轻度心衰CRT时机已经来到最新循证医学证据解读.ppt

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1、轻度心衰CRT：时机已经来到-最新循证医学证据解读,浙江大学医学院附属第二医院 徐 耕,XUGENG 2011-06-25,病例1 倪XX,2010-01-26,XUGENG 2011-06-25,病例1 倪XX,患者男性，56岁，“活动后气促3月余，加重10天”入院。诊断：扩张型心肌病 完全性左束支传导阻滞 心功能 II-III 级UCG：LVDd:7.97cm LA:4.64cm EF:27.1%ECG：QRS 150 ms超声同步性评估：SPWMD=130ms,APEI=140.5ms,IVMD=51.8ms药物治疗：地高辛 0.125mg qd，培哚普利4mg qd，螺内酯20mg q

2、d，呋塞米20mg qd，卡维地洛12.5mg bid。2010-2-4 植入CRT 左室双极电极，侧静脉。,XUGENG 2011-06-25,术前心电图,XUGENG 2011-06-25,CRT术后,2010-02-20,XUGENG 2011-06-25,三个月随访,2010-01-25,2010-05-10,XUGENG 2011-06-25,病例2 朱XX 男性，56岁，“活动后气促1年余，加重2周”诊断：扩张型心肌病 完全性左束支传导阻滞 心功能 II 级,CRT术前,术后一月,术后三月,XUGENG 2011-06-25,三个月的变化 带来思考和讨论,两个病例的共同特点：QRS

3、时限增宽明显 呈LBBB型基础心脏疾病为非缺血性心肌病术中左心室电极位置最优化 侧静脉术后最大的和优化的双心室同步起搏心衰病程及发作次数较短,XUGENG 2011-06-25,中国CRT I 类适应证,同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT：缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA III级或 IV级 LVEF35%窦性心律 QRS120ms,2009年中国心脏再同步治疗的建议,XUGENG 2011-06-25,中国 CRT 非 I 类适应证,心力衰竭合并心房颤动患者 起搏升级患者(心室起搏依赖和预期心室起搏依赖患者)窄QRS波伴不同步收缩患者轻度收缩功能不全患

4、者（NYHA心功能 II 级）,XUGENG 2011-06-25,慢性心衰CRT治疗如何把握时机?,XUGENG 2011-06-25,慢性心衰阶段C,问题1：NYHA II 患者症状较轻，多久发展成更为严重的心衰?问题2：CRT有预防心衰进展的作用吗?,XUGENG 2011-06-25,Higgins,JACC 2003;42:1454-1459,研究1：Higgins的报导 490例伴有室内传导延迟的HF患者CRT治疗,入选标准：NYHA:II-IVLVEF 35%QRS 宽度 120 ms（158 27 ms）均有ICD指证 研究方案：植入CRTD与植入ICD两组进行比较,XUGEN

5、G 2011-06-25,研究1：Higgins的报导 490例伴有室内传导延迟的HF患者CRT治疗,研究结果：在 NYHA II的植入CRT患者中发现：峰值 VO2,6 分钟步行距离测试,QoL生活质量评分，心功能分级改善，LVEF增加方面均无显著差异（P0.05）左室的收缩末、舒张末直径降低 有显著差异（P0.05）,Higgins,JACC 2003;42:1454-1459,XUGENG 2011-06-25,Abraham et al,Circulation 2004;110:2864-2868,研究2：Abraham的 MIRACLE ICD II 轻度CHF患者CRT治疗对心衰进

6、展的影响,入选标准 随机分组有ICD植入指证 101 位患者:ICD NYHA II 85 位患者:CRTDLV-EF 35%，平均24 7%QRS 宽度 130 ms 平均165 24 ms,研究终点:一级终点:峰值VO2,二级终点：-LV 容积减少-NYHA心功能分级改善-LVEF-QoL生活质量评分-6 分钟步行试验,XUGENG 2011-06-25,研究结果：一级终点:峰值VO2无显著改善(P0.05)二级终点：6 分钟步行试验和 QoL生活质量评分无显著改善(P0.05)NYHA心功能分级，左室容积，LVEF 均显著改善(P0.05),研究2：Abraham的 MIRACLE IC

7、D II 轻度CHF患者CRT治疗对心衰进展的影响,XUGENG 2011-06-25,研究2：Abraham的 MIRACLE ICD II 轻度CHF患者CRT治疗对心衰进展的影响,二级终点 左室舒张末容积降低 左室收缩末容积降低 LVEF显著改善（P 均0.05）,研究结论：轻度CHF患者CRT治疗对运动耐量无显著改善，但是在左室逆重构方面有显著影响。,XUGENG 2011-06-25,Bleeker et al;Am J Cardiol 2006;98:230-235,研究3：Bleeker的报导 100例伴LV收缩不同步，并有临床症状的轻度CHF患者的 CRT研究,入选标准与方法：

8、LV-EF 35%;QRS 120 ms;伴超声不同步的指标 NYHA II:50 位患者.;NYHA III-IV:50 位患者，随访6个月,研究结果：NYHA心功能分级改善QoL生活质量评分改善 6分钟步行距离试验 NYHA II患者与 NYHA III-IV患者之间比较有显著差异。,XUGENG 2011-06-25,研究3：Bleeker的报导 100例伴LV收缩不同步，并有临床症状的轻度CHF患者的CRT研究,研究结果：QoL生活质量评分改善 6分钟步行距离试验LVEF增加左室舒张末径有显著改善,50例 NYHA II 患者进行植入前后的数据分析,NYHA II 患者:*p 0.05

9、,Bleeker et al;Am J Cardiol 2006;98:230-235,XUGENG 2011-06-25,研究3：Bleeker的报导 100例伴LV收缩不同步，并有临床症状的轻度CHF患者的CRT研究,研究结果：NYHA改善（18例）NYHA不变（28例）NYHA恶化（4例）,NYHA II 患者:*p 0.05,研究结论：运动耐量：轻度HF患者CRT治疗有改善，但与重度HF患者的疗效有差异；左室逆重构：轻度HF患者CRT治疗与重度HF患者的疗效相当。,50例 NYHA II患者进行植入前后的数据分析,Bleeker et al;Am J Cardiol 2006;98:2

10、30-235,XUGENG 2011-06-25,Resynchronization Reverse Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction REVERSE入选标准：642例最佳药物治疗基础上的 NYHA I/II 患者 QRS 120 ms LVEF 40%LVEDD 55 mm研究方案：一级终点:全因死亡、心衰住院、心衰问卷调查 等 二级终点:左室收缩末容积指数（LVESVi）,研究4：REVERSE研究,C Linde et Al,JACC 2008;52:1834-1843,XUGENG 2011-06-25,REVERS

11、E 研究设计,XUGENG 2011-06-25,REVERSE 研究方案,XUGENG 2011-06-25,12月随访数据（北美+欧洲）,REVERSE 研究结果,XUGENG 2011-06-25,P-value compares 24-month changes.,12月数据 LVESVi,24月数据 LVESVi,CRT OFF,CRT ON,REVERSE 研究结果,XUGENG 2011-06-25,CRT OFF 82 79 76 70 39 CRT ON 180 176 173 168 77,一级终点:首次心衰或死亡比例,REVERSE 研究结果,XUGENG 2011-06

12、-25,CRT可改善轻度心衰患者的左心室重构，减少患者因心衰而住院的风险。24个月时，来自欧洲262位患者数据分析显示：CRT打开组可逆转左室重构；NYHA II级患者的LVESV和LVEF提高CRT能降低NYHA II级患者的住院风险。,REVERSE 研究结论,XUGENG 2011-06-25,REVERSE研究未评价死亡率,REVERSE研究未评价死亡率：针对 I/II 心功能的轻度心衰患者，随访时间仅一年，要用死亡率来评价某种治疗措施的疗效，得到阳性结果很困难。REVERSE研究的结果提供了确切的CRT治疗使左心室重构和结构改善的证据！,XUGENG 2011-06-25,研究5：M

13、ADIT-CRT 研究,Multicenter Automatic Defibrillator Implation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy 心脏再同步治疗联合除颤器的多中心临床研究MADIT-CRT是一个随机对照试验110 家中心入选了1820位患者,Moss AJ et al 2009,XUGENG 2011-06-25,MADIT-CRT 入选和排除标准,30,Moss AJ et al(2009),XUGENG 2011-06-25,随机分组评定NYHA分级:12导联ECG、心超、体格检查、6分钟步行距离测试依据临床研究中

14、心及缺血状态随机分组CRT-D：n=1089（91 例由ICD组交叉）ICD：n=731（82 例由CRT-D组交叉）治疗常规植入CRT-D和ICD 常规药物治疗心衰,MADIT-CRT 随机分组,31,Moss AJ et al(2009),XUGENG 2011-06-25,研究终点死亡非致命性心衰进展临床检查确诊：因心衰事件而需住院或门诊治疗患者需要进行常规随访：植入后一个月每3个月随访一次，直到试验结束（4.5年）随访时需要进行：临床状态评估测试ICD或CRT-D功能心超检查（1年时）,MADIT-CRT研究终点与随访方案,32,Moss AJ et al(2009),XUGENG 2

15、011-06-25,CRT-D 超出预期的优越性,33,启动该试验前，研究者预估：CRT-D疗效较好两组间死亡和心衰事件无差别CRT-D疗效较差,Moss AJ et al(2009),2009年6月22日，MADIT-CRT试验因CRT-D疗效显著优于单独ICD治疗而提前终止！,XUGENG 2011-06-25,与单独ICD治疗相比，CRT-D治疗降低心衰和死亡风险达 34%（P=0.001）Moss医生在NEJM文章中指出，该结果主要归因于心衰事件下降了41%（P 0.001）死亡率无显著性差异（P=0.99）该死亡率反映了整个试验期间的总死亡事件,MADIT-CRT 心衰或死亡风险,M

16、oss AJ et al(2009),XUGENG 2011-06-25,研究者统计了不同时间点的无心衰事件生存率在生存率方面，两组间存在显著差异：CRT-D组患者具有较好的生存率。植入CRT-D的益处在植入后两个月开始显现，并持续到植入后4年。,MADIT-CRT 无心衰事件的生存率 Kaplan-Meier曲线,35,Moss AJ et al(2009),XUGENG 2011-06-25,植入后一年，两组的LVEDV和LVESV 均有减少。与ICD组相比，CRT-D组容积的减少更为明显。两组的LVEF也增加，但CRT-D组增加更明显。,逆转左室重构和增加EF,36,Moss AJ et

17、 al(2009),XUGENG 2011-06-25,CRT-D治疗对以下患者的益处更佳：女性（与男性相比）（P=0.01）QRS150ms的患者（与QRS150ms的患者相比）（P=0.001）CRT-D对缺血或非缺血性心肌病患者的疗效相同,MADIT-CRT 亚组分析,Moss AJ et al(2009),XUGENG 2011-06-25,研究发现：对于轻度心衰患者，与单独ICD治疗相比，CRT-D治疗可降低死亡或心衰事件的风险达 34%。无论缺血性还是非缺血性心肌病患者都获益。研究结论:“研究证实了对于宽QRS波的轻度心衰患者，无论是缺血性还是非缺血性心肌病，预防性植入CRT-D能

18、有效降低心衰事件的风险。”,MADIT-CRT 研究结论,38,XUGENG 2011-06-25,研究6：RAFT 研究,ResynchronizationDefibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial,基线评估,随机1:1双盲,ICD Only(N=904),CRT-D(N=894),Tang AS,Wells GA,Talajic M,et al.Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure.Engl J Med.2010 Dec 16;363(

19、25):2385-95,平均随访40个月,XUGENG 2011-06-25,RAFT 研究设计,XUGENG 2011-06-25,研究结论:在NYHA II/III患者中CRT-D降低25%全因死亡或心衰住院复合终点,25%reduction with CRT,XUGENG 2011-06-25,研究结论:RAFT显示在NYHA II/III患者中CRT-D降低25%全因死亡率,25%reduction with CRT,XUGENG 2011-06-25,XUGENG 2011-06-25,大型临床研究的共同结论,Higgins 的报导 2003Abraham 的 MIRACLE ICD

20、 II 2004Bleeker 的报导 2006REVERSE 2008MADIT-CRT 2009RAFT 2010 轻度收缩功能不全的患者可以从CRT治疗中获益！,XUGENG 2011-06-25,2010 ESC心衰器械治疗指南,XUGENG 2011-06-25,NYHA II 级升为CRT I 类适应证,XUGENG 2011-06-25,ESC新指南 强调QRS宽度,XUGENG 2011-06-25,QRS宽度120-150 ms 的策略,XUGENG 2011-06-25,CRT治疗反应的影响因素,QRS时限增宽与否 呈LBBB型心室内机械收缩失同步存在与否基础心脏疾病不同，室内不同步机制不同心衰发作持续时间及发作次数术中左心室电极的置入位置 最大的和优化的双心室同步起搏（BVP）,XUGENG 2011-06-25,心功能II级 或 III/IV级？早一些干预！,XUGENG 2011-06-25,轻度心衰CRT，时机已经来到!,谢谢！,