甲状腺疾病诊治中的常见问题.ppt

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1、甲状腺疾病诊治中的常见问题,主 要 内 容,甲状腺疾病常用的检验指标及诊断抗甲药的规范应用亚临床甲状腺疾病的治疗问题妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲减的治疗,甲状腺疾病诊治中常用的检验指标,反映甲状腺功能的指标 TSH、TT3/TT4、FT3/FT4反映甲状腺免疫异常的指标TRAb、TPOAb、TgAb,TSH检测方法的发展,TSH检测方法的发展,第三代敏感的TSH,是反映甲状腺功能变化的最早期、最敏感指标 是临床或流行病调查中发现和筛查 甲状腺疾病的首选指标,检测敏感TSH的临床意义,诊断甲亢和甲减最敏感指标发现亚临床疾病，特别是亚临床甲亢新生儿甲减的筛查甲亢和甲减治疗过程中的监测指标甲状腺结节的患

2、者治疗的监测指标，用L-T4将TSH抑制到 甲状腺癌患者术后抑制肿瘤生长的监测指标，需用更大量的L-T4将TSH抑制到更低水平,甲状腺素Thyroxin（T4）三碘甲腺原氨酸Triiodothyronin(T3),血清T4、T3,总T4(TT4)：TBG、TBPA、白蛋白结合游离T4（FT4）：占 0.03-0.04%,总T3(TT3)：TBG结合游离T3（FT3）：占 0.5%,血清T4,血清T3,血清TT4、TT3 的测定,血清结合蛋白浓度引起总T4 相应变化,增加 减低,妊娠雌激素口服避孕药新生儿病毒性肝炎遗传性TBG增加,睾酮同化类固醇皮质类固醇苯妥英钠阿斯匹林及其衍生物遗传性TBG减

3、少,血清FT4、FT3的测定,FT4，FT3测定“不受”结合蛋白影响较TT4 TT3更为准确反映甲状腺功能,甲状腺功能检测指标的应用,敏感TSH,低,正常,高,FT4或FT3,FT4,低,正常,高,继发甲减,亚临床甲亢,甲状腺甲亢,低,正常,高,原发甲减,亚临床甲减,垂体甲亢,TSH TH 病变部位 疾病举例 下丘脑-垂体 下丘脑垂体甲亢 甲状腺 甲 减 甲状腺 亚临床甲减 甲状腺 亚临床甲亢 下丘脑-垂体 席汉综合症 甲状腺 甲 亢,甲状腺功能检测指标的应用,甲状腺自身抗体（TAA）Thyroid autoimmune antibodies,TSH受体抗体（TRAb)（TBII)(TSH R

4、eceptor Antibody)(TSH binding inhibiting immunoglobulin)甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）(Thyroperoxidase Antibody)甲状腺球蛋白抗体（TgAb）(Thyroglobulin Antibody),TRAb的分型,TSAb:TSH受体刺激性抗体(thyroid-stimulating antibody)TSBAb：TSH刺激阻断性抗体（TSH-stimulating blocking antibody),TRAb检测的临床意义,诊断Graves 病（GD）95%未经治疗的GD患者TRAb阳性，但TSAb 未被推荐为常

5、规检测指标 判断GD停药复发 对预测抗甲药治疗后甲亢是否复发有意义。抗体阳性对预测复发的特异性和敏感性均在 50%以上，但抗体阴性的预测意义不大,TRAb检测的临床意义,母体的TSAb可以通过胎盘，导致胎儿或新 生儿发生甲亢（2-10%）在孕早期和后3个月应监测TSAb，TSAb高度阳性监视胎儿和新生儿的甲功 下述情况孕期应测TRAb：曾因GD接受过放碘或手术治疗的妇女 近期应用ATD治疗GD的孕妇,TPOAb和TgAb的临床意义,自身免疫甲状腺炎的标志性抗体，阳性提示为 自身免疫病因，可以诊断为自身免疫甲状腺炎 在自身免疫甲状腺炎中阳性率几乎100%GD中50-75%的患者TgAb和TPOA

6、b阳性TPOAb和TgAb常常相伴出现，单纯TgAb 阳性对甲减的预测意义不大，在监测AIT 时常常首选TPOAb TPOAb 50 IU/L,TgAb 40 IU/L,部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者常可有 两抗体阳性甲状腺功能和形态正常的人群阳性率达5%-10%，女性高于男性，老年人阳性率增加TPOAb阳性胺碘酮治疗时发生甲功异常的危险因素妊期TPOAb阳性是发生产后甲状腺炎的危险因素，增加流产和辅助妊娠失败的危险,TPOAb和TgAb的临床意义,TPOAb和TgAb的临床意义,在碘缺乏地区TgAb是AITD的重要指标地方性甲状腺肿接受碘治疗应监测TgAb需监测Tg的标本均需测定TgAb

7、,AIT：自身免疫甲状腺炎(Autoimmune thyroiditis)淋巴细胞浸润（广义）AITD：自身免疫甲状腺病（Autoimmune thyroid diseases)淋巴细胞浸润+甲功异常（狭义）AIT=AITD,AIT 与 AITD,自身免疫甲状腺炎（AIT）,桥本甲状腺炎 萎缩性甲状腺炎 产后甲状腺炎 Graves 病,共同特点：甲状腺自身抗体（TAA)阳性,AIT的诊断程序,TAA,TPOAb和/或TgAb阳性,TRAb阳性,AIT,Graves 病,低,正常,高,甲减期,甲功正常期,甲亢期,高,正常,甲亢期,甲功正常期,甲功,甲功,桥本甲状腺炎：TPOAb和/或TgAb阳性

8、 甲状腺肿大 甲亢期、甲减期、亚临床甲亢/甲减期、甲功正常期萎缩性甲状腺炎：TPOAb和/或TgAb阳性 非甲状腺肿大 甲亢期、甲减期、亚临床甲亢/甲减期、甲 功正常期,AIT的诊断,Graves病的诊断,直接诊断法：具备下述条件之一即可诊断 TRAb阳性 弥漫性甲状腺肿大，闻及血管杂音 浸润性突眼 胫前粘液性水肿排除法：排除其他能够引起甲亢的疾病 甲状腺功能亢进症 非甲状腺功能亢进症,主 要 内 容,甲状腺疾病常用的检验指标及诊断抗甲药的规范应用亚临床甲亢的治疗问题甲亢性肝损害的治疗 妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲减的治疗,抗甲药的规范应用,药物的选择问题 疗程问题 初治期、减量期、维持量期的用量

9、问题 伍用甲状腺激素的时机问题 停药时机问题,药物的选择问题,疗程问题,滴定法（逐步减量法）总疗程应在12-18个月 短于12个月复发率增加 长于18个月亦不能显著增加缓解率 以下情况可考虑延长总疗程 甲亢经系统ATD治疗后停药复发 甲亢治疗过程中ATD减量病情反复 甲状腺II度以上肿大 TRAb持续阳性,ATD用量问题,初治期（每月复查甲功）他巴唑:30-45mg/天，qd 或 tid 丙硫氧嘧啶 300-450mg/天，tid 13月，FT3升高明显者初治期延长 减量期（每月复查甲功）完全个体化 FT3、FT4接近正常，TSH低，24周减量一次，每次12片 FT3、FT4正常，TSH低，2

10、3片/天 维持量期（每36月复查甲功）FT3、FT4正常，TSH正常，12片/天 FT3、FT4正常，TSH正常，3月，半片 1片/天,伍用甲状腺激素的时机问题,首选L-T4 怀疑桥本甲亢 治疗过程中反复发生甲减 伴浸润性突眼 甲状腺III度肿大，甲功接近正常时,停药时机问题,单纯ATD治疗：治愈率 30%-40%复发率 50%-60%提高治愈率、降低复发率的条件 ATD系统足疗程治疗 TRAb转阴性 甲状腺不大或I度肿大,ATD的不良反应,ATD的不良反应发生率约1-5%，MMI和PTU 均可引起，低剂量MMI几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起 发生不良反应时可换用另一种ATD治

11、疗，MMI和PTU的交叉反应性达到50%以上 轻微不良反应包括皮疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应，多数为一过性，有时无需停药 白细胞减少症，甲亢本身也能造成，开始ATD 治疗前必须作血常规检查，以区分白细胞减少 是由于甲亢本身引起或是由ATD引起,ATD的严重副作用,粒细胞缺乏症。发生率为0.2%-0.5%，药物性肝损伤。病理改变：PTU肝损害为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤为主；MMI以肝内淤胆为主由于发生肝毒性的机制不同，一种药物发生肝脏不良反应时可小心尝试换用另一种血管炎：PTU比MMI更常见,粒细胞缺乏症,最严重的不良反应，外周血中性粒细胞绝对数0.5109/L。MMI和PTU的发生率0

12、.3，MMI用量低于10mg/日时很少发生常于初治前3个月内，再次治疗的2月内发生，在服药的任何时间表现为咽痛、发热、感染、周身不适等，重者败血症，死亡率较高治疗应立即停ATD，应用集落细胞刺激因子（G-CSF）糖皮质激素和广谱抗生素,药物性肝损害,发生率低于0.5%，机制不清，多由PTU引起，包括药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等，MMI则引起胆汁淤积性黄疸由于甲亢本身也可以导致肝脏功能的改变，PTU也可以引起转氨酶升高，因此正确估价肝功能改变是否与ATD治疗相关十分重要建议开始ATD治疗时检查肝脏功能,以控制甲亢为主，应早期、足量、长程的应 用抗甲状腺药物治疗，同时辅以保肝治疗 抗甲药所致肝

13、损害，轻度ALT增高，一般加 用保肝药物，严密观察，继续用抗甲药，维持 尽可能低的剂量或改用另一种抗甲药 治疗开始前已有胆汁淤积，出现黄疸，禁用 他巴唑抗甲药。PTU治疗，未见肝功恶化。,甲亢性肝损害的治疗,ANCA阳性小血管炎,为ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体）阳性的自身免疫性小血管炎，多见于应用PTU的患者累及皮肤或全身，表现为紫癜、风疹、发热、肌肉关节疼痛等症状，肾脏损害常见立即停用ATD，采用抗组胺药、非甾体类消炎药、糖皮质激素治疗 长期应用PTU的女性患者应该检查ANCA,主 要 内 容,甲状腺疾病常用的检验指标及诊断抗甲药的规范应用亚临床甲状腺疾病的治疗问题妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲

14、减的治疗,亚临床甲亢,亚临床甲亢：敏感TSH降低，FT4和FT3正常 病因:引起甲亢的所有病因 甲亢治疗过程中或恢复期 危害：发展为临床甲亢每年410%心血管病：室上性心动过速、房颤、左心室肥厚等 骨质疏松症：病理性骨折等,亚临床甲亢的治疗问题,一般无需治疗。每3个月复查甲功，如无进展可每年复查一次，可自然缓解 老年患者（如60岁），TSH0.1mU/L，可考虑给予ATD辅以-受体阻滞剂治疗和 抗骨质疏松治疗 对于复发危险较高的甲状腺癌术后患者，在抑制TSH水平的基础上可给予患者-受 体阻滞剂和抗骨质疏松治疗,普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10%美国为4-8.5%我国为3.1%患病率随年龄

15、增长而增高，女性多见。超过60岁的妇女中患病率可以达到20%,亚临床甲减,TSH测定干扰 存在抗TSH自身抗体可以引血清TSH测定值假性增高低T3综合征的恢复期 血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是机体对应激的一种调整中枢性甲减的25%病例表现为轻度TSH增高（5-10mU/L）肾功能不全糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高生理适应暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30-50%,其它原因引起的血清TSH增高,血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化 发展为临床甲减 妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响,主要危害,亚临床甲减,甲状腺激素替代治疗 2004年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医

16、师学会（AACE）和美国内分泌学会（TES）达成下述共识TSH10mIU/L。主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致TSH处于4.0-10mIU/L之间。不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。特别是TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化。因为这些患者容易发展为临床甲减,部分学者建议在高危人群中筛查本病60岁以上人群有甲状腺手术放射碘治疗史者有甲状腺疾病既往史者有自身免疫疾病个人史和家族史者,亚临床甲减的筛查,甲亢性肝损害,定义：甲亢引起肝肿大、肝功能异常、甚至发生黄疸、肝硬化等发病率：5%-90%，常为轻到中度 黄疸的发生率为2030%，多为轻度,甲亢性肝损害的

17、诊断,明确的甲亢诊断 肝功能检查具备下列一项或以上者：ALT及AST升高 AKP升高 TB和或DB升高-GT升高 肝肿大 黄疸 除外其它原因所致肝功能损害和肝肿大 甲亢控制后，肝功能及肝肿大恢复正常,除外诊断 甲亢伴肝炎：肝炎病毒标志物阳性，正规抗甲 亢药物治疗，肝功能不随甲亢治疗好转而好转 ATD所致肝损害：多发生在用药后第个月内 PTU通常导致的肝细胞损害，没有剂量依赖关系 他巴唑通常造成胆汁淤积性肝病，胆汁淤积全 部消退需4个多月,甲亢性肝损害的诊断,主 要 内 容,甲状腺疾病常用的检验指标及诊断抗甲药的规范应用亚临床甲状腺疾病的治疗问题妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲减的治疗,妊娠期甲亢的治疗

18、,抗甲状腺药物治疗 首选 手术治疗 合适时机 放射性131碘治疗 禁忌,手术适应症及时机,对抗甲药过敏 抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药 甲状腺肿显著，需要大剂量ATD 心理负担重，过度担心药物副作用 手术时机：妊娠4-6个月较合适,妊娠期ATD的选择,丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 胎儿/母体药物浓度比 0.27-0.35 0.72-1.0 胎盘通过率 低 较高先天畸形发生率 3%2.7%胚胎发育不良 先天性皮肤缺损 真皮发育不良 气管-食管瘘 面部畸形等 药物选择 优先 第二线药物,妊娠前确诊甲亢，ATD治疗，TSH达到正常 范围,停ATD后可以怀孕 妊娠前确诊甲亢，ATD治疗，减少ATD的剂 量，

19、使血清FT4处于正常值的上1/3范围怀孕 主张怀孕前应当停用他巴唑（MMI）改用PTU，避免他巴唑可能引起的畸形 如果放射碘治疗甲亢，治疗后的6个月内 避免怀孕,妊娠前甲亢的治疗,妊娠期ATD的应用,治疗目标 尽小ATD剂量 尽快控制症状 尽早甲功正常，指标是维持血清FT4 在正常值的上1/3范围 保证母体和胎儿无并发症发生,妊娠期ATD的应用,初治PTU 100mg，q8h或MMI 10mg，Bid，每2周查甲功，以后延长至2-4周一次 甲状腺功能出现改善，ATD的剂量应当减半 多数患者在3-8周甲功恢复正常 最小剂量的ATD（PTU 50mg/天或MMI 5mg/天）维持甲功正常持续数周后

20、，可以停药 目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发 如果复发可以再次用ATD治疗,妊娠期ATD的应用,ATD与LT4联合使用问题 合并L-T4后，ATD控制甲亢的剂量需要 增加，所以妊娠期甲亢不推荐合并使用 L-T4,PTU乳汁的药物浓度是同期血清浓度的10%MMI乳汁的排泌量较PTU高4-7倍 哺乳期治疗甲亢，PTU应当作为首选 PTU 300毫克/天或MMI 20毫克/天，对胎儿 甲功没有明显影响，但应当监测婴儿的甲功,ATD与哺乳,主 要 内 容,甲状腺疾病常用的检验指标及诊断抗甲药的规范应用亚临床甲亢的治疗问题妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲减的治疗,妊娠期甲减的治疗,L-T4替代治疗L-T4治疗目标和剂量调整 妊娠前甲减，调整L-T4剂量，TSH2.5mIU/L 妊娠早期L-T4剂量增加30-50%妊娠前发现TSH2.5mIU/L，即开始L-T4治疗 妊娠时发现TSH2.5mIU/L，予L-T4 2.0g/kg/d 依据妊娠各阶段特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量，TSH 2.5 mIU/L作为补充L-T4纠正甲减的目标值,妊娠期间，甲减高危人群每6-8周测定一次TSH 如果调整L-T4剂量，每4-6周测定TSH一次 L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入,间隔在4小时以上,妊娠期甲减的治疗,谢 谢,