真实世界研究(杜文民).ppt

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1、真实世界研究(Real world Study),上海市药品不良反应监测中心 杜文民,观察性研究,评价研究的矛盾,观察性研究,选择偏移观察偏移混杂因素,局限性,评价研究的矛盾,真实世界研究的作用?,治疗过的人群,研究队列,?,药物相关人群,药物相关问题,患病人群,靶人群,合格人群,研究人群,治疗靶人群,接受治疗的人群,问题,观点,药物流行病学研究方法,随机化,纳入/排除标准,患病人群,治疗,对照,研究方案的治疗和随访,结果?,-RCT 设计-,患病人群,治疗的适应症,进行治疗,暴露,对照,专门的治疗和随访,结果?,-RWS 设计-,关于真实世界研究的结论,RCT应该用于评价有效性（effica

2、cy），而RWS用于决定效应性（effectiveness）RWS 提供RCT没有的补充资料RWS 能够作为属于药物流行病学重要的工具用于决定临床实践中真实的效益、风险和治疗价值,SaskatchewanGroup Health Co-operative of Puget SoundGPRD Medicaid,The STRONG study,STRONG(Safety 9(3):135-42,This was a naturalistic,real-world,clinic-based,outpatient study involving 336 general practitioners/

3、primary care physicians in 65 cities in India.,Adults aged 40-70 years with newly diagnosed/untreated stage 2 hypertension(BP/=160/100 mmHg),hypertension uncontrolled with monotherapy(BP 140/90 mmHg),or hypertension inadequately managed with another combination therapy.,Fixed combination perindopril

4、 4 mg/amlodipine 5 mg once daily for 60 days.The primary outcomes were the mean change in BP from baseline and the proportion of patients achieving adequate BP control(/=140/90 mmHg,or/=130/80 mmHg in patients with diabetes mellitus)in the intent-to-treat(ITT)population.Secondary analyses included i

5、ncidence of adverse events(ITT)and treatment adherence rate(completers).,In total,1250 patients comprised the ITT population:32.6%with newly diagnosed hypertension;40.5%with hypertension uncontrolled with monotherapy;and 26.9%with hypertension inadequately managed with another combination therapy.Me

6、an SBP/DBP decreased significantly from baseline(167.4+/-15.2/101.4+/-9.1 mmHg)over 60 days(-41.9+/-34.8/-23.2+/-21.8 mmHg;p 0.0001).,Target BP was achieved in 66.1%of patients in the total population,68.3%of untreated patients,68.4%of patients uncontrolled with monotherapy,and 59.9%of patients inad

7、equately managed with combination therapy.In 161 patients with SBP 180 mmHg at baseline(newly diagnosed:n=50;uncontrolled on monotherapy:n=53;inadequately managed on combination therapy:n=58),BP was reduced by 63.2+/-32.5/29.0+/-21.9 mmHg(p 0.0001)at day 60.The fixed combination was safe and well to

8、lerated.All 1175 patients completing the 60-day study(94%)adhered to their treatment regimen.,Fixed combination perindopril/amlodipine was found to be an effective and well tolerated antihypertensive treatment,with an excellent rate of treatment adherence in the clinical setting.Fixed combination pe

9、rindopril/amlodipine is expected to be useful in the management of hypertension in primary healthcare,with a positive impact on treatment adherence,GRACE(Global Registry of Acute Coronary Events),第23届欧洲心脏病年会以北美、南美、欧洲、新西兰和日本的94家医院13708例急性冠脉综合证患者反映不同地域、不同民族、不同等级医院在实际工作中处理急性冠脉综合证和结果进行实事求是登记，在不考虑入选条件前提下

10、，反映真实世界的真实情况从另一个角度说明多中心临床实验结果是否被认可，原因何在；差异是多中心与真实世界情况的差异还是多中心的准确性问题。,低分子肝素在心电图无ST段抬高的急性冠脉综合征患者中的作用已被大家所接受，但是GRACE结果告诉我们，仅33%的病人应用低分子肝素，34%的病人应用普通肝素，13%的病人不应用任何肝素；对于ST段抬高的急性心肌梗死病人，介入治疗被认为优于溶栓治疗，但是GRACE研究告诉我们，在能够进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的医院中，对适宜病例仅有13%进行介入治疗，40%适宜于再灌注治疗（溶栓或PCI）的病人未接受任何再灌注治疗。所以GRACE研究给我们的提示已经远

11、远超过了治疗急性冠脉综合征本身,真实世界研究的实例,依那西普Etanercept基于社区风湿关节炎患者的依那西普评价(Community-Based Evaluation of Etanercept in Rheumatoid Arthritis Patients.)J Rheumatol 2006;33:665-70.,依那西普研究,TNF 拮抗剂属于缓解病情抗风湿药，用于风湿性关节炎非常昂贵,研究目的,评价真实世界（real world）环境下，依那西普治疗RA的效益、安全性和经济性比较RWS和RCT环境下，患者的特征、临床结果和经济学评价,研究方法-1,风湿性关节炎患者来自整个加拿大地区

12、患者打电话给“Enbrel information line”6 疼痛或脆弱的关节18 岁,研究方法-2,从开始用药和第1、3、6、9和12月电话访问根据依那西普的服用情况，将患者分为治疗和对照组,研究方法-3,没有强制给予患者可接受的其它RA治疗研究测定疼痛和脆弱关节数、晨僵、疼痛严重性、生活质量测定、药物利用、健康服务利用和不良反应,基础人口学情况,基础临床状况,晨僵的变化(分钟),患者反应的ACR-%,12个月停止治疗的原因,2%,9%,npatients,6%,与依那西普RCT的比较:,A)Moreland et.al.Etanercept 10 mg twice a week,Eta

13、nercept 25 mg twice a week,Placebo6 months duration B)Weinblatt et.al.Etanercept 25 mg twice a week plus MTX,Placebo plus MTX6 months duration C)Bathon et.al.MTX,Etanercept 10 mg twice a week,Etanercept 25 mg twice a week12 months duration,治疗组的基础资料,RWS vs RCTs:依那西普治疗6个月患者的ACR,*,*,*,*,*P 0.01 compare

14、d to RWS,RWS vs RCTs:依那西普治疗12个月患者的ACR,*,*,*,*P 0.01 compared to RWS,12个月内的停药原因,RWSICER=$174,200 per QALY,RCTICER=$82,952 per QALY,局限性,样本的选择性偏移通过电话收集资料没有随机分配治疗,研究结论,临床试验和社区实际依那西普患者的基础特征(预后变量)是不同的社区实际服用依那西普的患者，临床反应可能是不同的，并且疗程是重要的临床试验和社区实际服用依那西普患者的费用-效益分析可能是不同的,上海药物监测和评价系统Shanghai Drug Monitoring and E

15、valuative System（SDMES）,Fig 1.Shanghai Drug Monitoring and Evaluative System（SDMES）,结论,本课题设计和建立包括中老年人群用药监测数据库、医院住院患者医疗记录数据库及上海市药品不良反应自发呈报数据库在内的上海市不良反应与用药人群监测平台系统，本系统的建立填补了我国这个领域的空白，也使我国的药物流行病学研究在国际上有一席之地。,研究结果,第一个数据库是中老年人群数据库。经过4年多的努力，总共回收超过31万份社区中老年人调查表，经过整理267,875例合格资料录入数据库它能提供社区居民的基本状况，包括患病情况、用药情

16、况、收入、生活状况等资料。这个数据库，我们能了解自然状态的人群状况。,男性年龄63岁体重65Kg身高168cm退休工人初中文化月收入500-1000元夫妻同住少吸烟不喝酒患有高血压,女性年龄61岁体重58Kg身高158cm退休工人初中文化月收入500-1000元夫妻同住不吸烟不喝酒患有高血压,有医疗保险街道（地段）医院看病30天内有30.9%的人去医院实际支付以10-15%不会发生“想去医院看病而未去”一年内有9.4%因病住院心血管疾病、脑血管疾病、呼吸道炎症、胃肠道疾病、胆结石排在前五位，肿瘤排在第六位住院平均总费用7766.6元住院平均天数25.1天,社区中老年人群数据库共267,875人

17、，录入合格率86%以上。平均年龄61.9610.87岁，平均体重61.179.89Kg，平均身高162.877.41cm。其中男性113,831人，占42.5%，平均年龄63.3410.12岁，平均体重65.149.40Kg，平均身高168.545.89cm女性149,162人，占55.7%，平均年龄60.9011.29岁，平均体重58.139.16Kg，平均身高158.515.18cm。,治疗慢性病用药情况分析,社区中老年人群为治疗慢性病用药以心血管病用药为主，且中药为多。,社区中老年人群目前用药与以前（一年内）是否一样情况表,社区中老年人群换药原因表,社区中老年人群30天内是否在家服过药情

18、况表,社区中老年人群30天内药费支出情况表,上海社区老年糖尿病人中磺酰脲类继发失效研究,入选标准(extracted from SCPE database),年龄60;符合II型糖尿病诊断标准(WHO);规则地服用磺酰脲类一年以上;磺酰脲类的药效逐渐降低,需要增加剂量才能达到最大效应;坚持定期血糖检查(1次/年).总:549 病人(1996.1-2002.1)平均年龄 72岁，II糖尿病史 7.8 年,人口统计学资料,背景：II型糖尿病病情进展,病情恶化是慢性过程,可以用Makov模型拟合;细胞逐渐丧失功能,导致磺酰脲类继发失效。,磺酰脲类继发失效Makov模型,好,差,中,MKV 模型状态

19、和 FPG 值,结果-1,第1年磺酰脲类继发失效的发生率:总：9.11%（50549）轻度病人(FPG10mmol/L):3.55%（5141）重度病人(FPG10mmol/L):11.03%（45408）坚持服用一种磺酰脲类：8.54%（37433）交替使用不同磺酰脲类 2 种磺酰脲类：11.21%（13116）,结果-2,50%病人发生磺酰脲类继发失效的时间(年)：总：5 年轻度病人：11-12 年重度病人：4 年坚持服用一种磺酰脲类：5 年交替使用不同磺酰脲类 2 种磺酰脲类：4 年,结论,在重度病人中磺酰脲类继发失效发展更快；更换另一种磺酰脲类药物不能阻止继发失效的进展.,住院患者医疗

20、记录数据库,住院患者医疗记录数据库是收集住院病人的医疗记录。这些住院病人大多是严重疾病。通过这个数据库，我们能了解住院病人的基本状况，包括疾病、药物、收入等。现在这个数据库已经收集了普陀区5家医院2年的住院病人资料10多万份。,住院患者用药情况分析,用药人次在前10位的主要为大输液和维生素，在专科治疗性药品中胰岛素注射液居前，其次是法莫替丁注射液。在用药人次前100位中的药品以注射剂为主，开塞露能排在11位是否能说明住院病人普遍发生便秘，这会不会是输液过多影响饮食造成还有待分析。,循环系统用药有超过190种药物（有部分划分在中药类），其次是抗感染类药物有177种，然后是消化系统用药有161种，

21、值得注意的是外用药品种也较多，有130种。,数据联动整和资料,通过身份证号码或医疗保险号码联结。在SDMES中，实现对病人的长期追踪。经过自动整和，男566名，女588，共1154名社区调查对象与医院住院患者实行了自动追踪。,联动跟踪记录举例,陈XX，女，1933年8月生，2006年3月23日住院，诊断为糖尿病性周围血管病变，3月31日出院，住院8天。出院其它诊断为高血压。,中老年人群用药监测数据库中，该患者患有糖尿病，日常口服美迪康（盐酸二甲双胍片）（一年以上）平素自我认为身体状况良好。因病每年治疗的医药费约1800元平时自感不适所服药物来源为去医院配药，选择药物主要受医生影响平时用药偶尔注意药品包装上的用药说明，如药物成分、适应症、用法、禁忌症、不良反应等平时用药很注意所用药品的生产企业、批准文号、产品批号，平时服药时，用药剂量或用药时间长短时根据医嘱该患者无烟酒不良嗜好，尚在职工作，为企业工人，收入较低。,THANK YOU!,