首都医科大学附属北京同仁医院杨金奎.ppt

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1、,首都医科大学附属北京同仁医院杨金奎,糖尿病与心血管风险,2,微血管病变,代谢毒性损伤(神经病变),大血管病变,糖尿病多种并发症造成严重危害,3,世界著名的英国ISIS调查公司2004年的一项调查结果显示：北京心内科近1/4就诊的病人存在糖尿病内分泌科只有10的患者只单纯患糖尿病40的人合并高血压或者血脂紊乱50的人既合并高血压又合并血脂紊乱,4,Panzram G.Diabetologia 1987;30:12331,糖尿病患者死亡原因,非特异性,其他,结核病,意外事故/自杀,坏疽,肾功能不全,糖尿病昏迷,感染,肿瘤,中风,心肌梗塞,0,10,20,30,40,占糖尿病患者死亡的百分比,3.

2、4,11.4,0.9,2.1,2.7,2.9,3.1,6.7,10,22,34.7,5,高血糖与心血管风险降血糖与心血管风险糖尿病的心血管危险因素,6,高血糖与心血管危险降血糖与心血管危险糖尿病的心血管危险因素,Haffner et al,NEJM,339(4):229-34,1998.,8,糖尿病是心血管疾病的等危症,Cardiovascular deaths,7-year incidence of cardiovascular events(%),Myocardial infarction,Stroke,-+,No diabetes,type 2 diabetes,prior myocar

3、dial infarction,-+,-+,-+,-+,-+,Haffner,NEJM 1998,229-234,9,欧洲冠心病异常糖代谢的比例具有“2/3”现象2004年ESC年会上公布的欧洲心脏调查研究纳入欧洲25个国家、110家医疗中心、共4961例冠心病患者,结果显示:“2/3”的冠心病患者合并高血糖(包括糖尿病前期或糖尿病)如果仅测空腹血糖,会漏诊“2/3”的高血糖人群,冠心病与高血糖关系密切,10,在GAMI研究中,AMI患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测结果表明,高血糖人群的比例一直维持在“2/3”的规律(分别占总人数的67%、66%和65%)这说明AMI时

4、诊断的高血糖,有相当比例是代谢紊乱引起的持续性高血糖,而不是应激状态引起的一过性高血糖,GAMI研究结果同样具有“2/3”现象,Fatal and Non-Fatal Myocardial Infarction,Disease Burden of Diabetes Mellitus,Leading cause of blindness(12.5%of cases)Leading cause of ESRD(42%of cases)50%of all non-traumatic amputations2.5x increase risk of stroke2-4x increase in car

5、diovascular mortalityDM responsible for 25%of cardiac surgeriesMortality in DM:70%due to Cardiovascular disease,How is CAD Different in Diabetes?,CAD extentMulti-vessel diseaseDistal disease more difficult to revascularizeSilent ischemia/MIYoungerWomenWorse outcomes despite revascularizationIncrease

6、d re-stenosis after PCI even with stentsACB:worse periop&long-term outcomes,高血糖与心血管危险,1.不存在心血管危险性增加的血糖阈值血糖是心血管并发症的危险因素血糖象总胆固醇和血压一样，是一个连续的心血管危险因素，不存在一个心血管危险增加的血糖阈值,2.高血糖增加心血管危险 Wisconsin：糖化血红蛋白每增加1%，导致增殖性视网膜病变增加70%，尿蛋白增加20%，冠心病事件增加10%18%。,-提示高血糖对微血管并发症的危险性大于心血管疾病。,高血糖与心血管危险,UKPDS：对冠心病的作用，心血管危险因素依次为：高

7、LDL-C、低HDL-C和糖化血红蛋白增加Markku：高空腹血糖可预测冠心病事件，高空腹血糖和糖化血红蛋白可以预测致命和非致命性脑卒中,2.高血糖增加心血管危险,高血糖与心血管危险,3.控制血糖 降低心血管危险的作用,DCCT（1993年）：胰岛素强化治疗1型糖尿病可减少微血管并发症，但不能明显降低心血管事件发生率,高血糖与心血管危险,UKPDS：DM强化治疗对心血管疾病的疗效有限（未达显著性差异），降低血糖对预防糖尿病并发症是有益的糖尿病合并高血压的患者，严格有效地控制血压比单纯控制血糖，更能明显减少心血管事件的发生,3.控制血糖降低心血管危险的作用,高血糖与心血管危险,高血糖与心血管危险

8、,3.控制血糖降低心血管危险的作用除了控制血糖外，控制其它心血管病危险因素，如血压、血脂等，可有效地减少糖尿病心血管危险性,20,高血糖与心血管危险降血糖与心血管危险糖尿病的心血管危险因素,ACCORD研究ADVANCE研究VADT试验,2008年三项重要临床试验结果荟萃,ACCORD研究设计,P=0.04,ACCORD结果,ACCORD试验降糖支提示,已确诊冠心病或具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，过于激进的降糖治疗（HbA1C6.0%）可能不利于患者预后。虽然流行病学研究提示血糖水平升高可以增加患者心血管死亡率，但如不惜一切手段对其进行强化干预、试图将其降至正常人的范围，则有可能会适得其

9、反。,ADVANCE研究设计,入选n=12,877,随机n=11,140,6周降压洗脱期,强化降糖和标准降压 n=2,783,强化降糖和安慰剂降压n=2,788,标准降糖和标准降压n=2,786,标准降糖和安慰剂降压n=2,783,ADVANCE,血糖控制水平,研究终点,ADVANCE终点,ACCORD vs ADVANCE,ADVANCE研究启示,避免过于激进地降糖，有选择的选择降糖药物的强化降糖治疗不增加死亡风险。对于病程较长的2型糖尿病患者，短期强化降糖不能降低心血管事件风险。,糖尿病治疗策略受到质疑,风险益处益处风险,强化降糖,？,2008 EASD“早期干预、安全降糖”,始于1977

10、年，共纳入5102例新诊断的2型糖尿病患者分别接受磺脲类/胰岛素强化降糖、二甲双胍强化降糖或饮食控制干预期于1997年结束后,所有生存的患者被纳入为期10年的监测观察糖化血红蛋白水平及血管事件,英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）,UKPDS血糖控制水平,糖化血红蛋白水平相对较高,1997和2007随访时，二甲双胍组相对危险,英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）,英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）,二甲双胍,英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）,二甲双胍,英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),二甲双胍,对临床实践的启示强化降糖的必要性：早期、强化降糖能够降低2型糖尿病患者的所有血管事件和死亡风险，这一

11、作用甚至可延续至随机后10年。,Dr Rury R Holman,英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）,应该肯定降糖对患者的获益,早期综合干预注意安全性,强化降糖,！,40,高血糖与心血管危险降血糖与心血管危险糖尿病的心血管危险因素,41,1.高胰岛素血症和胰岛素抵抗几乎所有的2型糖尿病均有胰岛素抵抗。胰岛素抵抗可引起一系列代谢紊乱，如高血糖、高血压、血脂异常等,糖尿病的心血管危险因素,2.高血压,高血压是公认的致动脉粥样硬化的危险因素2型糖尿病约40%患高血压糖尿病合并高血压加速了大动脉的粥样硬化伴高血压的糖尿病总死亡率是不伴高血压糖尿病人群的45倍,糖尿病的心血管危险因素,43,SBP135

12、mmHg和(或)DBP85mmHg的患者,首先调整生活方式；在3个月内SBP140mmHg和(或)DBP90mmHg,或者初次SBP160mmHg和(或)DBP100mmHg,则使用降压药，应考虑个体化。,控制血压,3.血脂异常,2型糖尿病常伴高TG、高VLDL、高TC和低HDL血症而血脂异常作为动脉粥样硬化的致病因素已被证实，作为冠心病和缺血性脑卒中的危险因素已被逐渐重视。,糖尿病的心血管危险因素,45,控制血脂 LDL/HDL比值越高就越易患冠心病；3时，发病率很低,初级目标:LDL100mg/dl,二级目标:HDL35mg/dl，TG200mg/dl,4.高血糖:冠心病的发生与OGTT2

13、小时后的血糖水平相关。,大庆市：OGTT 2小时血糖升高5mmol/L以上者中，冠心病的相对危险为1.97，与平均动脉压升高20mmHg所构成的危险性相当。,糖尿病的心血管危险因素,47,目标：糖化血红蛋白 7.0%。,控制血糖,5.微量血蛋白尿,微量血蛋白尿可预测2型糖尿病和心脑血管病的发生微量血蛋白尿者死亡率,比未发生微量血蛋白尿者高40倍，而其中50%在终末期糖尿病肾病发生前已死于心脑血管病。,糖尿病的心血管危险因素,6.高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常,2型糖尿病凝血系统活性增加，纤溶系统活性下降，这有利于血栓形成。亦参与粥样斑块破裂后心肌梗塞的发病，并使心梗后溶栓治疗效果欠佳，PTCA术后易于再狭窄。其作为大血管病危险因素的重要性仅次于高血压。,糖尿病的心血管危险因素,50,如无禁忌症，开始口服阿司匹林80225mg/d对于心梗后不能口服阿司匹林的患者，可以口服华法令至国际标化指数2.03.5,抗血小板药和抗凝药,51,谢谢,