眼外伤前房角改变的治疗.ppt

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1、眼外伤前房角改变及其治疗,前房角是角膜缘内面(前外侧壁)与虹膜根部和睫状体前部(后内侧面)所形成的夹角,为非几何学的圆钝性角,呈环形。从前至后依次为:1、Schwalbe线 Schwalbe线是前房角的前界线，是前房角重要的解剖识别标志，它是角膜后弹力层的终点，略凸向前房内，为环状走行的结缔组织束。同时也是前房角小梁网的前部起点。2、巩膜内沟 巩膜内沟是Schwalbe线与巩膜突之间的部分，呈不规则的卵圆形凹陷，其内包饶着一管状结构，称Schlemn管。Schlemn管内侧被小梁组织覆盖，正常情况不能看到。,一、正常前房角的解剖结构,、小梁网 小梁网是位于Schlemn管内侧面的扇形网状组织，

2、起自Schwalbe线，扇面分别伸向巩膜突，睫状体和虹膜根部。解剖上又分为角巩膜小梁和葡萄膜小梁。、巩膜嵴（突）巩膜嵴是紧靠睫状体前方、巩膜稍向内突起形成的白色环状组织，为巩膜沟的后唇，是前房角的重要解剖标志。其前部为角巩膜小梁的终点，后部和内侧分别有睫状体的纵形肌和环行肌纤维附者。,一、正常前房角的解剖结构,、睫状体 睫状体处于葡萄膜的中间部分，为一环形构造。在前后方向的切面上，睫状体的形状呈三角形，基底在前，尖端向后，前后宽度约为6.6.5mm。睫状体前面始自于虹膜根部，后面于锯齿缘处与脉络膜相连续。外侧为巩膜，前表面 构成最周边部的前房隐窝。、虹膜 虹膜是葡萄膜的最前部，位于晶状体前面，

3、为一圆盘形膜，中央有圆孔,称为瞳孔。虹膜根部附着在睫状体前面的中央,与睫状体的周边部构成前房角的后壁。,一、正常前房角的解剖结构,前房角镜接触镜,直接型,Koeppe型,前房角镜接触镜,间接型,Goldmann型,裂隙灯显微镜,二、前房角的检查方法,解剖学上,前房角恰被不透明的角膜缘遮盖,从正面不能看到前房角结构,而且从前房角反射出来的光线在角膜与空气界面上发生全内反射,使得光线不能通过角膜到达检查者眼内.前房角镜检查法就是通过在角膜上放置一个接触镜来消除全内反射,再经过裂隙灯显微镜将图象放大,就可以清晰地观察前房角内的细微结构。1、前房角镜的静态观察(原位观察):是指被检查眼保持向正前方注视

4、,接触镜位于角膜中央,保持不偏斜,且接触镜不对眼球施加任何压力时所观察到的前房角的真实结构。2、前房角镜的动态观察:为了更清晰而全面地观察前房角,判断前房角闭合的性质(粘连性或接触性),寻找小的虹膜根部断离或睫状体分离的裂隙,而采用动态检查法。向反射镜方向适当转动眼球,或沿角膜表面向需要观察的前房角方向移动接触镜,或用接触镜在反射镜一侧适当压迫角膜缘,可使对侧前房角增宽或开放,并改变光线的径路,使其能达到前房角更深的部位,从而更清晰地观察前房角隐窝的结构或病变。,二、前房角的检查方法,1、Schwalbe线2、小梁网3、巩膜突4、睫状体带5、虹膜根部和虹膜突,三、正常前房角的前房角镜所见,三、

5、正常前房角的前房角镜所见,1、Schwalbe线2、小梁网3、巩膜突4、睫状体带5、虹膜根部和虹 膜突,通常认为,当眼挫伤后,眼前段的压力通过房水向后传递,迫使虹膜更靠近晶状体,同时房水产生较大的向前房角周边部的冲击力,并向抵抗力最弱的部位扩散,从而造成虹膜根部断离、前房角后退、晶状体脱位、睫状体脱离或撕裂及小梁网损伤等。其发生机制有两个方面:第一、当眼球受压变形后,前后径缩短,直径扩大的角巩膜环与因括约肌痉挛收缩而被拉伸的虹膜睫状体之间产生对抗作用,使虹膜根部和(或)睫状体从眼球壁撕脱,造成虹膜根部断离和(或)睫状体分离。第二、解剖学上,前房角处的虹膜根部组织最薄弱,其后部又缺乏晶状体的支撑

6、,在房水的冲击下,易发生虹膜根部断离;睫状体的纵形肌、斜行肌及环形肌之间的连接较弱,外力作用后也易发生睫状体的撕裂和分离。,四、前房角损伤的病理机制,型前房角后退 型前房角后退,为睫状体前部与巩膜内面分离.前房角镜下表现为虹膜突消失,虹膜末卷呈波浪状,睫状体连同虹膜内凹、后退,睫状体加宽,睫状体和巩膜之间呈“V”字形裂隙,尖端向后,裂隙灯显微镜光切线中断。早期巩膜内面布满黑色色素,从色素之间透见白色巩膜。晚期色素吸收,白色巩膜暴露与棕黑色睫状体比较,黑白分明,一目了然。,五、外伤性前房角改变及其治疗,（一）前房角后退,（一）前房角后退,（1）临床检查 患者常因挫伤后视力下降就诊,检查时除视力不

7、同程度下降外,裂隙灯显微镜检查发现前房普遍变浅,或各经线变浅的程度不一致,少数病例前房也可加深;触摸眼压明显低于健侧;眼底改变以水肿为主,视盘边界不清,静脉充盈,后极部视网膜明显水肿,黄斑区可见放射状皱褶或扁平脱离.测量眼压一般低于10mmHg,与健侧眼压差高于5mmHg,甚至眼压计测不出读数 前房角镜下发现前房极浅沟通型睫状体脱离存在的窄裂隙,（一）前房角后退,前房镜下：上方见前部睫状体和巩膜之间呈“V”字形裂隙，与前房沟通,（2）诊断 此型前房角改变是外伤性睫状体脱离诊断的主要依据，除此之外，还要有一系列临床表现，即视力下降，前房深度的变化，低眼压及眼底改变等一经确诊，需手术治疗（3）手术

8、方法很多，常见的有：a、睫状体固定缝合术b、前部巩膜缩短术c、睫状体上腔放液加空气注入术（适用于睫状体脱离范围小于90度，或不能确定脱离部位者）d、睫状体巩膜面穿透电凝术e、睫状体巩膜表面电凝或冷凝术f、激光光凝术（4）术后并发症a、虹膜睫状体炎 b、一过性高眼压 c、晶状体浑浊 d、眼压下降,对外伤性睫状体脱离所致的低眼压应早诊断，早治疗,（一）前房角后退,型前房角后退为睫状体表面撕裂。前房角镜下表现为，除睫状体带加宽，虹膜突消失及虹膜末卷呈波浪状外，还有睫状体表面不平或有沟裂裂隙灯显微镜光带呈弧形后凹，小梁网和睫状体表面有棕色色素，早期睫状体带上常附有血凝块，晚期有白色瘢痕出现，睫状体与巩

9、膜不分离如图：临床检查 眼部挫伤后，患者常因视力下降而就诊检查时，除伤眼视力有不同程度下降外，裂隙灯显微镜检查，前房较健眼加深，可伴有前房积血，眼压正常或升高出血吸收后检查前房角，可有如上改变本型前房角改变单独存在时，不影响眼压，只需治疗并发症即可,（二）型前房角后退,（二）型前房角后退,型前房角后退为单纯睫状体加宽。前房角镜下表现为睫状体带加宽，虹膜突消失，虹膜末卷呈波浪状，宽度不一致，表面污秽，并有色素沉着。睫状体与巩膜不分离，表面无明显外伤性沟裂。临床检查 患者常因伤眼挫伤后而就诊。检查时，视力有不同程度下降，裂隙灯显微镜检查，眼前段可有虹膜睫状体炎的表现，或伴有前房积血或虹膜根部离断。

10、有时甚至和严重的睫状体脱离并存。检查前房角可有如上改变。此型前房角改变可单独存在，不影响眼压。但经常和其他前房角改变并存，此种情况下，可针对性治疗其他并发症。,（三）型前房角后退,（三）型前房角后退,虹膜周边前粘连是指虹膜周边部向前与前房角组织形成的粘连.外伤所致的眼部各种改变,不论是保守治疗还是手术治疗,都有可能造成虹膜周边前粘连.这种粘连多形成丘状、幕状,局限性强;可见于各象限的前房角,但常以下方前房角最为严重.粘连有不同的形态、广度和高度,粘连可以在睫状体与Schwalbe线之间的不同部位.病因不同,粘连的形态和范围也各不相同.,（二）虹膜周边前粘连,A、虹膜周边部圆弧状前粘连的前房角镜

11、图,前房角镜下可观察到以下几种形态:,（二）虹膜周边前粘连,B、虹膜周边部锯齿状前粘连的前房角镜图,（二）虹膜周边前粘连,C、虹膜周边部幕状前粘连的前房角镜图,（二）虹膜周边前粘连,D、外伤修复术后虹膜周边前粘连的前房角镜图,（二）虹膜周边前粘连,E、虹膜周边部丘状前粘连的前房角镜图,（二）虹膜周边前粘连,临床检查 眼外伤造成的眼部各种改变,在治疗过程中或治疗后期,前房角镜的检查是必不可少的,它对病情的发展和预后的判断尤为重要。特别是原因不明的眼压升高时,更应该重视前房角的检查,以排除前房角的器质性损害。当周边虹膜前粘连大于90度时就会引起眼压的波动,一般不会超过30mmHg,如超过180度必

12、然会引起前房角功能的改变,导致继发性青光眼。这种青光眼因周边虹膜前粘连超过180度,房水排出受到明显障碍.一般来说,保守治疗很难奏效,须行抗青光眼手术,多数采取滤过性手术,增加房水排出。对严重病例可酌情联合前房角分离。或一定范围的睫状体冷冻,或二级管激光睫状体光凝等术式。术后应用皮质类固醇和非甾体抗炎药控制炎症反应,阿托品散瞳或酌情用美多丽活动瞳孔。,（二）虹膜周边前粘连,小梁网色素沉着系眼球挫伤后,大量色素游离堆积在前房角所致.在前房角镜下,前房角处可见程度不同的色素颗粒沉着,密集者以致分辩不清小梁网、巩膜突及睫状体带的界限.,（三）小梁网色素沉着,（1）色素来源途径,前房积血血细胞分解的含

13、铁血黄素。虹膜基质来的色素 这两种色素均为棕色粉末状,多沉积在下方前房角。由葡萄膜色素上皮而来的色素 色黑,颗粒比前两种大,在型前房角后退时明显增多,在巩膜内面、小梁网、睫状体带、虹膜根部均布满黑色色素,以致辨别不清各种组织的界限。,（三）小梁网色素沉着,（2）前房角(小梁网)色素分级,0 级 小梁网无色素颗粒1 级 较轻微、较稀疏细小色素颗粒分布在小梁网后部2 级 介于1至3级之间即前后部小梁网均有细小色素颗粒沉着3 级 小梁网后部色素呈密集粗糙颗粒状均质性黑色或棕褐色,小梁网前部及Schwalbe线上亦可见明显色素颗粒沉着4 级 整个小梁网呈均质性黑色或棕褐色,如同被黑色粘合质覆盖着.在S

14、chwalbe线、巩膜嵴、睫状体带、角膜内面及巩膜内壁上亦可见色素颗粒沉着,（三）小梁网色素沉着,（3）临 床 检 查,眼挫伤后,前房积血较为常见,这种前房角大量色素沉着是逐步产生的,以下方小梁区为显著。是导致青光眼发生的原因之一（4）小梁网色素沉着所致继发性青光眼的治疗保守治疗:控制炎症反应,改善血液循环手术治疗：前房冲洗术:重点冲洗前房角,减少色素的堆积 滤过性手术:上述方法无效,眼球无其它明显病理改变者,可考虑此手术,以增加房水排出 玻璃体切除术:如存在玻璃体积血,裂隙灯显微镜下房水中可见较多血细胞或色素颗粒,属于溶血性青光眼或血影细胞性青光眼者,可考虑此。严重者可联合滤过性手术,（三）

15、小梁网色素沉着,虹膜根部离断是指虹膜根部与睫状体相连处分离。断离的范围往往大小不一,在裂隙灯显微镜或前房角镜下,虹膜周边可以看到一个新月形黑色裂隙,通过断离处,能看到晶状体赤道或睫状突,甚至看到玻璃体疝。因供应虹膜的血管受伤,前房内常伴有积血。断离区域小者可无自觉症状;大者可以使瞳孔变形,而呈”D”形,产生视觉混乱;更大着,可以形成第二个瞳孔,造成单眼复视。,（四）虹膜根部离断,治疗,轻者可以休息及观察,不需要特殊治疗。断离范围较大,超过一个象限或发生在睑裂区,患者出现临床症状,如畏光、眩光、单眼复视者,需手术治疗。少数病例可以是虹膜基质部分组织从根部断离,未见睫状突,如无其他并发症,可保守观

16、察(如图),（四）虹膜根部离断,前房角镜下虹膜大部分或全部从根部撕脱,即为无虹膜。很容易看到睫状突。,（五）外伤后无虹膜,临床检查,严重的眼外伤会造成大部分或全部的虹膜缺损,常合并玻璃体、视网膜及视神经损伤,仅用裂隙灯显微镜检查就可做出诊断.因患者失去了虹膜,不能控制进入眼内的光线而出现畏光和眩光等症状。如伤眼视功能尚好,就可进行手术治疗.原有的治疗方法,如戴有色角膜接触镜,疗效不令人满意;常规人工晶状体的植入也无法解决畏光问题。带虹膜隔的人工晶状体植入为治疗这类眼病提供了较好的途径.手术后并发症:角膜水肿 炎症反应 出血 晶状体后囊浑浊 高眼压,（五）外伤后无虹膜,前房角镜下,可见虹膜大部或

17、全部向后卷摺,贴附于睫状体,称为虹膜后卷。此时可见卷摺后的窄条虹膜,暴露部分睫状突,这种睫状突多数不规则或呈轻度萎缩状态。,（六）虹膜后卷,临床检查：,患者因眼挫伤就诊,伤眼视力可有不同程度的下降,裂隙灯显微镜检查,呈无虹膜状态.有时部分象限可看到窄条虹膜,瞳孔充分开大。因外力较严重,可同时合并晶状体、玻璃体或/和视网膜的其他病变。前房角镜检查可有如上改变。常见的是晶状体脱位于前房,造成虹膜后卷或后倾,眼压升高,角膜高度水肿,有时可从角膜周边部透见晶状体赤道的金色反光。这种病例须尽快摘除脱位的晶状体,并切除脱入前房和瞳孔区的玻璃体,避免高眼压。日后植入带虹膜隔的人工晶状体,（六）虹膜后卷,前房

18、角异物是指前房角镜下前房角的某个部位可见到一枚或多枚异物或渗出团,与邻近虹膜有粘连。,（七)前房角异物,临床检查:,患者大多数有异物史,裂隙灯显微镜检查角膜或角膜缘有线状穿通伤口,房水可有不同程度的浑浊,有时可直接查见。有时患者无异物史甚至未见角膜有穿通伤口,只要角膜后壁有细小KP和(或)房水闪辉,前房角处有渗出,都要高度怀疑前房角异物的存在。一经确诊,需尽快手术治疗。,（七)前房角异物,前房角镜下,小梁区可见到锈样棕红色反光,结构不清,污秽,睫状体带可加宽,即为前房角铁质沉着症。,(八)前房角铁质沉着症,临床检查：,患者可有半年以上眼内异物史或无异物史,常以伤眼视力明显下降就诊,裂隙灯显微镜

19、检查,角膜或角膜缘部可见闭合的线状伤口或未见伤口,但角膜后壁可有细小色素性KP,虹膜纹理欠清,晶状体前囊下可见棕色斑块,粉末状。眼压正常或升高。特别是高眼压者,铁锈样颗粒堵塞了小梁网,检查前房角可有如上改变。一经确诊有异物，应手术摘出。如未发现异物，说明异物可能很小，已氧化吸收；这时应积极治疗并发症：外伤性白内障、继发性青光眼、视网膜脱离等。,(八)前房角铁质沉着症,前房角镜下,小梁区可见到黄绿色反光,结构不清,污秽,即为前房角铜质沉着症。,（九）前房角铜质沉着症,临床检查：,一般有较长的铜丝崩伤病史,视力下降。裂隙灯显微镜检查角膜有线状闭合伤口,瞳孔中度开大,晶状体可有穿孔伤通道,浑浊处呈黄

20、绿色。这种病例需高度怀疑异物的存留,应认真排除异物的存在.前房角镜检查有如上改变。,（九）前房角铜质沉着症,前房角镜下前房角处可见虹膜囊肿,为实体感或囊样改变,（十）虹膜囊肿的前房角改变,临床检查：,患者均有外伤史,一般病史较长,有过炎症过程。角膜可有斑翳或白斑,前房内某一部位可见棕色囊样肿物,瞳孔形状不变或变形。随着囊肿的逐渐加大可导致继发性青光眼。临床上虹膜囊肿比较少见,多为上皮植入性的,囊腔内有浆液;极少数为实体性,白色,珍珠样。,（十）虹膜囊肿的前房角改变,前房角镜下,前房角处可见炎性灰白色团状渗出物,（十一）前房角炎性渗出物,临床检查：,患者一般有外伤史,多为穿孔伤。角膜伤口修复术后

21、,裂隙灯显微镜下角膜后壁可见灰白色KP,前房角处露出灰白色渗出团。前房角镜检查有如上改变。前房角区渗出团的存在应高度怀疑前房角异物的存留。保守治疗不能吸收时,应手术将渗出团摘出,有时能证实渗出团内包有细小异物。,（十一）前房角炎性渗出物,前房角镜下,可见团状晶状体皮质沉积于前房角处。,（十二）前房角晶状体皮质沉积,临床检查：,患者一般有外伤史,多为角膜穿孔伤或破裂伤,前房变浅或深浅不一,晶状体前囊破裂,皮质纤维膨胀,部分溢出到前房或沉积于前房角。转归有3种:引起较重的虹睫炎,造成虹膜后粘连或周边虹膜前粘连。导致继发性青光眼。形成后发性白内障。尽早手术治疗,（十二）前房角晶状体皮质沉积,前房角镜

22、下,可见积血呈膜状贴附于虹膜根部或小梁网,即为前房角的膜状积血。,（十三）前房角的膜状积血,临床检查：,患者一般有外伤史,多见于眼挫伤。早期角膜上皮可有水肿,前房积血或血性房水,瞳孔不同程度的开大,眼底窥不清或无红色反射,眼压升高。前房积血大部分吸收后,前房角处仍可见膜状积血。保守治疗:抗炎和止血手术治疗:前房冲洗术:前房积血不见吸收 抗青光眼手术:对继发性青光眼,且多合并前房角的其他损伤,经保守治疗眼压难以控制到30mmHg以下者,（十三）前房角的膜状积血,前房角镜下,前房角处可见较多异常走行的新生血管,（十四）前房角新生血管,临床检查：,患者常有外伤史,病史较长,一般超过1年,多见于严重的眼挫伤.角膜透明或有瘢痕,后壁可有色素性KP,虹膜可有部分缺损或后粘连,伴有晶状体损伤者,可出现皮质吸收,前后囊粘连或手术后残留晶状体囊和皮质,囊膜表面出现新生血管。前房角镜检查可有如上改变。眼压正常或偏高,这种病例如眼后段及视功能正常可行囊膜切除术,根据眼压情况可酌情联合手术。术中注意对新生血管的处理:出血,（十四）前房角新生血管,复合性前房角改变,眼挫伤后所致的前房角损伤可以是单一的，但临床遇见多是复合性的。因此我们临床医生应重视前房角的检查！,前房角镜下见：加宽的睫状体带及小梁网密集的色素沉着,谢 谢！,