社会保险经办业务培训.ppt

《社会保险经办业务培训.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《社会保险经办业务培训.ppt（118页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、社会保险经办业务培训,天津社会保险静海分中心,业务培训目录,工 伤 支 付 部 分,医 疗 支 付 部 分,养 老 支 付 部 分,征 缴 部 分,登 记 部 分,社会保险登记业务培训,一.缴费方式,缴费方式有：扣款结算、POS刷卡、临柜缴费、小额借记、异地电汇5种方式。办理单位参保登记完毕后参保单位要到本单位的开户银行签订扣款协议，实行网上结算。凡是在农行、工行、中行、信用社等银行开户的单位要签扣款协议；建行要签小额借记协议。特殊情况下可持现金或支票到中行临柜缴费或在分中心进行POS刷卡缴费。,注意事项：1.扣款协议书和小额借记协议书签订后要及时交到登记科。2.临柜缴费的一定要在银行打收据。

2、3.POS刷卡的要使用银联卡。,二.缴费基数,1.企业单位参保人员，月均工资按照本人上年度工资总额除以工资领取月数确定。工资总额包括：计时工资、计件工资、计件超时工资、各种奖金、各种津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。这里指的月均工资是单位支付给职工的应发工资而不是职工的实得工资。,不计入工资总额的项目：,根据国家有关规定发放的创造发明奖、国家星火奖等奖金；职工福利费；劳动保护费；出差伙食补助、误餐补助及稿费、独生子女费、冬季取暖补贴、防暑降温费；按国家政策为职工建立的补充养老、补充医疗保险及企业年金中单位缴纳部分及社会保险、住房公积金等其中单位缴纳部分；用于专款专用的住房补贴。,

3、注意事项：,对一些界定不清难以区分的项目如：差旅费、车辆补贴、高温费、午餐补助和饭贴等，判别方法是依据原始凭证，其中以报销形式出现的一般可以排除在工资总额之外，而以现金形式发放给职工的应计算在工资总额之内。,2.参加养老保险的机关事业单位缴费人员，月均工资按年底档案工资确定。档案工资包括：岗位工资、薪级工资、技术等级工资、绩效工资、津贴补贴等。,3.参加基本医疗保险的各类机关事业单位缴费人员，月均工资包括：职务工资、级别工资、岗位工资、薪级工资、绩效工资、技术等级工资、津贴补贴、见习期工资、目标管理奖、奖金等。,2011年缴费基数下限1720元，缴费上限9380元。月均工资低于缴费当年缴费基数

4、下限的，按当年缴费基数下限核定。月均工资在缴费基数上下限之间的，按月均工资核定。月均工资高于缴费基数上限的按缴费基数上限核定。,特殊情况：,新招录职工以起薪当月工资收入作为参保工资来确定缴费基数。失业后再就业的职工，以再就业起薪当月工资收入作为参保工资来确定缴费基数。计件工资为主要工资发放方式的单位，新招职工可以以全单位上月人均月工资作为新招职工的月均工资，以此为标准来确定缴费基数。,三.缴费人员登记,参保单位填报天津市社会保险缴费人员登记、变动名册，提供相应的证件、资料及相关材料复印件（A4纸）。其中包括新参保人员的就业登记表或劳动合同、参加2%医疗保险农民工名册等资料。机关事业单位要提供：

5、工资变动审批表和干部介绍信或调令等资料。同时要提供本人的身份证或户口本复印件(见表1)。跨区县转入人员还要提供养老保险手册。,表1 天津市社会保险缴费人员登记、变动名册,单位人员在申报过程中还应注意以下几个问题：,1.参保单位首先要核准参保人员：姓名、身份证号码、参加工作时间、人员身份（农业、非农业）、增加(新参保、转入)减少原因（辞职、辞退、开除、判刑、退休、转出、死亡）、工资、基数等基本信息。然后如实填报天津市社会保险缴费人员登记、变动名册。2.填写报表要书写工整，有条件用电脑打印的可以打印。单位代码一定要写准确，要区分出五险户、两险户、三险户。单位代码第八位 1 2 3 4 5 6 7

6、8 9 0，对应a b c d e f g h i j(小写两险、大写三险)填写。,3.人员参保登记后及时核对新参保人员的基本信息，发现错误要及时更正。4.新参保人员当月结算完毕后，要及时其做养老保险手册、社会保障卡。5.单位参保登记6个月后，要为参加农综险二险人员办理参加五险或农综险三险。,四.人员备案登记,1.参保单位在当月结算完毕下月结算 前，(即每月8日至31日)又录用新职工时，可对这部分新录用人员进行备案登记，备案后的人员在次月补缴费后，自备案之时起在备案期间发生的工伤或基本医疗由社保承担保险责任。,2.参保单位备案登记时提供备案人员的劳动合同或就业登记表、参加2%医疗保险农民工名册

7、等资料。填报备案人员登记表一式三份。3.在备案次月1到8日做人员新参保登记，填报天津市社会保险缴费人员登记、变动名册；填报天津市社会保险费补（减、预）征集申报名册，进行补缴。,4.需要特别注意的是在每月26日至31日之间进行人员参保登记的，虽然实际操作时间是26日至31日，但录入的参保时间是次月的1日。如果在26日至31日日期间发生工伤或基本医疗，都是不在保险期间内的，不负责赔付。如果想为在26日至31日期间新招人员参保，可先进行备案登记，在次月1日至8日结算期间在进行参保缴费。(见表2),表2 社会保险备案登记表,五.缴费单位变更登记,1.参保单位名称、单位类型、法人或负责人姓名、缴费专管员

8、姓名、联系方式、单位组织机构代码、开户银行、银行基本帐号等基本信息发生变更时，要及时到分中心登记科做变更处理。分中心登记科审核缴费单位相关证件资料，留存复印件。（A4纸）2.变更单位填报天津市社会保险变更登记表。,六.社会保险注销登记,1.缴费单位发生解散、破产、撤销、合并以及其他情形，依法终止社会保险缴费义务时，应当及时向社会保险登记机构申请办理注销社会保险登记。提供单位注销的法律文书或其他有关注销文件，分中心登记科留存复印件（A4纸）。2.注销单位填报天津市社会保险注销登记表。,社会保险征缴业务培训,一,二,三,四,缴费比例,缴费基数,大额医疗救助,结算业务流程,一.缴费比例(企业),一.

9、缴费比例(机关事业),注意事项：,2008年起工伤浮动费率(不包括一类标准单位)的调整时间为每年4月份。相关单位应认真核对，发现问题即使反馈。农民工综合保险费率为2%，工伤保险和医疗保险各1%。工伤费率不实行浮动。如果出现工伤24小时内及时报案，并且注意不能随意减少。,二.缴费基数,缴费基数按职工上年月平均工资确定。每月新增人员可按上月工资收入确定。需要注意的是每年1月份所有缴费申报单位都需要携带公章到分中心，重新办理申报缴费基数业务；实行网上申报的单位一月份在网上申报系统进行缴费基数申报，并打印缴费名册(盖章)，交予分中心。,三.大额医疗救助,2011年大额医疗救助缴费标准为在职职工每人每年

10、200元，退休职工每人每年300元。在职职工每年一月份征收，新参保人员在参保首月征收，退休职工每年年初分月份征收。,四.结算业务流程,.上月26日至当月8日办理结算 1.缴费人员增减变动（每月只能做一次）。填写天津市社会保险缴费人员登记、变动名册：“人员身份”企业为农业/非农业；机关事业为干部/工人/合同制；“原因”增加为新参保/统筹范围转入/外省市转入；减少为转出/辞职/辞退/开除/判刑/退休/出国定居；“参加工作时间”新参保人员按缴费首月填写，其他人员按原登记时间填写。同时提供增加变动相关凭证，外区县转入人员须出示职工养老保险手册核对参保信息。,2.以“退休”原因减少的人员，应及时办理退休

11、相关手续。3.补征集缴费。填写补征集名册，准确填写补缴起止时间及对应时间段的工资收入。4.大额医疗救助费每年一月份征收。2月及以后月份新参保或本年首次缴费人员（医疗保险），当月一次性缴纳本年大额医疗救助费。,5.新退休人员退休时医疗缴费年限男不满25年，女不满20年须补齐医疗年限不足部分。按农民工综合费率缴纳的医疗保险不计入缴费年限。6.退休人员增加减少及信息修改时间为每月3日之前。7.清算养老保险个人帐户（在职人员死亡、退休人员未完全领取个人帐户中个人缴费部分死亡、出国定居）。8.以上步骤完毕后，打印社会保险缴费通知单。,.当月9日至15日为缴费期。缴费通知单右上角标示为“扣款结算”的单位由

12、分中心负责通过银行进行收缴。如果出现问题再与单位联系解决；标示“临柜缴费”的由单位负责到联网银行缴费。需要注意的是扣款结算单位于每月15日前保证账户余额充足，临柜缴费单位到中行缴费同时打印收据。,.当月8日后新招用人员可进行备案管理。在签订劳动合同5日内到分中心备案，并于次月进行补正集缴费。在填写人员登记，变动名册的同时，还需填报天津市社会保险补征集申报名册。,.新增人员单位为新参加养老保险人员到劳动局办理职工养老保险手册，劳动局负责加盖钢印，审核基本情况，分中心审核缴费情况。职工减少的同时要将职工养老保险手册拿到分中心审核盖章，由转出单位交由员工带到新参保单位。,附：城镇企业养老、医疗保险关

13、系转移接续办法,1.跨省转出：单位开具参保缴费凭证申请后，本人持身份证到分中心开具参保缴费凭证，一式二份，本人一份，社保留存一份，如身份证上户籍地址与户口本上户籍地址不一致还应提供户口本复印件。,2.跨省转入：,城镇企业职工跨省转入时，首先应在新参保地参保缴费，缴费满一个月后，由新参保企业到社保填写转入申请（个人缴费人员由个人填写），并加盖单位公章，附原参保地社保开具的参保缴费凭证和本人身份证、户口本复印件。注：本市户籍人员不受年龄限制，外省市户籍人员转入男50周岁以下，女40周岁以下，否则不予转入，只能建立临时帐户。,3.退休办理：,（一）.户籍地优先，不受年龄、以及在外地缴费年限的限制，只

14、要累计缴费满十五年都可以在户籍地退休（二）.如不愿在户籍地退休，可到最后一个缴费满十年的省市退休。,社会保险养老支付培训,一.退休人员增加,1.退休人员增加业务的办理时间为每月的26日至次月4日，退休人员需要满足以下两个条件：参保人员连续缴费15年以上;男年满60周岁，女工人年满50周岁，女干部年满55周岁。特岗男55周岁，女45周岁；病退男50周岁，女45周岁。（文件依据：国发（78）104号文件）。,2.办理退休时申报人员需携带养老保险手册、退休审批表、医疗保险缴费年限核定表、退休人员登记变动表、退休人员居住地信息名册、退休人员的身份证、户口本原件及复印件。如果退休人员有职称或是按照有关政

15、策办理提前退休的，还需提供相应的材料。,3.业务流程：首先在征缴科办理在职人员退休减少业务，之后到支付科打印点工资及医疗保险个人帐户记载单，到劳动局进行退休审批。最后携带相关材料到支付科办理退休人员增加业务。,4.退休人员指纹采集。办理完以上业务，在当月10日至13日之间(遇节假日顺延)由退休人员本人携带户口本和身份证原件到分中心支付科进行指纹采集，同时领取养老金存折。,二.退休人员死亡待遇享受,1.退休人员死亡待遇享受业务办理时间为每月26日至次月3日。退休人员或其供养亲属死亡后，可以申报丧葬费、丧葬补助费、救济费及个人缴费余额部分。,2.提供材料：医学死亡证明、火化证原件复印件、户口注销证

16、明(要注明死亡时间)；身份证、户口本复印件；退休人员登记变动表。其中有供养亲属的须提供供养关系证明(需当地派出所出具或加盖公章)：.配偶(夫年满60周岁或完全丧失劳动能力；妻年满55周岁或完全丧失劳动能力)需出具：身份证或户口本；结婚证或街(乡镇)民政部门出具的夫妻关系证明；街(乡镇)政府办事机构或公安部门出具的无固定收入证明，户口性质为农业的，还应特别注明“丧失土地，无任何经济来源”；区县劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定表(男不满60周岁女不满55周岁但完全丧失劳动能力)。,.子女(年未满16周岁；年满16周岁但完全丧失劳动能力或继续在中学和职业中学就读)需提供：居民身份证或户口簿；区县

17、劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定表(年满16周岁但完全丧失劳动能力)；就读的全日制高中出具的就学证明(年满16周岁但在中学就读)；就读的职业中学出具的就学证明和未实行奖学金或助学金制度的证明(年满16周岁但在职业中学就读)。,.父母(父年满60周岁或完全丧失劳动能力；母年满55周岁或完全丧失劳动能力)需提供：居民身份证或户口簿；户口簿，户籍地的街（镇乡）政府办事机构或劳动保障服务中心或公安部门出具的亲属关系证明；街（镇乡）政府办事机构或劳动保障服务中心或公安部门出具的无固定收入证明。对户口性质为农业户口的，还应特别注明“丧失土地，无任何经济来源”区县劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定表(

18、完全丧失劳动能力)，记载有供养关系、家庭关系、社会关系等信息的劳保卡片或职工登记表等原始档案。,已故退休人员有多个兄弟姐妹的，还应由其兄弟姐妹的（原）工作单位出具非供养关系证明；或由其兄弟姐妹户籍地的街（镇乡）政府办事机构或劳动保障服务中心出具的无固定收入证明。已故退休人员的父母均健在的，双方均需出具上述证明；一方已故的，还应出具已故证明（如死亡证、加盖死亡注销章或注明丧偶的户口簿）。其中，父或母一方的死亡日期距离退休人员死亡日期不超过6个月的，还应有健在方户籍地的街(乡镇)政府办事机构或劳动保障服务中心或公安部门出具非供养关系证明(与已故方不属于供养关系)。,三.参保人员信息修改,1.办理时

19、间：退休人员信息修改在每月21日至4日，在职人员可随时办理此项业务。2.变更姓名或身份证号码需携带身份证原件和复印件；变更户口性质需携带户口本原件和复印件；修改参加工作时间或工龄需携带相关档案或证明材料的原件和复印件。,注意事项：新参保单位在修改在职人员相关错误信息时，应提供身份证、户口本原件（复印件）；人员变动增减表原件（复印件）。离退休人员个人信息修改时，单位应填报天津市离退休人员养老保险信息修改申报审核名册、原始退休审批表、修改信息的相关证明（如：人社局审批材料、公安机关出具的证明、原始个人档案等）、本人身份证和户口簿原件及复印件。,四.一次性帐户支付,一次性帐户支付的办理时间为每月的2

20、6日至次月4日，需满足在职职工死亡方可申请一次性支付。申报人员需提供在职死亡的提供医学死亡证明、火化证原件复印件、户口注销证明；身份证的原件和复印件。在征缴科办理在职死亡减少后，到支付科办理一次性帐户支付。以上业务做完后，分中心将该职工的一次性帐户余额存入在邮政储蓄银行开立的存折中，单位经办人员请于当月的1320日之间来分中心支付科领取存折。,五.养老保险手册审核,1.此项业务办理时间一般为每月20日至25日，涉及到人员转移时，可随时办理。2.各单位应将需审核的手册提前按职工实际缴费情况填写清楚。,附1.关于医疗卡、医保证及社保卡,从2009年4月1日起，社保中心停止受理医保卡和医保证的制（补

21、）业务。对新参保及原医保卡丢失损坏的，到户籍所在地、居住地或单位所在地的街（乡、镇）劳动保障服务中心办理社保卡。已换发社保卡的参保人员，本人携带身份证和社保卡，到社保中心开具天津市基本医疗保险专用卡挂失清户通知书，然后由本人到相关银行办理清户。2010年1月1日后死亡人员以及跨统筹范围转出人员的清户应由单位填报天津市基本医疗保险一次性支取（退回）个人帐户清算表，申报后3个月后再办理清户业务。,附2.养老待遇网上申报,从2011年1月1日起，按照市中心和分中心的统一安排部署，结合参保单位工作实际，拟在参保单位中实行养老保险待遇网上申报工作，以减少参保单位往返时间和趟数。具体经办时间另行通知。,社

22、会保险医疗支付培训,城镇职工基本医疗保险,1.医疗保险待遇享受范围2.医疗保险支付标准和报销比例3.就医流程和申报所需材料4.医疗保险基金不予支付的费用,一.医疗保险待遇享受范围,1.住院治疗医疗费用(天津市范围内就医)；2.急诊抢救留观并转入住院前7日内的医疗费用；3.门诊特殊病医疗费用（门诊特殊病共10种疾病包括肾移植、肾移植术后抗排异、肝移植术后抗排异、癌证放疗化疗镇痛治疗、糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病、癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜。）4.普通门（急）诊医疗费用；,二.支付标准和报销比例,1.住院医疗费起付标准和最高支付限额,2.城镇职工统筹基金门特待遇支付标准,

23、3.门诊特殊病,门诊特殊病起付线1300元，支付比例为：在人员85%；退休人员90%。,4.普通门(急)诊医疗费报销标准,三.就医流程和申报材料,1.住院就医 在本市定点医院住院的应在住院5日内到医院医保科或分 中心医险科办理住院医保手续。所需材料：住院证（盖医保章）身份证、医保证、医保卡 对于短期内重复住院的（指出院后尚未与医院办理结算手续，因病又办理住院手续的），在办理住院登记手续时，除携带上述规定证件外，还要携带上次住院的费用证明。2.转诊转院就医 由转出医疗机构填写天津市基本医疗保险转诊转院审批表（加盖医保专用章），参保人员或家属持此表和转入医院的住院证到社保分中心办理登记手续。经审核

24、同意后，开具待遇资格确认书，持此书及转诊转院审批表到转入医院办理住院手续。,3.本市转外阜医院住院(1).参保人员在住院期间转诊转院的，由转出责任医院填写天津市基本医疗保险转诊转院审批表，参保人员或家属持此表和转入医院的住院证到社保分中心办理登记，经审核同意后，即可转至北京协和医院、北京阜外医院、北京友谊医院及劳动保障行政部门指定的其他医疗机构住院。(2).参保人员在本市定点医院门诊就医后，医院建议参保人员直接到北京“三家”社保指定医院住院的，由转往外阜责任医院开具转院证明，参保人员到分中心办理转外阜住院登记手续，经批准后即可转到三家社保指定医院住院就医。可以办理转外阜医院就医责任医院 医科大

25、学总医院、医科大学第二医院、第一中心医院、中医药大学附属医院、医大附属肿瘤医院、天津医院、环湖医院、第四医院、胸科医院、传染病医院、肺科医院、长征医院、人民医院、中心妇产科医院眼科医院、口腔医院、血液病医院、安定医院,4.门（急）诊就医 门（急）诊大额医药费是指在一个医疗年度内，参保人员在定点医院门（急）诊的费用和定点零售药店购药的费用，数额累计超过800元以上至5000元之间的部分。,参保人员门（急）诊就医报销流程,5.门诊特殊病(1).申请门诊特殊病登记 参保人员诊断或疑似诊断为本市规定的门诊特殊病种，须到具有门诊特殊病诊断资格的门特联网医院申请登记。(2).出具诊断意见 由门特定点诊断医

26、院的相关诊断科室的具有门诊特殊病种诊断资格的医师，对申请登记的门特病种在天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表上填写门特诊断意见。符合登记条件的予以门特登记；不符合登记条件的出具不符合诊断的科学依据。,(3).填写登记诊断审批表。诊断医院的诊断医师根据诊断结果据实填写审批表。对有疑义的病例，需经二名（含）以上的专家经过论证后形成结论性意见。选择门特病治疗医院。审批表当中的“门诊特殊病治疗医院”由参保人员或家属选定，可在全市定点医疗机构中选择一级、二级、三级综合医院、三级专科医院和定点零售药店各一家作为门特病治疗医院。参保人员必须到本人选择的门特病治疗医院就诊方可享受门特医疗费报销待遇。,(4

27、).医院登录HIS系统。医院医保科对参保患者的相关就诊记录、检查结果等登记材料与诊断医师开具的门特登记信息核实确认后，通过与社保部门的联网系统实时上传至参保患者所属分中心。同时告知参保人员在规定期限内到医院领取审批表（参保人员留存联）。,四.医疗保险不予支付费用,1.在非定点医疗机构就诊和非定点零售药店购药的；2.就诊和购药不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准、用药范围和支付标准的；3.因交通、医疗事故和其他责任事故造成伤害及后遗症的；4.因本人违法行为造成自身伤害或者因自杀、自残、酗酒等原因使自身伤病而进行治疗的；5.国家和本市规定的不予支付的其他性情；6.职工因工负伤、患职业病以及

28、女职工生育的医疗费用，分别按照国家和本市的专门规定处理。,城镇职工生育保险,1.生育保险待遇享受条件及待遇支付项目2.生育保险待遇的支付方式及待遇标准3.生育保险就医登记4.生育保险的定点医疗机构,一、生育保险待遇享受条件及待遇支付项目 享受条件：参保并足额缴费，符合国家生育保险 费；待遇支付项目：产前检查费、生育医疗费、生育津 贴、计划生育手术费。,二.生育保险待遇的支付方式,1.按定额支付：实际发生额低于或高于定额支付标准均按照定额支付标准支付2.按限额支付：所谓限额付费是指对付费项目指定的额度，费用低于限额支付标准的按照实际发生额支付，高于限额支付标准的，按照限额标准支付3.按项目支付：

29、符合支付范围规定的费用，由生育保险基金按项目付费，参保人员在享受医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后由社保经办机构对参保人员或定点医疗机构支付。,生育保险支付方式及待遇标准,三、生育保险就医登记,（一）妊娠登记 1.登记时限要求：应于怀孕后10周内，到本市生育保险定点医疗机构进行妊娠诊断并开具妊娠诊断证明，于诊断后10日内，长期派驻异地参保职工在当地定点医疗机构进行妊娠诊断后20日内，办理登记手续。2.实施计划生育手术的参保职工，应在登记时限内，于实施手术前进行妊娠登记。,（二）住院登记 参保职工因生育或终止妊娠、计划生育手术或治疗计划生育手术并发症住院，应办理住院登记。1.登记时限要求：

30、参保职工在本市生育保险定点医院住院，应于住院当天在医院办理住院登记。未及时办理的，应在三日内补办；其他原因不能在医院办理的，应在三日内到所属分中心办理住院登记。2.长期派驻异地参保职工在当地定点医院住院，应在住院后10日内，由其委托代办人到所属分中心办理住院登记。,（三）计划生育手术并发症登记 1.参保人员患有计划生育手术并发症的，经市、区（县）计划生育鉴定机构鉴定，并开具计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明，于参保首月或计划生育手术并发症鉴定确诊后当月到社保分中心办理计划生育手术并发症备案登记手续。2.计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明有效期为3年，超过有效期的需重新鉴定并办理备案登记。,

31、生育保险定点医院：,静海县医院；静海县中医医院；静海县妇幼保健院；静海县城关卫生院。,社会保险工伤支付培训,一.工伤认定,.认定工伤的情形；.视同工伤的情形；.不得认定或视同工伤的情形；,.认定工伤的情形,按照条例第十四条规定，职工有下列情形之一的，应当认定工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的。,.视

32、同工伤的情形,按照条例第十五条规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。,.不得认定或视同工伤的情形,按照条例第十六条规定，职工有下列情形之一的，不得认定工伤或者视同工伤：（一）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；（二）醉酒导致伤亡的；（三）自残或者自杀的。,二.工伤职工待遇享受,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病，根据不同的情况可享受十五项工伤保险待遇，其中工伤保险基金支付的九项，

33、用人单位支付的六项。,.用人单位支付的待遇项目及标准,住院伙食补助费：具体标准为，用人单位因公出差伙食标准的70%发给。外地就医的交通、食宿费用：由于治疗需要，经医疗机构出具证明，报经办机构批准，工伤职工可以到外地就医，所需的交通、食宿费用，按用人单位职工因公出差标准报销。停工留薪期的工资福利待遇：停工留薪期内原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。,停工留薪期的生活护理：生活不能自理的工伤职工，停工留薪内需要护理的，由所在单位负责。五级、六级伤残职工的伤残津贴：对于五级、六级伤残职工，用人单位应当首先考虑为其安排适当岗位，从事本人现有的劳动能力能够胜任的工作。对于难以安排适当工作的，按月发给

34、伤残津贴，标准分别为本人工资的70%、60%，低于本市最低工资标准的予以补足差额。一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金：解除劳动合同或者终止劳动关系的五至十级伤残职工，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准为本市上年度职工月平均工资的30至5个月。,.工伤基金支付的项目,.医疗待遇.伤残待遇.工亡待遇,.医疗待遇,.工伤医疗费：根据条例第29条和若干规定第22条的规定：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病的，应当在签订服务协议的医疗机构治疗。情况紧急时，可以先到就近的医疗机构急救。工伤职工的治疗费用，先由用人单位或者职工个人垫付。认定工伤后，对已经发生的治疗费用，由用人单位

35、与经办机构结算。对于在已联网的工伤协议医疗机构继续发生的住院治疗费用由医疗机构与经办机构结算；在未联网的医疗机构发生的费用由用人单位与经办机构结算。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。,.康复性治疗费,根据条例第29条第六款规定：职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用，由工伤保险基金支付。,.辅助器具配置费,根据条例第30条规定：工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所

36、需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。根据天津市工伤职工配置辅助器具管理办法（津劳办2003450号）规定，工伤职工经市劳动能力鉴定委员会鉴定需配置辅助器具的，应根据劳动能力鉴定委员会确认的配置项目（共39项），在规定的标准内配置。工伤职工要求超标准配置辅助器具，超出限额部分，经办机构不予支付。工伤职工配置的辅助器具在规定的使用年限内正常使用造成损坏的，由辅助器具配置机构负责维修、更换。,2.伤残待遇,.一次性伤残补助金 工伤职工经劳动能力鉴定委员会鉴定有伤残等级的，工伤保险基金支付一次性伤残补助金，标准为24-6个月的本人工资。最高为一级伤残，享受24个月的本人工资。以后按等级的降低，

37、依次递减2个月的本人工资。最低为10级伤残，享受6个月的本人工资。,.伤残津贴,工伤职工经劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为一级至四级的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受伤残津贴。1至4级在职伤残职工，其伤残津贴由工伤保险基金支付，标准为本人工资的90%至75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。领取伤残津贴的职工，其常住地不在本市的，经本人申请可以按照标准一次性领取伤残津贴，工伤保险关系同时终止。领取伤残津贴的，最高不超过15年。其中，年龄在45周岁以下的，领取待遇的年限为15年；年龄在45周岁至55周岁之间的，领取待遇的年限为10年；年龄在55周岁以上的领取待遇

38、的年限为5年。,.生活护理费,生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理个等级支付，其标准分别为本市上年度职工月平均工资的50%、40%、30%。,3.工亡待遇,.一次性工亡补助金 职工因工死亡的、伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，工伤保险基金支付一次性工亡补助金。标准为60个月的本市上年度职工月平均工资。,.丧葬补助金,职工因工死亡的、伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的、一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，工伤保险基金支付丧葬补助金，标准为6个月的本市上年度职工月平均工资。,.供养亲属抚恤金,供养亲属抚恤金支付标准：配偶每月领取工亡职工生前工资的4

39、0%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或孤儿增加10%。作为供养亲属，应当是由工亡职工生前提供主要生活来源并且无劳动能力、男性年满60岁、女性年满55岁、子女未满18周岁等条件。凡一次性领取供养亲属抚恤金者，65岁以下最多领取15年，65岁至70岁最多领取10年，70岁以上最多领取5年。同时，工伤保险关系终止。,三.经办流程及时限,1.工伤事故备案 2.工伤认定材料申报 3.工伤职工登记 4.开具资格确认书 5.工伤医疗费的报销 6.工伤保险伤残待遇申请 7.工伤康复费用的申报 8.辅助器具配置费用的申报,1.工伤事故备案流程,工伤事故备案表(正面),工伤事故备案表(反面),2.工伤认定材料申

40、报,工伤事故发生后30日内按照工伤认定要求向劳动局工伤科提供工伤认定申请材料，提出工伤认定申请（所需材料在备案时劳动局工伤科会一次性告知）。逾期提出工伤认定申请的，从工伤事故发生之日起到受理工伤认定申请之日止，在此期间发生的工伤保险待遇费用全部由用人单位承担，工伤保险基金不予支付。,3.工伤职工登记,劳动局工伤科认定为工伤后，用人单位自认定工伤之日起，30日内携带相关材料到社保分中心工伤科办理工伤职工登记手续，逾期的不予办理。工伤职工登记材料：1.工伤认定书(原件)；2.工伤职工停工留薪期确认通知书(原件)；3.工伤职工本人身份证复印件；4.诊断证明书(原件及复印件)。,4.开具资格确认书,工

41、伤职工取得工伤认定书办理完工伤职工登记手续后，需要住院或继续入院治疗的（二次手术的），用人单位应在5日内到分中心工伤科开具天津市工伤保险住院资格确认书。工伤职工或用人单位持确认书到定点医院指定窗口办理住院手续，医院接到确认书时工伤职工正在住院的，应与医院结清确认书日期之前由用人单位垫付的住院费用，开出票据，用人单位与分中心工伤科结算。开具确认书后的住院费用，医院只向用人单位收取部分住院押金，待工伤职工出院后，由医院负责与社保结算（押金暂定收取预计总费用的三分之一）（也就是说，在认定工伤后，办理完登记手续后，在工伤联网医院住院时，用人单位不需要再全额垫付住院医院费用）。一次住院最长为90天期限，

42、90天后工伤职工继续住院治疗的，需重新办理确认书。如遇住院期间中途结账的情况，中途结账的期限为30天，中途结账时，需重新办理确认书。（二次手术的也应到分中心工伤科开具确认书）开具确认书所需材料：1、医院开具的住院证 2、工伤职工的身份证复印件。,5.工伤医疗费的报销,1.就诊医院：全市的工伤定点医院有50家，目前工伤保险住院联网医院第一批26家(附名单)。工伤职工应当到工伤定点医院治疗，情况紧急时，可就近急救，待病情稳定后转到工伤定点医院治疗。工伤职工的治疗费用，先由用人单位垫付，认定工伤后，由用人单位向分中心工伤科申报。对于在已联网的工伤定点医院继续发生的住院治疗费用，用人单位不用全额垫付，

43、医院只收部分住院押金；在未联网的医院发生的费用由用人单位全额垫付，待医疗终结后向分中心工伤科申报。,天津市工伤保险联网结算医院名单,天津医院、天津市口腔医院、天津医科大学眼科中心、天津市眼科医院、静海县医院、天津市第四医院、中国人民武装警察部队医学院附属医院、天津医科大学第二医院、河西区骨科医院、天津市职工医院、南开医院、天津市人民医院、天津市第三中心医院、中国人民解放军第二五四医院、天津市中医药大学第二附属医院、北辰医院、津南区咸水沽医院、海洋石油总医院、天津市永久医院、天津港口医院、大港医院、大港油田集团职工总医院、天津华兴医院、宝坻区人民医院、宁河县医院、蓟县人民医院、天津市第一中心医院

44、、天津第四中心医院、解放军二七二医院、解放军四六四医院、天津市第五中心医院，北辰中医院、天津市天和医院、静海县大邱庄镇医院、津南正大骨科医院、天津市医科大学总医院、天津市公安医院、天津市西青医院、天津市第一医院、天津医科大学附属口腔医院。,2.申报时票据要求：医疗票据红、蓝两联缺一不可。诊断证明、费用清单、处方底联、各项检查化验报告单、门诊病历，住院病历复印件等必须齐全 3.票据粘贴方法：.住院、门诊票据分别粘贴。.门诊单据的粘贴顺序按时间先后自上而下粘贴，先发生的先粘贴。同一天发生的费用，挂号费最先粘贴，其余单据不分先后。粘贴处需距装订线1厘米。.每张单据后需附与之对应的费用证明材料，如药品

45、费需附处方及药品明细，检查费需附上检查报告、治疗费需附具体治疗项目明细等。,6.工伤保险伤残待遇申请,认定工伤并经劳动能力鉴定委员会鉴定，工伤职工有伤残等级的，用人单位自劳动能力鉴定结论通知书下达之日起30日内向分中心工伤科提出工伤保险待遇申请，逾期不予受理。工伤伤残待遇申请材料：1.劳动能力鉴定结论表（三）（原件）；2.工伤职工身份证复印件；3.工伤职工伤残证复印件。,7.工伤康复费用的申报,工伤康复包括：1.工伤医疗康复；2.工伤职业康复。,工伤医疗康复,工伤医疗康复对象是指因工负伤（含职业病），在住院或门诊治疗过程（停工留薪期内）中，需要早期进行康复治疗的工伤人员。工伤医疗康复申报管理办

46、法：1.工伤认定前医疗康复管理职工受到事故伤害，工伤认定前需要进行医疗康复治疗的，用人单位应到分中心进行康复治疗备案，并提供如下材料：提供工伤医疗机构出具的康复评定、康复计划、康复时间和预计费用。,.工伤认定后医疗康复管理工伤认定后，职工需要进行康复的，用人单位应先到分中心办理康复申请确认手续。并提供如下材料：(1).工伤医疗康复机构开出的住院证；(2).工伤医疗康复机构的康复评定、康复计划、时间和预计费用；(3).工伤职工和用人单位的医疗康复申请。分中心对单位申报材料进行审核，符合规定的开具天津市工伤保险康复资格确认书，办理确认后方可进行康复及报销。,3.工伤医疗康复时间一般不超过三个月，最

47、长不超过停工留薪期。对于需继续康复的，三个月期满，应重新到分中心办理康复申请手续。并提供如下材料：(1).工伤医疗康复机构出具的康复评定结论。(2).工伤医疗康复机构出具的继续康复方案。分中心对单位申报材料进行审核，符合条件的，开具天津市工伤保险康复资格确认书，办理确认后方可进行康复及报销。,康复机构名单,工伤早期医疗康复机构名单：天津市泰达医院、天津中医药大学第一附属医院、天津市河西骨科医院、大港油田总医院、天津市北辰区中医医院、天津市北辰医院、中国人民解放军第四六四医院、海洋石油总医院、武警医学院附属医院。工伤职业康复机构名单：天津市职工医院、同安医院。,工伤职业康复,工伤职业康复对象是指

48、因工负伤（含职业病）造成身体功能障碍，被鉴定为一至六级伤残的，具有康复价值的工伤人员。,工伤职业康复申报管理办法：1、工伤职工停工留薪期满后，需要进行住院或门诊职业康复的，用人单位到分中心办理康复确认手续，并提供以下材料：(1).劳动能力鉴定委员会出具的职业康复鉴定表；(2).职业康复机构出具的住院证；(3).职业康复机构出具的康复评定、康复计划、时间和预计费用。分中心对其资格进行审核，对符合规定的开具天津市工伤保险康复资格确认书，开具确认书后，方可进行康复及报销。,2.工伤职业康复期三个月满，需继续康复治疗的，用人单位到分中心重新办理确认手续，并提供如下材料：医疗康复机构出具的前期康复评定结

49、论和继续康复方案。分中心对其资格进行审核，对符合规定的开具天津市工伤保险康复资格确认书，开具确认书后，方可进行康复及报销。,8.辅助器具配置费用的申报,工伤职工经劳动能力鉴定委员会确认需配置辅助器具的，用人单位携带如下材料到分中心办理手续：（1）劳动能力鉴定委员会出具的天津市工伤职工配置辅助器具确认表（三）；（2）工伤职工身份证原件及复印件。分中心按照劳动能力鉴定委员会确认的配置辅助器具项目及限定金额，打印天津市工伤职工配置辅助器具限额通知书交用人单位，用人单位领取天津市工伤职工配置辅助器具限额通知书后，方可到辅助器具协议配置机构进行辅助器具配置，配置后凭结算票据进行费用申报结算。,附表1(工伤伤残待遇明细表),附表2(工伤工亡待遇明细表),