现代临床医学.ppt

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1、现代临床医学的主要成就,一 诊断技术的进步二 内科学的主要进展三 外科学的主要进展四 妇产科学的主要进展五 儿科学的主要进展,一、诊断技术的进步（一）X射线诊断技术（二）心电图诊断技术（三）心脏导管插入术（四）脑电图诊断技术,（一）X射线诊断技术 X射线直接照射骨折 X射线显影技术钡餐造影 X射线断层照相CT,（二）心电图诊断技术 20世纪初 荷兰 爱因托芬 心电图仪,1924年度诺贝尔生理学/医学奖,造型从大到小应用范围从小到大数字化,（三）心脏导管插入术 1929年 德国 福斯曼 导管从腋静脉插到右心房,1940年 美国 库尔南和理查兹 证实心脏导管插入术,库尔南,理查兹,福斯曼,1956

2、年诺贝尔生理/医学奖,（四）脑电图诊断技术1929年 德国 伯杰 发明脑电图诊断技术1946年 法国 费萨尔 脑电图诊断技术引入欧洲,二、内科学的主要进展,1928年 英国 弗莱明 幸运的失误发现青霉素1939年 英国 弗洛里和钱恩 冷冻干燥法 提取青霉素,1.治疗上的突破,1940年证实杀菌作用1944年-青霉素商品化供应二战伤员1953年5月 中国第一批国产青霉素诞生 揭开了中国生产抗生素的历史 2001年 中国青霉素生产居世界首位,弗洛里,钱恩,弗莱明,1945年诺贝尔生理/医学奖,总统遇刺与医学进步,里根,林肯,谁是结核病人？,费雯丽,莫札特,肖邦,雪莱,斯达林,鲁迅,林徽音,林黛玉,

3、契科夫,1944 美 瓦克斯曼 发现第二种应用临床的抗生素链霉素战胜结核病的新纪元自此开始1952诺贝尔生理学/医学奖,阿尔伯特萨兹,其他抗生素的发现 金霉素(1947)、氯霉素(1948)、土霉素(1950)、制霉菌素(1950)、红霉素(1952)、合成抗生素 60年代后,1974年 德国 格林齐希 发明可膨胀的双球囊导管1977年将此法冠心病的治疗,1932年 美国 海曼 人工心脏起搏器 1952年 美国 祖尔 开创人工心脏起搏器临床应用 90年代 靠人工起搏器生存的人200万,2.疾病谱的确立,人群疾病的谱阶为：非病人检查时只具遗传上固有的属性或差异非病人但对危险因子处于敏感状态的人发

4、病前兆者检查中可有物理和生化改变前期症状者前临床病人临床病人如得不到控制，可发展到下一个谱阶死亡,黄帝内经“不治已病治未病”,20世纪初：急性和慢性传染病 营养不良性疾病 寄生虫病,作用：1、疾病一般由前阶向后阶发展，特别在前期阶段，如采取某种防治措施或去除环境危险因素后则可抑制或逆转上述演化趋势和方向。2、按疾病危害程度顺序排成疾病谱带：指导有关部门针对性部署防治,预防接种人类克敌制胜的法宝 天花被消灭、小儿麻痹症消灭进入倒计时抗生素细菌疾病、维生素营养不良,20世纪后半叶：心血管病 恶性肿瘤 脑血管疾病,中国疾病谱：,疾病原因：社会激烈的竞争、社会物质生活丰富、饮食结构改变、体力活动减少、

5、工作节奏加快、人际关系广泛复杂、吸烟、酗酒、交通事故、环境污染等等,成绩：20世纪进行追踪调查：冠心病、高血压、高血脂、动脉粥样硬化、心律失常、心力衰竭等，促进疾病的预防和治疗。,1868年 德国 库斯曼 制成了世界上第一台硬管胃镜1880年电的诞生利用电灯作为内镜光源1932年 德国 辛德勒和沃尔弗 研制软管构成的半可曲式胃镜60S光导纤维内镜,3.消化道的内窥镜,4.血液的研究,杜赛（法）,1965年 杜塞（法）发现人类白细胞抗原系统1967年发现白细胞抗原与人类免疫疾病相关（多发性硬化症、类风湿关节炎、强直性脊髓炎）,二、内科学的主要进展,三、外科学的主要进展,（一）麻醉学的现代发展（二

6、）现代心胸外科的发展（三）移植外科学的突破和发展,（一）麻醉学的现代发展 1842年 美国 朗格 用洒有乙醚的毛巾捂嘴,朗格,库欣,克赖尔,1900年 美国 库欣和克赖尔 监测血压,1908年 蒂格尔 改进正压麻醉仪面罩1923年 瓦斯特 应用钠石灰吸收CO2的麻醉机1928年 气管插管麻醉法,1944年 英国 平松 自动呼吸麻醉机,1665年 注射鸦片溶液用于镇痛 1872年 静脉注射水合氯醛1904年 静脉注射普鲁卡因局部麻醉 1934年 伦迪 硫喷妥纳静脉全身麻醉,40S 意大利 博维特 从美洲箭毒中提取肌肉松驰剂（琥珀酰胆碱）镇静药、镇痛药、肌肉松弛剂联合麻醉1940年 史密斯 低温麻

7、醉用于临床冬眠动物的启示低温麻醉是降低人体的消耗,使人体更能适应缺血缺氧等恶劣环境 1952年 美国 刘易斯 体表全身降温，阻断循环，进行心脏手术 心脏外科开辟广阔的的道路,博维特,（二）现代心胸外科的发展,胸外科1901年 德国 海登海因 多发性肺脓肿实施肺叶切除1901年 德国 格鲁克 支气管扩张进行双肺叶切除1907年 德国 尼森止 血带结扎肺门切除左肺 1933年 美国 林霍夫 肺肿瘤实施肺切除1933年 尾羽泽 食管癌切食管胃食管吻合术,心脏外科1896年 法国 雷恩 被刺心脏实施心脏缝合术 给心脏外科带来曙光1913年缩窄性心包炎实施心包剥离术,1938年 美国 格罗斯 动脉导管未

8、闭实施结扎手术,格罗斯,陶西泽,1944年 美国 布莱洛克和陶西泽 法鲁氏四联症 体肺动脉吻合术,1961年 美国 斯塔尔和爱德华兹 制造人工心脏瓣膜,（三）移植外科学的突破和发展,1915年 法国 卡雷尔 三线缝合法30年代 狗与狗之间的心脏移植 美国 哈代 猩猩的心脏移植给人1967年 南非 巴纳德 第一例心脏移植成功（18天）,卡雷尔,巴纳德,将狒狒的心脏移植到人的身体里,为出生仅两星期，患先天性左心发育不全综合症，左心肌、主动脉以及心房发育得都不健全的女婴小菲伊作了心脏外科手术，将一颗狒狒的心脏移进她的体内。小菲伊虽然最终因为出现排斥反应，最后死于肾功能衰竭，但是她毕竟活了21天，,1

9、968年巴纳德 进行第二例心脏移植（2年）心脏移植如雨后春笋1977年全球心脏移植超过5万，我国约20例 1978年上海第二军医大学成功完成第一例心 脏移植存活109天,哈医大附属二院夏求明教授主持 开展了异体原位心脏移植（一例存活7年）,英女孩创医学奇迹：同时有两颗心脏,1993年5月1日 汉娜在威尔士出生。1995年7月 年仅两岁的汉娜接受心脏移植手术，医生把一名5个月女孩心脏与她的心脏连接在一起2001年-2006年 汉娜的癌症复发，医生认为这种疾病无法治愈2006年2月 医生决定摘除那颗别人捐赠的心脏。2009年7月14日 汉娜的故事发表在医学杂志柳叶刀上,1990年诺贝尔生理学和医学

10、奖,50年代 法国 第一例肾移植失败1954年 美国 默里 第一例肾移植成功（8年）1997年肾移植超过20万2009年肾移植超过60万,1963年 美国 沃德尔和斯塔泽尔 第一例肝移植（3周）80年代后做了几百例，存活7年1997年 接受肝移植超过2万,斯塔泽尔,1946年 俄罗斯 里梅沃夫 肺移植的动物试验 1963年 美国 哈迪 施行了第一例临床肺移植(18天)80年代中期解决支气管吻合口裂开的方法（开始肺移植）1983年加拿大多伦多总医院进行肺移植一例（6年）1990年世界300例肺移植1998年肺移植8055例，美国做的肺移植最多，其次是英国、法国和德国。平均1年超过70，3年存50

11、，5年40，7年3020世纪90年代,肺移植例数迅速增长2002年底世界肺移植术共15000例,单肺移植和双肺移植 数量各占50%,约67%在美国完成。,1966年 美国 凯利 第一例胰脏移植80S 胰脏移植1000例1991年世界 器官移植统计：美国16000例：肾脏9943、心脏2127、肝脏2946、胰 脏535、肺及心肺452、角膜移植30000存活时间：肾移植31年、骨髓移植20年、肝移植24年、心脏移植23年、胰腺移植13年、单肺移植8 年、双肺7年,（四）现代显微外科的发展,1921年 瑞典 尼伦和霍尔姆格伦 内耳手术1950年 佩里特 角膜缝合1960-62年 美国 雅各布森

12、微细小血管吻合术,眼角膜移植、断肢、断指（趾）再植、心脏血管搭桥、整形手术,1963年 中国 陈中伟 接活断离的右前臂显微外科飞跃1966年 中国 杨东岳 拇指再植手术1973年 中国 杨东岳 游离皮瓣移植1975年 美国 泰勒 腓骨移植,誉为“世界断肢再植之父”,2006年，40岁的陈会春的右手臂被意外绞断，医生将断臂“寄养”在他大腿根部，医生告诉他，三四周后，将对断臂 进行回植。整个手术分为三次进行，陈会春将接受第二次手 术把移植的断臂再回植到右胳膊上,断臂“寄养”大腿根部,全球最震撼的移植手术,世界首例双臂移植手术成功 患者称感觉震撼2008年10月8日，世界首例双臂移植手术成功。德国慕

13、尼黑工业大学附设医院把一名刚过世的捐赠者双臂取下，并迅速移植到断臂男子默克身上，默克称自己又成为“完整男人”,伟大姐姐成全妹妹 美国完成全球首例卵巢移植,美国“圣路易斯生育中心”生育治疗专家西尔伯在一对孪生姐妹身上进行卵巢移植手术,女孩接受移植手术后血型发生变化 为世界首例,迪米李-布伦南（Demi-Lee Brennan）九岁时因为肝功能严重衰歇，接受了肝移植手术。但是九个月后，她的血型发生了转变，免疫系统也因为新移植的肝脏的干细胞扩散至骨髓而发生改变，变得与肝器官捐赠者的免疫系统一致。现在她是一位15岁的健康女孩这个奇迹立即引起了医学家和科学家的密切注意。,法国象面人获新生,30岁的法国男

14、子帕斯卡尔科勒自从6岁起罹患可怕怪病，脸上长满肿瘤，犹如一个“象面人”。法国顶尖整形医生为科勒“秘密”进行了16个小时的全脸移植手术。如今，手术一年多过去了，“旧貌换新颜”的科勒不仅找到一份工作，开始重新和朋友们打网球和篮球而且还憧憬着娶妻生子！,西班牙成功施行世界首例女性双手移植手术,28年前露西娅在学校化学实验课的意外爆炸中失去双手,卵巢移植妇女 首次成功生育,英女子鼻子被狗咬掉 移植肋骨造出新的,澳艺术家在胳膊上移植人造耳朵,澳大利亚的一名行为艺术家在自己的胳膊上成功地植入了“第三只耳朵”，这只耳朵是由科学家们在实验室用细胞培育制作而成的。出生于塞浦路斯的行为艺术家斯特里奥-阿卡迪欧斯行

15、为怪异，他花了十年时间寻找一名愿意为他进行这种手术的外科医生，在公众界引起一片哗然,移植睫毛成美国整容市场新宠 每只眼睛3000美元,Robert Tools是第一个接受钛和塑胶人造心脏移植的病人 由“无机生物医药公司”经过40年努力研制成功的人造心脏，可能让心脏病人多活几个月，但花费约为25万美元。,美国女子移植心脏后根据梦境找到其家人,美国47岁女子克莱尔移植了一个死于车祸的18岁男孩的心脏和肺。在梦中和18岁的心脏捐赠人“相遇”，获知了他的名字，克莱尔根据梦中信息，成功找到了“捐心人”的家人！,四、妇产科学的主要进展,1890年 美国 杜莱姆森 临床人工受精1953年 美国 谢尔曼和伯奇

16、 冷冻人类精子用于人工受精1978年 英国 罗伯特爱德华兹 世界第一例试管婴儿,罗伯特爱德华兹,2010年诺贝尔生理学/医学奖（146万美元）,1981年 湖南医科大学建立人类精子库1980 年 6 月澳大利亚第 1 例试管婴儿妊娠成功，1981 年 11 月以前英国及澳大利亚共诞生 15 例，1981 年 12 月美国出生第一例 1988年中国首例试管婴儿诞生（北京大学第三医院）1995年全世界试管婴儿10万例,1990年3月，满两周岁的试管婴儿郑萌珠（中）和妈妈、爸爸在一起,第一代：1978年英国专家steptoe和Edowrds 定制了世界上第一个试管婴儿，被称为 人类医学史上的奇迹第二

17、代：1992年由比利时Palermo医师及刘家恩 博士等首次在人体成功应用卵浆内单精 子注射（ICSI），使试管婴儿技术的成 功率得到很大的提高 第三代：随着分子生物学的发展，近年来，在人 工助孕与显微操作的基础上，胚胎着床前遗传 诊断（PGD）开始发展并用于临床，使不孕不育 夫妇不仅能喜得贵子，而且能优生优育,试管婴儿的健康风险：自闭症患病的风险高于是一般人群4倍白血病和脑肿瘤的患病几率也高影响听觉和视觉的疾病状况是比普通人高出2倍罹患脑瘫的几率高3倍试管婴儿没有自然受精的婴儿聪明但是目前并没有研究表明这种情况是由父母的不孕基因导致，还是试管婴儿技术本来的缺陷。,试管婴儿的几个弊端1、使精子

18、失去了优胜劣汰竞争机会，可能将带微缺失的Y染色体遗传下去。容易造成流产死胎，先天畸形等缺陷。2、可能出现伦理道德问题。地下精子库的不规范增加了人工授精的许多伦理问题。有些机构对精子没有严格把关，精子来源不明。无法保证胎儿质量。3、增加了多胎妊娠风险：多胎妊娠的孕妇并发症多，早产发生率及围生期死亡率 5、成本效益高，即获得每一个后代的成本高：做一次人工受孕需要2-3万人民币，受孕率15。多次的话，受孕率能提高至37%左右，甚至更高；6、对女性生理的干扰较大。刺激排卵导致卵巢反应低下，易出现于卵巢功能早衰，年轻女性于40岁以前闭经、卵巢不敏感综合征。7、通过人工受精制造的试管婴儿比自然受精得来的婴

19、儿出生时罹患脑瘫的几率高3倍。,1925年 亨赛尔曼 阴道窥镜1941年 美国 帕帕尼古劳和特兰特 诊断宫颈癌技术1949年 加拿大 巴尔和巴特拉姆 决定女性性染色体 羊水诊断技术的基础1952年 英国 贝维斯 羊膜腔穿刺术-诊断畸形或遗传病1966年 英国 斯蒂尔 染色体核型分析1968年 美国 瓦伦蒂 染色体诊断胎儿,帕帕尼古劳,五、儿科学的主要进展,20世纪上半叶 研究小儿病毒性传染病疫苗 脊髓灰质炎、麻疹20世纪下半叶 连锁分析法找出缺陷的基因片段1975年 原位杂交法 诊断肿瘤细胞的遗传学1985年 聚合酶链反应（PCR）扩增基因片段病毒的检测1995年WHO 统计：麻疹、百日咳、脑

20、膜脑炎、白喉140-170万儿童死亡 结核病、乙型肝炎、破伤风、感染性腹泻,（一）电子计算机在医学上的应用（二）现代电子显微技术在医学上的应用（三）核技术在医学上的应用,六、现代科学技术重大成果的引进与应用,（一）电子计算机在医学上的应用 1.电子计算机的发明 17世纪 巴斯尔（法）机械计算器 莱布尼兹（德）二进制算术运算法则 19世纪 拜比吉（英）程序自动控制设计方案 1943年 莫希利（美）第一台电子计算机,2.电子计算机在医学上的应用,1953年 美国 病历管理1963年 美国 财务管理1966年 美国 计算机网络用于监护病房诊断仪器:50年代 美国 处理心电图1961年 血细胞自动分析

21、仪1964年 阿伦麦克劳德 科马克（美）解决断层扫描理论问题 1969年 豪斯菲尔德（英）发明CT扫描仪医学教育:交互式打字机终端和计算机控制的 电影机进行教学 文献检索,阿伦麦克劳德 科马克,豪斯菲尔德,1979年诺贝尔生理学和医学奖,(二)现代电子显微技术在医学上的应用,1.电子显微镜的发明1932年 诺尔和卢斯卡 第一台电子显微镜 20倍1934年 卢斯卡和马尔顿 复式电磁式电子显微镜 1万倍,卢斯卡,2.电子显微镜的技术改进及在医学上的应用,超薄切片技术用于组胚、病理切片,（三）核技术在医学上的应用,1.原子核技术的发展1919年 精密仪器-质谱仪 分离同位素2.核技术在医学上的应用5

22、0S 同位素示踪法：阐明糖类、脂肪酸、蛋白质、氨基酸、嘌呤、嘧啶等生命 物质在生物体内的分解和合成途径1950年 雅洛（美）放射免疫技术 测量人体微量元素,（四）激光技术在医学上的应用,1.激光器的应用50S 梅曼（美）红宝石激光器1961年 激光器作为手术刀 用于分子水平的研究,（五）超声技术在医学上的应用,机械作用，对组织内物质和细胞可以产生一种“微细按摩”的作用。从而改善新陈代谢，提高组织再生能力。超声波有明显镇痛作用。超声的机械作用还能使坚硬的结缔组织延长、变软。温热作用，超声波作用于机体时可产生热，超声波热作用的独特之处可选择性加热，在关节、韧带等运动创伤的治疗上有很大意义。理化作用

23、，理化效应是基于超声波的机械作用和温热作用，通过复杂的神经-体液调节途径来治疗疾病。神经系统的反应和调节在超声波的治疗机理中起着主导作用。,2 诊断疾病（1）超声示波 A型超声 颅脑病变（2）超声显像 B型超声 肝脏、乳腺、心脏、胎儿（3）超声光点扫描 M型超声 心血管疾病（4）超声频移 心脏瓣膜病,1 治疗疾病耳聋、神经痛、治癌、体外碎石,现代医学发展的主要特点,一、分化与综合双向发展 二、医学模式的转变三、医学观念的转变四、医学研究方式的新发展五、医学科学的社会化趋势六、生命科学的研究趋势,一、分化与综合双向发展,（一）医学科学的精细分化1.病理学：细胞病理学、分子病理学、遗传病理学、免疫

24、病理学2.外科学：年龄：小儿外科学、老年外科学 部位：胸外、腹外,（二）医学科学的交错综合 1.社会科学同医学科学汇流 医学伦理学、卫生经济学 2.自然科学同医学的交叉 卫生统计学、医学影像学、生物化学,3.学科间“结合部”的开拓 边缘学科的特点：综合反映了相关学科的新成就应用最新的研究手段和方法研究课题一般是学科间的空白领域往往成为科学新进展的突破口对科技人员的科学知识、技术水平要求较高,医学科学,理论医学,医学工程技术,应用医学,基础医学,病原生物学 科,功能学科,形态学科,人体解剖学组织胚胎学病理解剖学,生理学生物化学药理学免疫学,医学微生物学医学寄生虫学,内科学外科学妇产科学儿科学,预

25、防医学,临床医学,卫生学卫生统计学健康保健学,生物力学人工器官学,医学社会学医学心理学,（三）医学科学的整体网络化趋势,1.现代医学科学整体网络结构,2.现代医学科学网络化的机制（1）社会需求的推动现代社会化生产改变人们生活与需求内容，对医学提出新的课题，也为医学的发展提供条件。,（2）科学技术发展的促进 科学技术的成就为医学科学的发展提供 方法与手段。,（3）医学科学自身矛盾运动的结果 基本理论的外延和分支 学科的相互依存和制约,二、医学模式的转变,医学模式：人类对人体观、健康观、疾病观等重要医学观念的总体概括，它反映某一历史阶段医学发展的水平、特征、趋向与目标。,医学发展过程与医学模式演变

26、,神灵主义医学模式,自然哲学医学模式,机械论医学模式,生物医学模式,生物-心理-社会 医学模式,经验医学阶段,实验医学阶段,现代医学阶段,生物医学模式的局限性：1.不是从社会关系中观察人的疾病问题，而 是把人孤立出来进行研究 疾病的原因和社会、心理、行为无关2.侧重于线性关系探讨疾病的原因、而忽略 了因果网络的作用 社会、心理、行为影响疾病与健康3.忽视社会、心理因素对健康的影响 健康是身体上精神上和社会适应上的完好状态,（五）生物-心理-社会医学模式建立的意义 1、新的模式更能适应医学社会功能的要求 2、新的医学模式有利于解决现代医学重大课题 3、新的医学模式为医学教育的改革提出了新的方向

27、4、对改进医学服务方向和质量具有指导意义,三 医学观念的转变,（一）健康观的转变1.第三状态 健康与疾病状态之间2 全面健康状态 健康：身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅是没有疾病或虚弱。3 整体康强健康观 生活方式、环境、生物学、医疗保健,临床死亡期：病人呼吸心跳停止，似乎生命已结束，实际上组织细胞还在利用人体的贮氧，进行细微的代谢，为时极短，但身体重要器官的细胞（如脑细胞等）尚未死亡，此时如能抢救，尚有复苏的可能。生物学死亡期：是死亡过程的最后阶段。此期整个中枢神经系统和机体各器官的新陈代谢相机终止，出现不可逆变化。此期整个机体已不可能复活。脑死亡是指全脑的功能不可逆的消失和停止

28、，是永久、不可逆性的。,磁共振成像,（二）死亡观的转变,四、医学研究方式的新发展,（一）由分门别类的研究向综合性研究发展（二）由静态定性的研究向动态定量研究转变（三）由单纯重视实验到更注重理论思考（四）研究方法的不断改进,五、医学科学的社会化趋势,（一）医学的社会属性加强1.医学的发展受社会生产的制约2.医学受社会上层建筑的影响3.众多疾病与健康问题具有鲜明的社会性,（二）医学研究的合作和交流规模的不断扩大 1.统一规划、密切合作 2.研究中心的形成 3.学术交流频繁,六 生命科学的研究趋势,（一）生命科学的研究方向（二）生命科学的发展趋势 1.总体发展趋势 2.生命起源 3.分子生物学 4.

29、遗传学 5.细胞生物学 6.神经科学 7.生态学 8.生物医学,“人类的历史即是疾病的历史。”瑞典病理学家 Kolke Henschen医学史首先是一部思想史，其次才是多部学术史与学科专门史。对公众来说，它不仅是一部技术成就史，也是一部艺术与精神追求史，还是一部充满缺陷与困惑、亟待人们给予反思的世俗生活史。,医学发展的特点经验 科学，低级 高级；宗教、文化的影响力不可忽视；与生产力发展密切相关；科学、技术的进步是医学技术发展的动力；趋势：专门化、现代化、国际化、交叉性,历史的启示人类在认识世界与改造世界实践中的问题是 科学发展的源泉和动力；技术方法的改革与创新是推动科学发展的重 要方面，不可忽视；科技人员的献身精神、敏锐观察力、持之以 恒的态度和加强合作与联系是成功的关键。,穿过放射冠,穿过透明带,形成受精卵,受精卵(第1天),细胞期1,细胞期2,二核融合开始分裂(卵裂)1,二核融合开始分裂(卵裂)2,桑椹胚(第3天),桑椹胚(第3天)15胚泡(第4天),孕四周,孕五周,孕六周,孕七周,孕九周1,孕九周2,孕十二周,二十六周,孕二十八周,孕全图,1.20世纪外科学的主要进展 2.20世纪疾病的治疗手段有哪些主要进步3.20世纪内科学的主要进展,