酸商品主要有：4%抗凝血用枸橼酸钠溶液（纯枸橼酸钠）；ACD-A液（含枸橼酸钠、枸橼酸、葡萄糖）；3%、4%两种。国际通用标准浓度：4%枸橼酸钠,CRRT抗凝方式的选择,不建议使用ACD-A液，因为：4%抗凝血用枸橼酸钠（纯枸橼酸钠）是国际推荐的标准浓度；ACD-A液主要用途是血液保存；ACD-A液含有枸橼酸钠、枸橼酸、葡萄糖，计算和调节离子成分（如钠离子、钙离子、碱基等）非常繁琐，不利于临床操作；ACD-A液是器字号品种，属于医疗耗材，非药准号，不是药品，直接入血使用不符合医疗规范，存在潜

19、在医疗纠纷风险；CRRT治疗时置换液/透析液已经配有符合生理浓度的葡萄糖，ACD-A液中的葡萄糖会增加肝脏代谢负荷，特别是对术后及重症患者；ACD-A液中的枸橼酸可能引起酸碱失衡、代谢紊乱；本品4%抗凝血用枸橼酸钠溶液在湖北属于医保乙类药品。,STEP 2：常规药品准备：抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）血液滤过置换液,枸橼酸抗凝准备工作,STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择,液体输液泵、微量泵、两个三通患者2个小时内的血气分析单,管路预冲-通常肝素盐水预冲,用于4%枸橼酸钠抗凝时：,血流量：130180ml/min,置换液量：20004000ml

20、/h,4%枸橼酸用量：130220ml/h,10%KCL用量：1014ml/4L,5%碳酸氢钠用量：0350ml/h,治疗时间：12h,超滤量：个体化定制,治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF,置换方式：前置换、后置换、前后置换,透析量：10003000ml/h,枸橼酸的应用,65,枸橼酸抗凝中的碱基调整,5%碳酸氢钠,4%枸橼酸,1分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢跟10ml 4%枸橼酸可以代谢成5 ml 5%碳酸氢钠200ml/h枸橼酸相当于100ml 5%碳酸氢钠,枸橼酸的应用,用于SLED抗凝,SLED的概念和特点,1、血流动力学较IHD稳定2、溶质清除比CRRT迅速3、对抗凝要

21、求较CRRT低4、费用相对更低，易于维护,持续性低效率透析（SLED）1988年首次由堪萨斯医科大学提出。SLED是将传统IHD与CRRT“杂合”，形成一种介于二者之间的新型持续性血液净化模式。,SLED枸橼酸抗凝的华西模式,推荐用量：,置换方式：前置换,血流量：150200ml/min,血液透析器：低通或中通，不推荐高通,4%枸橼酸用量：130180ml/h,10%KCL用量：010ml/h,10%葡萄酸钙用量：40ml/h,治疗时间：8h,超滤量：个体化定制,透析液量：200250ml/min,枸橼酸的应用,用于IHD抗凝,枸橼酸抗凝应用与IHD,4%枸橼酸钠,透析液含钙有：1.25、1.

22、5、1.75mmol/L几种均有用于枸橼酸抗凝案例，但目前还没有权威性指导方案，需要根据自身经验及设备条件，个体化定制用量方案。,推荐用量：,血流量：200250ml/min,血液透析器：低通或中通，不推荐高通,4%枸橼酸用量：280330ml/h,10%KCL用量：010ml/h,治疗时间：4h,超滤量：个体化制定,透析液量：500ml/min,枸橼酸的应用,用于DFPP抗凝,枸橼酸用于DFPP,适应症等同于血浆置换，对于高敏的肾移植围手术期患者，DFPP 可能优于 PE。相对于 PE，其优势在于：每次血浆用量减少，便于开展，而且减少了输注血浆相关不良反应；治疗效率较高（治疗血浆量优于 PE

23、）；可针对不同的致病因子选择不同的次级血浆分离器，治疗更具有针对性；注意事项：严密监测是否初级及次级血浆分离器的 TMP，防止破膜。治疗前可给与钙剂及地塞米松 5mg iv避免过敏反应。,枸橼酸用于DFPP,机器选择：旭化成的 ACH-10 或者 IQ21；次级血浆分离器选择：旭化成 EC-20W，EC-30W，EC-50W（尾数代表清除分子量的大小，20W 相当于 20 万道尔顿的 cut-off）；血流量：80-120ml/min所需血浆量：500-800ml初级血浆分离速度：1200-2000ml/h（根据初级血浆分离器的膜面积进行选择，0.5M2的血浆分离器流量一般控制在 1200-1

24、500ml/h，0.8M2的血浆分离器的流量可增加至 1500-2000ml/h；次级血浆分离速度：一般费浆量的速度为初分浆速度的 10-20%治疗时间:3h-5h抗凝方式：多采用枸橼酸联合低分子肝素的抗凝方式（枸橼酸 100ml/h，低分子肝素 2000-3000U/200-300U/h 维持）,枸橼酸的应用,用于封管液,肝素钠是目前应用最为广泛的封管液,肝素相关骨质疏松症,肝素至粥样硬化血管MPO释放,肝素致脂质代谢功能紊乱,导致凝血功能障碍，出血风险增加,肝素相关血小板减少症（HIT）,价格相对比较昂贵,枸橼酸封管优于肝素钠封管,导管更换频率,溶栓比例,住院时间,枸橼酸的封管优于传统的肝素,联系人：吴永剑,Thank You!,联系电话：,成都青山利康药业有限公司,