神经肌肉接头疾病.ppt
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1、神经肌肉接头疾病与肌肉疾病,神经-肌肉接头疾病,第一节、概述 第二节、重症肌无力 第三节、Lambert-Eation综合征,第一节 概述1,一神经-肌肉接头处的传递:神经肌肉接头疾病(NMJ)是神经肌肉接头处传递功能障碍疾病,神经肌肉接头处的传递是一个复杂的电化学过程,这个环节发生障碍就可能产生NMJ疾病。,第一节 概述2,发病原理:神经肌肉接头是通过突触连接而实现传导的。其过程是电学与化学传递相结合的复杂的过程。它包括冲动从神经轴突传到神经末梢,钙离子内流使突触囊泡释放Ach,而肌肉收缩的能量源于线粒体产生的。以下各环节出现障碍均引起疾病。,第一节 概述3,1/3Ach分子弥散到突触后膜与
2、AchR结合,产生终板电位,累积到一定强度产生肌纤维的动作电位,引起肌肉收缩1/3Ach分子被突触间隙中的胆碱酯酶(AchE)破坏而失活1/3Ach分子被突触前膜重新摄取,准备再一次释放。,第一节 概述4,各环节传递障碍可能出现的疾病:突触前膜病变:肉毒杆菌中毒与高镁血症;L-E综合征与氨基甙中毒:前膜Ach释放障碍;有机磷中毒:AchE活力过弱,Ach 过多;MG:后膜受体过少或功能下降;美洲箭毒:阻断后膜受体。等,第一节 概述5,二NMJ的特征表现:1.波动性无力 无力始终存在,但活动后可明显加重 2.肌肉易疲劳,第二节 重症肌无力(MG),重症肌无力-定义,重症肌无力(MG)是一种乙酰胆
3、碱受体抗体(AchR-Ab)介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经-肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病。病变主要累及NMJ突触后膜上的乙酰胆碱受体(AchR)。,重症肌无力-临床特征,1 部分或全身骨骼肌易于疲劳2 呈波动性肌无力活动后加重,休息后减轻,晨轻暮重3 经胆碱酯酶抑制剂可使其改善,重症肌无力-病因学1,1.自身免疫反应与自身抗体AchR的破坏效应有关由于横纹肌上的Ach受体产生自身免疫反应,使受体的功能数量下降;另一方面,血中出现AchR抗体,使AchR数量更趋减少,当神经冲动到达时,虽然Ach的释放量正常,但由于AchR减少,肌纤维因终板电位不足而不起反应,临床出现肌肉
4、病态疲劳。*80%90%MG患者外周血中可检测到AchR特异性抗体,在其他肌无力中一般不易测出对诊断有特征性意义。,重症肌无力-病因学2,在人类疾病,与动物的实验性重症肌无力不同,胸腺几乎总是异常。10%15%MG患者合并胸腺瘤,约70%患者有胸腺肥大,淋巴滤泡增生 但是在重症肌无力病人中有不同寻常频度的HLA单倍型(B8、DR3、DQB1),提示MG发病可能与遗传因素有关。,2.胸腺异常,3.本病很少有家族性病例,,重症肌无力-病因学3,4 患MG的病人中似乎也能发生其他一些自身免疫性疾病,其频度也不同寻常,特别是甲状腺机能亢进和其他甲状腺疾病,系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎,恶性贫血和天庖
5、疮等,提示MG是一种自身免疫疾病。,重症肌无力-病理学,肌肉本身的变化不是很明显。50%的病例肌肉有淋巴细胞浸润,灶性肌坏死。最突出的改变在神经肌接头处,电镜下见突触后膜皱摺减少,突触后膜平坦,突触间隙增宽。,重症肌无力-临床表现1,1 性别年龄:(1)女性多于男性,约32(2)任何年龄均可发病,以青年至40岁发病多见,40岁以前女性多见;中年以后男性多见,50-60岁的患者多合并胸腺瘤且男性居多。,重症肌无力-临床表现2,2 诱因:多为感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩3病程:大多起病隐袭,进展缓慢,病程中可有波动,少数发病后年内自然缓解,大多数迁延不愈,晚期运动障碍严重。少数呈暴发起病。
6、,重症肌无力-临床表现3,4 首发症状:眼肌无力复视和上睑下垂为最常见的首发症状。多为一侧或双侧眼外肌麻痹,如眼睑下垂、斜视和复视,重者眼球运动明显受限,甚至眼球固定,但瞳孔括约肌一般不受累,双侧眼症状多不对称,10岁以下小儿以眼肌受损为常见。,重症肌无力-临床表现4,5 临床特征:(1)受累肌肉呈病态疲劳,连续收缩后发生严重无力甚至瘫痪,经短期休息后又可好转。(2)晨轻暮重波动性变化症状多于下午或傍晚劳累后加重,早晨和休息后减轻(3)受累肌肉常明显局限于某一组肌肉,如眼肌、延髓肌、颈肌等(4)一般上肢重于下肢,近端重于远端(5)疲劳试验(+),新斯地明试验(+),重症肌无力-临床分型1,Os
7、serman根据发病年龄,受累部位和程度可分为以下类型 眼肌型 可单侧也可双侧,或左右交替,约占30%,1/4患者可不治而愈,有的1年至数年内演变为全身型,长期局限于眼肌型者预后良好。,重症肌无力-眼肌型,重症肌无力-临床分型2,轻度或中度全身型,a 轻度全身型累及面肌、四肢肌、躯干肌,进展缓慢,无危象,不伴有明显的延髓麻痹,对药物敏感。b 中度全身型伴有明显延髓肌麻痹,但无危象,药物敏感性欠佳。,重症肌无力-临床分型3,暴发型(重症急进型)症状危重,进展迅速,在数周至数月内达到高峰,有呼吸危象,表现为严重的全身和呼吸肌无力,药效差,胸腺瘤高发,常需作气管切开或借助呼吸机进行辅助呼吸,死亡率高
8、。,重症肌无力-临床分型4,迟发重症型症状同型,由型发展至a、b型,经2年以上进展期逐渐发展而来。肌无力伴有肌肉萎缩者,重症肌无力-危象,危象:(1)MG危象重症肌无力病人,急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力,以致不能维持换气功能时,称为危象。(2)危象是MG病人死亡的常见原因,肺部感染或手术可诱发危象,情绪波动和系统性疾病可加重症状。,重症肌无力危象,MG-诊断学1,根据病变主要侵犯骨骼肌、症状波动性及上午轻、下午重的特点,休息及服用抗胆碱酯酶药物有效,同时可用下列试验进一步确诊。1 疲劳试验:使受累肌肉重复活动后症状明显加重。举例,重症肌无力-诊断学2,2 抗胆碱酯酶药物试验:腾喜龙试验
9、:腾喜龙10mg稀释至1ml,先静推2mg,15秒后加3mg,另15秒再加5mg至总量10mg,若症状迅速缓解为阳性。特点:见效快,主要用于眼肌和其他头部肌肉的评估。,重症肌无力-诊断学3,新斯地明试验:新斯地明0.51mg肌注,20分钟后症状改善为阳性。可同时肌注阿托品0.4mg以对抗新斯地明的毒覃碱样反应。(毒覃碱样反应:瞳孔缩小,心动过缓,流泪,多汗,腹痛,腹泻,呕吐等)特点:需时长,主要用于对肢体,呼吸肌的评估。,重症肌无力-用新斯地明前,重症肌无力-用新斯地明后,重症肌无力-诊断学4,3 AchR-Ab滴定:高滴度AchR-Ab对MG诊断有特征性意义,但正常滴度不能排除诊断。90%的
10、全身型患者有AchR-Ab阳性反应,但我国阳性率较低,50%60%眼肌型患者呈AchR抗体阳性。4 肌电图:低频高频重复电刺激均使动作电位降低10%以上为阳性。,重症肌无力-鉴别诊断1,1 Lambert-Eaton综合征:以四肢肌无力为主,下肢重于上肢,颅 神经支配肌障碍少见短暂用力收缩后肌无力可改善,持续收缩则又呈病态疲劳药物试验呈阳性,但欠敏感,肌电图高频重复电刺激使动作电位升高 2/3病例伴发癌肿,尤以小细胞肺癌多见,重症肌无力-鉴别诊断2,2 先天性肌无力综合征:与自身免疫有关 有家族遗传史,有肌肉萎缩,肌肉病理活检3 格林-巴利综合征:有感觉障碍 脑脊液异常,蛋白-细胞分离现象,重
11、症肌无力-治疗学1,(一)、避免使病情恶化的因素:1.禁用某些药物:氯丙嗪、吗啡和镇静安眠药 氨基糖甙类抗生素:庆大霉素、奈替米星、卡那霉素 多肽类抗生素:多粘菌素-阻滞剂 膜稳定剂:奎宁、奎尼丁、普鲁卡因 肌松剂:箭毒和D-箭筒毒 2.避免灌肠、过劳、感冒、情绪过于波动,重症肌无力-治疗学2,2 抗胆碱酯酶药物:作用机制:可抑制胆碱酯酶,使Ach分解减少,存活延长,增加了和受体结合的机率,取得暂时缓解,适用于轻度全身型和眼肌型。临床效果:患者通常可获得部分缓解,几乎没有患者可获得完全缓解,抗胆碱酯酶药物不能阻止疾病的自然进程。,用法:新斯的明人工合成的化学结构与毒扁豆甙相似的化合物。对四肢无
12、力的效果较好。口服约15分钟后起效,疗效持续26小时。75300mg/日,分次服用(1530mg/24小时)吡啶斯的明可能优于新斯的明,起效温和、平稳。作用时间较长(28小时),一般给药时间为68小时。对延髓支配的肌肉无力效果较好。60240mg/次,每46小时一次,睡眠时可不用。,主要副作用:毒覃碱样作用(M胆碱系作用):如腹部痉挛性疼痛,腹泻,心动过缓、血压下降等,它们可能使患者的耐受剂量减低,可用普鲁本辛、阿托品控制自主神经副作用(恶心、呕吐、腹泻)烟碱样作用(N胆碱系作用):过量时表现为肌束震颤,严重者出现意识障碍、昏迷。,重症肌无力-治疗学3,2.免疫抑制剂:(1)肾上腺皮质激素:8
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