痰饮咳嗽病脉证并治第十二.ppt

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1、痰饮咳嗽病脉证并治第十二,金匮教研室,概 说,痰饮：人体的津液代谢失常，水液流走停蓄于体内某一局部所导致的一种疾病。广义四种饮证的总称狭义痰饮病中的一种饮证,沿 革,始见于金匮要略汉晋唐，“淡饮”，淡通澹，为水动貌金匮中的痰饮重在饮，痰称为“浊唾”,分类,痰饮：水留胃肠 悬饮：水留胁下溢饮：水溢四肢 支饮：水聚胸膈,留饮：水饮久留而不去伏饮：水饮深伏而难行 实际可归属微饮：水饮之轻微者 四饮范畴,一、成因、脉证与分类,（一）成因与脉证,原文12 夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。脉双弦者寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。提要 广义痰饮病的成因与脉证。,“饮入于胃

2、，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五运并行。”素问经脉别论,食少:脾胃虚弱，健运失职 运化失职饮多:水饮内盛，影响脾的运化 水饮内停喘满：妨碍胸膈气升降短气：水邪轻微，妨碍呼吸悸：水饮内盛，上凌于心,（二）四饮的脉证,原文1、2 问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水留在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。提要 痰饮的分类、主证、病因病机、病位,四饮命名,痰饮：饮邪流动，

3、下趋胃肠悬饮：饮停于胁下，悬结不散溢饮：水满而外流，指饮邪泛溢肌肤支饮：水饮停聚于胸膈之间，如有物支撑,主证,痰饮素盛今瘦：脾主肌肉，脾胃虚弱，肌肉失养。沥沥有声：饮邪在肠间流走（振水音、肠鸣亢进、气过水声）,悬饮咳唾：肝肺气机不利，饮邪上逆引痛：肝经布两胁，肝肺气机与停饮相互搏击。,溢饮当汗出而不汗出：肺气不宣，玄府闭塞身体疼：饮阻卫阳，肢体经络营卫运行不畅。重：水饮停留肌肉,支饮咳逆倚息，短气不得卧：水停胸膈，凌心射肺其形如肿：肺合皮毛，饮邪犯肺而走皮肤。,原文13 肺饮不弦，但苦喘短气。提要水饮犯肺的证候（支饮）原文14 支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。提要论述支饮的脉证,（三）留饮

4、与伏饮,原文8夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。提要饮留于心下的症状（痰饮）“诸阳皆受气于胸，而转行于背”,原文9 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。提要饮留在胁下的证候（悬饮）,原文10 胸中有留饮，其人短气而渴；四肢历节痛。脉沉者，有留饮。提要 饮留在胸中及四肢的证候，并指出留饮的主脉（支饮与溢饮）,原文11 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身潤剧，必有伏饮。提要痰饮伏于膈上的证候（支饮）,二、治则,原文15 病痰饮者，当以温药和之。提要痰饮病的治疗大法,温：振奋阳气，开发腠理，通行水道 温药：温通，温潤，温补之品 饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行，故以温化为主。阳气恢

5、复，气化功能正常，水饮自除。,“和”：寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。和之：“和”指调和、调理。指用温药不可太过温补温燥。应兼用行气、消饮、开阳、导二便和清郁热的药物。,温药和之：调和治本，强调辨证论治。治本：温脾肾为主，苓桂术甘汤、肾气丸治标：行（气）、消（饮）、开（阳）、导（二便）,治疗痰饮病的临床方法有：汗饮邪留于肌表，位偏于上焦下饮留于内，重证实证，正气不甚虚利饮留于内、在下温饮邪较轻，正虚较明显,“言和之，则不专事温补，即有行消之品，亦概其义例于温药之中，方谓之和之，而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必少有开导，总不出温药和之四字

6、，其法尽矣。”魏荔彤金匮要略方论本义,“水饮为阴邪，得阳气则温化”故不拘饮邪停蓄什么部位，都应以振奋阳气，温化水饮为主要治疗方面，并随证选用疏导饮邪的药物，以达到温化而不壅滞，疏导而不伤正，故谓“和之”。梁运通金匮释按,三、证治,刘某某，男，27岁，近几月来，头昏目眩，胸闷纳差，背寒冷如掌大，精神萎靡不振，常唾清稀涎沫，舌淡胖苔白潤，脉弦滑。,（一）痰饮,原文16 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。提要 痰饮病脾阳虚证治,病机：脾胃阳虚，饮停心下（胃）水饮停留在胃，影响胸胁胸胁支满清阳不升，饮邪上冒目眩治法：温阳化饮，健脾利水苓淡渗利水；术健脾燥湿桂振奋中阳，以运水饮；草缓中和胃,温

7、中有消，温而不燥，是温药和之的代表方。临床：背寒冷如掌大，小便不利，短气，心下逆满，起则头眩，舌质淡胖，苔白润，脉弦滑。,此脾虚寒饮滞中，为苓桂术甘汤之证。茯苓15克，桂枝10克，白术12克，法夏12克，陈皮6克，甘草3克。两剂后，头昏目眩大减，胃纳增加；六剂后，诸证若失。本病例患病几月，中西药效不显，前医从虚治，愈补愈呆，尚未认识到脾虚痰饮为患，我用此方以温脾化饮，加法夏、陈皮，以增强祛寒痰之功，使脾阳健运，阳复饮化而诸证自平。,原文16 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。提要痰饮病脾肾阳虚证治,病机：脾阳不运；肾阳虚气化不利脾虚不运 水饮内停，妨 短肾虚气化不利 碍

8、升降之气 气,治法：脾虚健脾利水方药：苓桂术甘汤 肾虚温肾化气利水 方药：肾气丸 温补为主，消水为辅,祈某，女，47岁，气喘已12年，现气喘，呼气易，吸气难，咳吐白沫，面色苍白，形瘦怯寒，秋冬喘益甚，春夏病稍安，此乃肾阳虚不纳气所致，当温肾纳气，用肾气丸加人参2两，代赭石2两，蛤蚧4对。人参辅以代赭石其补益之功可直趋下焦，以培元气之根基，加蛤蚧以助肾气丸温肾纳气之力，炼蜜为丸，每服15克，日2次，多年宿疾，尽剂而愈，且形体转盛，精神倍加。,原文31 假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。提要脐下水饮上逆的证治,瘦人素盛今瘦水动于下脐下悸水泛于上吐涎沫，癫眩病机饮停下焦，膀胱气化不

9、行而上逆治法化气利水苓、猪、泽利水术健脾利水；桂温阳化水,牟某，女，22岁，因丧母悲伤太过，昏厥大作，每日发十余次，证见神疲乏力，纳少嗜睡，自觉头昏热冲，大便秘结，口吐涎沫，形体肥胖，目呆少神，舌淡苔腻，脉滑。拟降逆平冲，逐饮利气，大剂五苓散加味：泽泻100克，白术30克，茯苓100克，猪苓20克，桂枝20克，半夏15克，三剂药后昏厥未发，继上方加减15剂，身体康复，一如常人。,原文18 病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。提要胃肠留饮证治,脉伏正气被留饮遏抑欲自利，利反快正气来复，饮邪将去虽利，心下续坚满病根未除病机：水饮结于胃肠治法：攻逐水饮“

10、留饮非攻不除，且日久伤正，必须因势利导”,方药：甘遂半夏汤甘遂逐水下行；半夏消痰散结芍药、甘草甘缓以调药解毒白蜜缓和药性煎煮法：甘遂与半夏同煎，芍药与甘草同煮，最后将二汁加蜜合煮，顿服。,张某，女，23岁，腹部膨隆，大如孕八月，按之松软如棉絮，自觉胀闷不舒，沉重乏力，神疲嗜睡，纳减便溏，经闭三月，白带量多，质清稀而有腥味，小便清长，舌淡，苔白腻，脉沉滑。证属脾虚失运，痰湿内停，治以健脾涤痰，方用甘遂半夏汤加减，甘遂9克，白芍9克，甘草9克，白术12克，茯苓18克，服药9剂后，健如常人，食纳正常，腹大全消，带止经行，尔后怀孕。,原文29 腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。提要水饮在肠

11、间的治疗,腹满水气留肠间口干舌燥饮阻气结，津不上承病机：饮结于肠，气机壅塞治法：分消水饮，导邪下行,方药：己椒苈黄丸防己、椒目辛宣苦泄，导水从小便去葶苈、大黄功坚决壅，逐水从大便而出,原文41先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之。提要痰饮呕吐的治法,病机：饮停于胃，胃失和降先渴内有停饮，阳气不能化气布津后呕多饮则胃中水满，上逆则呕,治法：和胃降逆蠲饮方药：小半夏加茯苓汤半夏温化寒饮，降逆和胃生姜辛温，宣阳化饮，和胃止呕茯苓甘淡利水消饮,（二）悬饮,原文21、22脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。沉主里，主水（水饮内结）弦主饮，主痛内痛水流胁下，肝络不和,病机：水饮内结胸胁

12、，气机阻塞治法：破结逐水方药：十枣汤甘遂、大戟、芫花攻逐水饮大枣顾护脾胃，缓减诸药毒性服法：平旦温服“阳气生发，邪气衰退”,张某，女，21岁，咳喘胸痛已十余日，午后发热，咯痰粘稠，入院后体温38-39，胸透为“渗出性胸膜炎”，经行胸穿两次，胸水未见减轻，转中医治疗。病者咳嗽气喘，胸中引痛，脉滑实，此水积胸胁之间，病名悬饮，宜峻下其水，投以十枣汤，服一剂，泻水约两痰盂，咳喘遂减，体温亦下降，饮食增加，隔三日再投一剂，复下水甚多，症状消失，痊愈出院。,（三）溢饮,原文23 病溢饮者，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。,病机：饮盛于表，兼有郁热证见：发热，恶寒，身疼痛，不汗出，喘而烦躁，脉浮紧等治法：发

13、汗散饮，兼清郁热方药：大青龙汤麻桂杏姜发汗解表，宣肺散饮石清泄郁热草枣和中实脾，以资汗源,病机：表寒里饮俱盛证见：恶寒，发热，胸痞，干呕，咳喘等治法：发汗解表，温化里饮方药：小青龙汤,麻桂解表，宣肺散饮姜辛夏温化寒饮，降逆止咳芍酸收，防麻辛姜发散太过，耗伤肺气草配芍酸甘化阴，以防温燥伤津,冯某，女，19岁，发热恶寒无汗，周身骨节疼痛，口渴，烦躁，喜凉饮，饮入即吐，小便短少，大便正常。证见面色潮红，舌淡苔白略带薄黄，脉浮紧，呼吸气粗，皮肤烁热烫手，体温41。,陈某，女，30岁，咳嗽7月，哮喘发作3月，近半月加重，病由感冒后反复咳嗽不已，致喘息不得平卧，经服激素，抗菌素喘息未平。此由外感风寒袭肺而

14、致咳喘，患者恶风咳喘，汗出夜间尤甚，多泡沫痰及稀痰，苔薄滑边有齿痕。,证属风寒外束，郁热于里的大青龙汤证，处方：生麻黄18克，嫩桂枝8克，生甘草6克，光杏仁12克，生姜10克，大枣4枚，生石膏18克，一剂，先煎石膏，温服，服药后周身烦热，继则汗出，热退身凉，坦然入睡，约四时，身痛又起，体温逐升，嘱其速服二煎，服后安然熟睡达旦，翌日复诊，身凉无热。,此为寒饮，用小青龙汤，麻黄根30克，桂枝9克，白芍18克，甘草6克，炮姜，五味子，细辛各6克，半夏12克，两剂后，喘息得平。,“两青龙俱治有表里证，皆用两解法，大青龙是里热，小青龙是里寒，故发表之药相同，而治里之药则殊也。”,（四）支饮,原文24 膈

15、间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。提要支饮重证的治疗,喘满支饮支撑胸膈，肺气不利心下痞坚饮在胸膈，波及胃脘面色黧黑，脉沉紧饮邪内盛，阳气不通吐下伤正气病机：正虚邪实，饮热阻滞,治法：通阳利水，清热补虚防己、桂枝一苦一辛，行水饮散结气石膏沉降，降逆气，清郁热人参补虚扶正去石膏恐辛凉不利于化饮茯苓、芒硝导水下行，软坚散结,某男，56岁，眩晕反复发作，素有高血压，体质肥胖，面部浮肿，面色萎黄，精神不振，头昏且胀，时有恶寒，纳差欲呕，口渴欲饮，两足酸楚无力，小便赤少，舌质红苔薄黄腻

16、，脉小滑，尺脉无力。中医辨证为肾虚饮热上逆之眩晕，方用木防己汤合二仙汤，服7剂后，眩晕减轻，畏寒口渴已除，面足浮肿渐消，黄腻苔亦退。前方减石膏、桂枝，服10剂后，血压下降，昏眩悉除。,原文25 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。病机：饮邪上犯头目治法：健脾利水泽泻利水除饮；白术健脾制水,孙某，男，64岁，时作眩晕，终日昏昏然，入秋以来痰多，脘腹有塞滞感，小便少而大便时溏，平时喜进肥甘，脉濡，苔白，宜健脾燥湿为先，方用泽泻汤：泽泻15克，白术9克，十五剂。复诊谓十五剂后，大便已成形，头目昏眩感减，脉濡，白苔除，原方泽泻、白术再进15剂，病愈。,原文26 支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。提要支饮腹满

17、的证治病机：饮热交结于胸（腹）治法：逐饮荡热，行气开郁厚朴逐饮消满；枳实导痰破滞大黄推荡饮热下行,韩某，女，60岁，患咳喘已20年，每年冬天加重，于10日前开始因家务劳累汗出着冷，咳喘加重，终日咳吐稀痰量多。近几天来，痰量增加，胸满憋加重，并兼见腹胀，大便三日未行，不能进食，难以平卧，舌苔薄黄，脉弦滑有力。,证属痰饮腹实，遂以厚朴大黄汤合苓甘五味姜辛夏仁汤：厚朴18克，大黄10克，枳实10克，茯苓14克，甘草6克，五味子10克，干姜6克，细辛5克，半夏12克，杏仁10克。服一剂后，大便得通腹胀胸闷及咳喘明显减轻。服4剂后，胸憋腹胀消失，咳喘已减大半，且可平卧，遂改用二陈汤加减治其痰。,原文27

18、支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。提要支饮壅肺化热的治法,病机：水饮壅肺，肺气不利治法：泻肺逐水方药：葶苈大枣泻肺汤葶苈子泻肺开结平喘大枣扶脾，缓和葶苈峻烈之性,朱某，男，55岁，素患咳喘病已20年，每值秋冬季复发。近月来加重，咳吐黄痰后双下肢浮肿，渐延及全身，尿少，胸闷，气喘，不能平卧，舌黯红，苔黄腻，脉细数，拟葶苈大枣泻肺汤，处方：葶苈子15克，大枣10枚。水煎，日1剂，二次分服。翌晨，喘息减轻，精神略好转。上方葶苈子增至30克，继服2剂，喘减大半。能平卧，眼睑浮肿消退，上方配合五苓散、真武汤调理半月，浮肿全消，喘息已止。,原文28 呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主

19、之。病机：饮停于胃，胃气上逆治法：和胃降逆，散饮止呕,方药：小半夏汤半夏辛燥，散结蠲饮生姜散逆止呕,原文30 卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。眩水饮上逆，清阳不升悸水饮凌心方药：加茯苓引水下行,格桑某某，女，30岁。牧民。因饮食生冷诱发胃脘痛，呕吐清水痰涎，畏寒，吞酸噯气，口不渴，喜热饮，舌苔白，脉微沉紧。治宜温胃散寒，祛痰止痛，引水下行，方用小半夏加茯苓汤。半夏40克（先煎半小时），茯苓30克，生姜30克，服药4剂后，诸症全部消失而愈。为巩固疗效，继服两剂，病情稳定，追访五年未复发。,原文32 咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。提要咳家有水的证治,原文33夫有支饮家，咳烦

20、胸中痛直，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。提要 支饮久咳重证的治疗病机：饮停胸膈，饮邪凌心治法：攻逐水饮方药：十枣汤,原文34 久咳数岁，其脉弱者可治；实大数者死；其脉虚者必苦冒。其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。提要从久咳患者的脉证判断支饮及治疗预后,目的要求,1、了解痰饮的概念2、熟悉痰饮的成因，致病特点与辨证分类3、掌握痰饮病的治疗原则与辨证论治4、背诵2、15、16、17、24、25、27、28、29、30、31条原文,思考题,1、试述痰饮病四饮是根据什么来划分的2、痰饮病治疗原则怎样？试述其理3、四种饮证的证候是什么？4、试在篇内举出汗、下、利、温四法的代表方剂5、大小青龙汤何以能

21、治溢饮？6、同一痰饮病，既用苓桂术甘汤，又用肾气丸，如何辨证使用？7、狭义痰饮和支饮如何辨证治疗？,（原文3540）支饮病案举例（原文35）咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。病机：外寒内饮，阻遏肺气 治法：解表散寒，温化里饮 方药：小青龙汤,（原文36）病机：虚阳浮动，冲气上逆治法：平冲降逆，温阳化饮方药：桂苓五味甘草汤桂枝镇降冲逆，除水饮苓淡滲除饮；五味敛浮逆，纳冲气草缓中和中,（原文37）病机：冲气已平，寒饮内盛治法：温肺蠲饮，止咳除满方药：苓甘五味姜辛汤姜、辛温通除满，下气止咳,（原文38）病机：寒饮内盛兼胃内停饮治法：温化里饮，和胃降逆方药：苓甘五味姜辛半夏汤半夏降逆止呕，除水饮,（原文3

22、9）病机：余邪未尽，肺气不宣治法：温阳和胃，宣肺化饮方药：苓甘五味姜辛半夏汤加杏仁杏仁开泄肺气闭郁，消除形肿,（原文40）病机：饮邪夹热，胃热上冲治法：温化痰饮，清泄胃热方药：苓甘五味姜辛半夏汤加大黄大黄下行通利以泄热邪,痰、饮、水、湿的鉴别,痰、饮、水、湿同出一源，俱为津液不循常道，停积而成。分别言之，源虽同而流则异各有不同的特点。从形质言，饮为稀涎，痰多厚浊，水属清液，湿性粘滞；从病证言，饮之为病，多停于体内局部，痰湿为病，无处不到，变化多端，水之为病，可泛滥体表、全身；,从病理属性而言，饮主要因寒积聚而成，痰多因热煎熬而成，水属阴类，由于导致发病之因不一，而有阳水、阴水之分，湿为阴邪，但无定体，可随五气从化相兼为病。合而言之，因四者源出一体，在一定条件下又可相互转化。,