甲护理标准解读与迎检.ppt

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1、三甲护理标准解读与迎检,护理部王代琼,内容：一、三甲办分给护理部任务与要求二、三甲护理标准自查问题与整改三、三甲护理标准迎检、应对及应知应会四、迎检要求,一、三甲办分给护理部任务与要求,3.1.3.1（A）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【】1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法

2、和核对流程。4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。【】符合“”，并1科室有转科交接登记。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。,重庆医科大学一院：转出科室根据患者病情，派出医务人员（病情危重、特一级护理患者，必须由有资质的医师和护士共同护送转科）护送患者至转入科室，做好抢救准备。,3.1.4.1（B）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。【】1对需使

3、用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定2至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。【】符合“”，并1对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并1正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。,3211（A）按规定开具完整的医嘱或处方。【】1有开具医嘱相关制度与规范。2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

4、【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施【】符合“”，并医嘱、处方合格率95%。,3221（A）有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【】1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3下达口头医嘱应及时补记。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并医嘱制度规范执行，持续改进有成效。,3311（A）有手术患者术前准备的相关管理制度。【】1有手术患者术前准备的相关管理制度。2择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达

5、手术医嘱。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并术前准备制度落实，执行率 100%。手术分级管理制度、二至四级手术必须进行术前讨论、手术安全核查制度与手术风险评估制度、麻醉访视制度,一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身

6、份和手术部位等内容进行核查。介入手术参照以上步骤执行。,3321（A）有手术部位识别标示相关制度与流程。【】1有手术部位识别标示相关制度与流程。2对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率 100%。,3711（A）对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意

7、外事件的发生。【】1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。6相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。,【】符合“”，并1有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。【】符合“”，并高危患者入院

8、时跌倒、坠床的风险评估率 100%。,3721（A）有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。【】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。【】符合“”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率95%。【】符合“”，并根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。,3811（A）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【】1有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2有压疮诊疗与护理规范。3高危患者入院时压疮的风险评估率90%。【】符合“”，并1职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2对发生压疮案例有分析及改进措施。【】符合

9、“”，并1持续改进有成效。2高危患者入院时压疮的风险评估率 100%。,3821（A）落实预防压疮的护理措施。【】1有预防压疮的护理规范及措施。2护理人员掌握操作规范。【】符合“”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。,4332（C）有新技术准入与风险管理。【】1有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。2申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。【】符合“”，并1对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。2主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料

10、。【】符合“”，并主管部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。,4351（C）实行高风险技术操作的卫 生 技 术 人 员 授 权 制度。（）【】1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【】符合“”，并1主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【】符合“”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。,4352（C）建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（）【】1有诊疗技术资格

11、许可授权考评组织。2有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4有复评和取消、降低操作权利的相关规定。【】符合“”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。【】符合“”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。,4524（C）规范使用与管理肠道外营养疗法。【】1有肠道外营养疗法的规范或指南。2按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制规范要求。3不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。【】符

12、合“”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。【】符合“”，并1持续改进措施有效。2对肠道外营养疗法使用实施分级管理。,4582（C）医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。【】1医师人数与床位数之比应不低于 0.31。2由具有 3 年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任医疗负责人。3护士人数与床位数之比应不低于 0.61。4由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有 2 年以上新生儿护理工作经验的护士担任护理负责人。5护士对新生儿的护理实行责任制。【】符合“C”，并人员梯队结构合理。【】符合“B”，并有人员应急调配机制，满足临床应急需求。,4671（B）

13、制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。【】1有术后患者管理相关制度与流程。（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行2相关人员知晓上述制度与流程。【】符合“”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【】符合“”，并术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。,4781（B）由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

14、【】1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。【】符合“”，并1质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。2主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。【】符合“”，并持续改进有成效。,4852（C）医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能。【】1有各种抢救设备操作常规随

15、设备存放，方便查询。2经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。3医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。4急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。5急诊护理人员除具备常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。【】符合“”，并：1有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。2主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【】符合“”，并急诊人员的技能水平不断提高，急诊人员设备操作与技能考核

16、100%合格。,41525（A）对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。【】1有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。2药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。【】符合“”，并药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。【】符合“”，并各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。,6131（A）在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相

17、关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（）【】1有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。3具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。【】符合“”，并1职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2卫生技术人员执业资格管理资料完整。3实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。【】符合“”，并无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。,64

18、31（A）实行卫生专业技术人员岗前培训制度。【】1有新员工岗前培训制度。2有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。3有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。【】符合“”，并1有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。2有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。3有完整的岗前培训资料。【】符合“”，并有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。,5111（A）有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【】1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗

19、位职责明确。【】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【】符合“B”，并护理管理体系有效运行。,5112（C）医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【】1有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2相关人员知晓规划、计划的主要内容。【】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。,5121（A）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。【】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。【】符合“C”，并三

20、级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。【】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。,5122（C）按照护士条例的规定，实施护理管理工作。【】1按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2依法执行护理人员准入管理。【】符合“C”，并主管部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查【】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。,5131（B）实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。【】1实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3有统一管理的护理人员分级管理档案。【】符

21、合“C”，并1护理工作规范并有效执行。2科室能定期自查、分析、整改。3主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。,5141（C）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【】1有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2相关人员知晓上述内容并履行职责。【】符合“C”，并1科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。【】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。,5142（C）落实护理常规、操

22、作规程等，有相应的监督与协调机制。【】1有护理常规和操作规范并及时修订。2对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3相关护理人员掌握上述内容并执行。【】符合“C”，并1护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【】符合“B”，并按照临床护理实践指南，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。,5143（C）护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【】1各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。

23、【】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【】符合“B”，并1专科护理落实好。2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。,5144（C）能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【】1有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。并有修订标识。【】符合“C”，并1相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2护理人员知晓修订后的相关制度。【】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。,5145（C）定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【】1有护理管理制度培训

24、计划并落实。2护理人员掌握相关护理管理制度。【达到“B”级】符合“C”，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。【】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。,5211（C）有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。【】1有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。2相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【】符合“”，并1各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。【】符合“”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。,5212

25、（C）对各级护理人员资质进行严格审核。【】1有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【】符合“”，并1相关人员符合相关执业资质的要求。2主管部门监管并执行。【】符合“”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。,5213（C）有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。【】1有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。【】符合“”，并1有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。2聘

26、用护理人员符合相关聘用的要求。【】符合“”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。,5214（C）有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。【】1有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2护理人员每年离职率10%。【】符合“”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。【】符合“”，并1护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2护理人员每年离职率5%。,5215（C）护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健

27、服务。【】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。【】符合“”，并保障上述制度和规定得到落实。【】符合“”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。,5221（C）有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。【】1按照医院的规模合理配置护理人员。2护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3每位护士平均负责病人数8 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【】符合“”，并每位护理人员平均负责病人数8 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【】符合“”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。,5222（C）有各级护理管理部门

28、紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。【】1各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。2相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【】符合“”，并1有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2对储备人员有培训、考核。【】符合“”，并有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。,5231（C）根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【】1护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比 0.41。（3）护士与实际床位之比不低于 2.53:1。（4）手术

29、室护士与手术间之比不低于 31。2有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。【】符合“”，并1病房护理人员总数与实际床位比不低于 0.51（床位使用率93%）。2病房护理人员总数与实际床位比不低于 0.61（床位使用率96%，平均住院日小于 10 天）。3基于护理工作量配置护理人员。【】符合“”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。,5232（C）对护理人力资源实行弹性调配。【】1有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。【】符合“”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床

30、位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。【】符合“”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。,5241（C）建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。【】1有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。【】符合“”，并1绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率80%。2绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【】符合“”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。,5251（C）有护理人员在职继续教育培训和考评。【】1有护理人员在职继

31、续教育培训与考评制度2有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3有开展培训的经费、设备设施等资源保障。【】符合“”，并1培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2常规培训经费列入年度预算。【】符合“”，并制度完善、内容详实，效果明显。,5311（C）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。【】1依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。2护理人员掌握分级护理的内容。3有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。【】符合“”，并1科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问

32、题有改进措施。2主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。,5321（A）优质护理服务落实到位。（）【】1有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率 100%。【】符合“”，并1根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等

33、相结合。4优质护理服务病房覆盖率50%。【】符合“”，并1优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率 100%。2患者与医护人员满意度高。,5331（A）实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）【】1根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。【】符合“”，并1依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2科室对落实情况进行定期检查，对存

34、在问题有改进措施。3主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。,5341（C）护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。【】1护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4护理人员掌握上述相关的理论与技能。【】符合“”，并1由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。2主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。【】符合

35、“”，并根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。,5342（C）有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。【】1有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。【】符合“”，并1密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。,5351（C）有围手术期的护理常规和处置

36、流程，并有效执行。【】1有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。2对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。【】符合“”，并1执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。2主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。【】符合“”，并落实围手术期护理工作，效果良好。,5361（C）执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。【】1有医嘱核对与处理流程。2有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容【】符合“”，并主管部门对落实情况

37、进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。,5371（B）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。【】1在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。2按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程3有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。【】符合“”，并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【】符合“”，并对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。,5381（B）有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程【】1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2护理人员知晓使用制度与

38、操作规程的主要内容。【】符合“”，并1护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。【】符合“”，并1对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。,5391（C）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。【】1有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。2护理人员知晓主要内容。3通过多种方式将上述内容传提供给患者。【】符合“”，并1对指导内容及时更新。2能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3对指导效果进

39、行分析评价，有记录。【】符合“”，并指导效果良好。,53111（B）按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。【】1有护理文件书写标准及质量考核标准。2护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。3护理人员知晓并掌握病历书写基本规范【】符合“”，并主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。【】符合“”，并对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。,53121（C）定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。【】1有定期护理查房、病例讨论制度。2有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。【】符合“”，并1落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。2明确护理会诊人

40、员的资质要求。【】符合“”，并落实有成效，促进护理工作持续改进。,5411（B）有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。【】1在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2有年度护理质量工作计划。【】符合“”，并1护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2护理质量工作计划落实到位。3设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。【】符合“”，并对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。,5421（B）有主动报告护理不良事件制度与激励措施。【】1实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。2有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培

41、训。3有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。【】符合“”，并1有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率 100%。【】符合“”，并提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。,5431（C）有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。【】1护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。2定期对护理人员进行安全警示教育。【】符合“”，并应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。【】符合“”，并1修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2对各科室落实的成效，有评价与持续改进。,

42、5441（C）按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。,5451（B）执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。【】1有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2有护理技术操作培训计划并落实到位。3护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。【】符合“”，并1将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。2主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。【】符合“”，并1对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进。,5461（C）有重点环节应急管理

43、制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。【】1有重点环节应急管理制度。2对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。3相关岗位护理人员均知晓。【】符合“”，并1应急预案有培训或演练。2护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。【】符合“”，并重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。,55111（C）手术室建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。【】1手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2各工作区域功能与实际工作内容保持一致。3护理人员知晓各工

44、作区域功能及要求并有效执行。【】符合“”，并主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。【】符合“”，并持续改进有效。,55121（C）建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。【】1有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2有手术室各级各类人员的相关培训。3根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于 31。4明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。5手术室工作经历 2 年以内护理人员数占总数20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和 5 年及以上手术室工作经验。6相

45、关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。7按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。,【】符合“”，并1保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历 2 年以内护士数占总数10%。2对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。3有培训效果的追踪和评价机制。【】符合“”，并1手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格。2有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。3根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。,55131（C）手术室执行手术安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确

46、用药，有突发事件的应急预案。【】1有手术患者交接制度并执行。2执行手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。3有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。4有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。5遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。6有手术物品清点制度，有实施记录。7有突发事件的应急预案、有演练记录。8护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。,【】符合“”，并1有手术室突发事件应急预案的培训和演练。2有保证医护相互

47、监督的相关制度落实的措施。3主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。【】符合“”，并1对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。2择期手术手术安全核查实际执行率 100%。,55141（C）根据医院感染管理办法、医院手术部（室）管理规范（试行）、医务人员手卫生规范、医疗废弃物管理条例等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。【】1有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3有医疗设备、手术器械及物品的

48、清洁、消毒、灭菌及存放规定。4手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5手术室工作区域，每 24 小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。6有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。7有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9医务人员手卫生执行率达 100%。对感染控制制度的执行有监管，记录存在问题与缺陷。,【】符合“”，并1医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。2认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。3定期对消毒及感

49、控工作开展监测评价。【】符合“”，并利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。,55211（B）建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。【】1消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。2内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。5护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。,【】符合“”，并1辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域

50、包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。2根据医院消毒供应中心（）的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。3去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。4上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。【】符合“”，并1对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。2感染控制制度与措施的执行率 100%。,55221（C）实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。【】