尹顺雄 重症肌无力诊治进展.ppt

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1、重症肌无力Myasthenia Gravis，MG典型病例讨论+新进展,尹顺雄 主治医师 研究生永州市中心医院神经内科一区,病例介绍,患者，男，47岁，眼睑下垂伴肢体乏力1+年，再发加重半年。1+年前无明显诱因出现右眼睑乏力、下垂及肢体乏力，肢体乏力从左下肢开始，逐步累及上肢，右上肢受累较轻，易疲乏，晨轻暮重，无视物双影，无饮水呛咳、吞咽困难，当时未处理。半年前出现说话带鼻音，眼睑下垂及肢体乏力活动后更加明显，病来患者大小便正常，饮食尚可，睡眠稍欠佳，精神状态欠佳，体重无明显变化。,病例介绍,既往史：有“颈椎病”1+年，反复出现后颈部疼痛；有“脑动脉硬化”1+年；有“腰椎间盘突出症”3+年，偶

2、有腰背部疼痛；有“小儿麻痹症”47年，曾手术治疗，右下肢股部可见一约20cm疤痕及右下肢细小萎缩、乏力。,病例介绍,本次入院查体：BP 120/70mmHg；双肺呼吸音弱，脊椎胸段侧弯。神清，语音低微，声音嘶哑，反应灵敏，计算力、记忆力正常。双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼球各方向运动到位，右眼睑下垂，无震颤及复视，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，口角左歪，伸舌稍右偏，吞饮水试验（-），右下肢肌力2-3级，左下肢体近端肌力3级、远端肌力4+级，左上肢近端肌力4级，远端肌力5-级，双侧肢体肌张力减低，左侧指鼻试验、轮替动作及跟膝胫试验稍迟钝，Romberg试验无法查；双侧腱反射正常，

3、双侧深浅感觉对称，左侧巴氏征（+），脑膜刺激征（-）。,定位？定性？下一步检查？,病例介绍,患者半年前曾到湘雅医院诊治：2017-04-29湘雅医院行新斯的明试验及疲劳试验均阳性。2017-04-29湘雅医院胸部CT及增强、三维成像示：左肺夏夜外基底段及右肺中叶外侧段少许感染，前纵膈脂肪沉积，肝、双肾多发小囊肿，脊椎胸段侧弯，胸椎退行性变。最终诊断为“重症肌无力”，目前口服“硫唑嘌呤、溴吡斯的明片”，治疗后好转。2天前因未口服上述药物，出现左侧肢体乏力加重，右侧眼睑下垂明显，并有吞咽困难，饮食常中断、呼吸困难及胸闷。,入我院后辅助检查,血常规：中性细胞百分比 70.1%,尿常规、大便常规+OB

4、、糖化血红蛋白、肝肾功能、血糖、风湿三项、BNP、凝血常规、心肌酶示正常，同型半胱氨酸 12.3 umol/L，电解质：钙 2.05 mmol/L,碳酸氢盐 38.5 mmol/L,红细胞沉降率 17 mm/h，血脂：总胆固醇 3.16 mmol/L，输血前常规示：乙肝表面抗原 阳性(+)ng/mL血气分析：PH7.35，PCO2 77mmHg，PO2 69mmHg，SO2C 93%，Lac 1.3mmol/L,入我院后辅助检查,心电图：T波低平。头部+胸腺CT：头颅CT平扫未见明显异常；胸部CT平扫未见明显异常。腹部彩超示：脂肪肝；前列腺增生并钙化；心脏彩超示：心脏形态结构未见明显异常声像；

5、颈部血管彩超示：双侧颈部血管未见明显异常声像。,目前诊断、下一步检查及治疗？,1.重症肌无力（中度全身型？急性重症型？）2.脑梗死（脑干？）,重症肌无力诊治进展Myasthenia Gravis，MG,尹顺雄 主治医师 研究生永州市中心医院神经内科一区,前 言,仅为 本人一点拙见，望大家批评指正。,中国重症肌无力诊断和治疗指南2015.中华神经科杂志.2015,48(11):934-940.,Key Point,Definition定义Etiology病因Pathogenesis发病机制Pathology病理clinic feature临床特点Diagnosis诊断Treatment治疗,重症

6、肌无力（MG）是：神经-肌肉接头定位(neuromuscular junction，NMJ)传递功能障碍的(transmission dysfunction)获得性(acquired)自身免疫性疾病定性(autoimmune disease),Definition3版P423,Etiology7版P366,胸腺“肌样细胞”上的AchR构型改变（新的抗原）,特定遗传素质+病毒、非特异性感染因子,Pathogenesis7版P365,重症肌无力是一种主要累及神经-肌肉接头突触后膜AChR的自身免疫性疾病，主要由AChR抗体介导，在细胞免疫和补体参与下突触后膜的AChR被大量破坏，不能产生足够的终板

7、电位，导致突触后膜传递功能障碍而发生肌无力。,1.胸腺：80MG患者的胸腺重量增加，淋巴滤泡增加，10%-20合并胸腺瘤。,2.神经肌肉接头处：是本质性病理改变，突触间隙加宽；突触后膜皱褶变浅、数量减少、后膜崩解（其上AchR数目减少）、免疫复合物沉积。,Pathology7版P366,3.肌纤维：少数患者肌纤维和小血管周围可见淋巴细胞浸润，称为“淋巴溢”。,clinic feature,1.流行病学特点7版P366,女：男=3：220-40岁：女性较多40-60岁：男性较多 家族性罕见,clinic feature,部分或全身 骨骼肌异常 易疲劳，呈波动性,活动后加重 休息后减轻 晨轻暮重,

8、2.症状肌无力,clinic feature,2.症状肌无力,眼外肌无力 上睑下垂 复视 眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累,90%以上首发,clinic feature,膀胱括约肌 平滑肌不受累,2.症状肌无力,面肌、咀嚼肌、咽喉肌、颈肌四肢骨骼肌、呼吸肌、心肌,腱反射感觉正常,clinic feature,加重病情原因及诱因,四环素 苯妥英 普鲁卡因酰胺 青霉胺 心得安；奎宁 奎尼丁 锂 氨基糖甙类抗生素,避免使用的药物,感染、妊娠和月经，精神创伤、过度疲劳等,5版P302,clinic feature,呼吸肌受累出现咳嗽无力甚至呼吸困难,以致不能维持换气功能,3.危象（crsis）MG致死的

9、主要原因,诱发因素肺部感染胸腺切除术情绪波动系统性疾病,clinic feature,3.危象（crsis）,肌无力危象(Myasthenic crisis)：用药不足,最常见,胆碱能危象(Cholinergic crisis)：药物过量,反拗危象(Brittle crisis)：药物不敏感,4.Osserman临床分型,clinic feature,判断预后、选择治疗,Laboratory study,正常纵隔窗,升主A,肺A,1.胸部CT,胸腺瘤,MG典型改变：90的MG患者第5波比第1波：低频刺激时波幅递减10%以上；高频刺激时波幅递减30%以上。且与病情轻重相关。,低频波幅递减(5HZ

10、,右面神经),2.电生理检查,Laboratory study,85%-90%的全身型、50%60%单纯眼肌型患者血AChR-Ab滴度，特异性可达99%，敏感性为88%。线粒体肌病、SLE,3.血AChR-Ab滴度测定,Laboratory study,滴度正常，不能排除诊断,4.疲劳实验(Jolly试验),Laboratory study,受累肌肉重复活动后使肌无力明显加重,下蹲眨眼咀嚼,50次,新斯的明试验成人肌肉注射1.0-1.5 mg（儿童按0.02-0.03 mg/kg，不超过1.0 mg），如有过量反应，可予肌肉注射阿托品0.5 mg，以消除其M胆碱样不良反应。注射前可参照MG临床

11、绝对评分标准。选取肌无力症状最明显的肌群，记录1次肌力，注射后每10分钟记录1次，持续记录60 min。记录改善最显著时的单项绝对分数，依照公式计算相对评分作为试验结果判定值。相对评分=(试验前该项记录评分-注射后每次记录评分)/试验前该项记录评分 100%，作为试验结果判定值。其中25%为阴性，25%至60%为可疑阳性，60%为阳性。如检测结果为阴性，不能排除MG的诊断。,5.抗胆碱酯酶药物试验,Laboratory study,注射前,注射后,中华神经科杂志.2015,48(11):934-940.,新斯的明试验新斯的明0.5-1mg 肌肉注射，20分钟后肌无力症状明显减轻为阳性。可同时肌

12、注阿托品0.5mg以对抗新斯的明的毒蕈碱样反应。腾喜龙试验腾喜龙10mg分次静推：腾喜龙10mg用注射用水稀释至1ml，静脉注射2mg，观察20秒，如无出汗、唾液增多等不良反应，再给予8mg，1分钟内症状好转为阳性，持续10分钟后又恢复原状。,5.抗胆碱酯酶药物试验,Laboratory study,注射前,注射后,diagnosis,临床表现：某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布，表现出波动性和易疲劳性。通常以眼外肌受累最常见。药理学表现：新斯的明试验阳性。RNS检查低频刺激波幅递减10%以上；SFEMG测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞。抗体：多数全身型MG患者血中可检测到AChR抗体，或

13、在极少部分MG患者中可检测到抗-MuSK抗体（抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶抗体）、抗LRP-4抗体。,diagnosis,典型MG临床特征+药理学特征和/或神经电生理学特征临床上则可诊断为MG。有条件的单位可检测患者血清抗AChR抗体等，有助于进一步明确诊断。需除外其他疾病。,中华神经科杂志.2015,48(11):934-940.,Differential Diagnosis,（1）眼肌型MG的鉴别诊断Miller-Fisher综合征：属于Guillain-Barr综合征变异型，表现为急性眼外肌麻痹；共济失调和腱反射消失；肌电图示神经传导速度减慢；脑脊液有蛋白-细胞分离现象，在部分病人可检测

14、到GQ1b抗体。,中华神经科杂志.2015,48(11):934-940.,Differential Diagnosis,慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）：属于线粒体脑肌病，表现为双侧进展性无波动性眼睑下垂、眼外肌麻痹，可伴近端肢体无力。肌电图示肌源性损害，少数患者可伴有周围神经传导速度减慢。血乳酸轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断。,Differential Diagnosis,眼咽型肌营养不良（OPMD）：属于进行性肌营养不良症，表现为无波动性的眼睑下垂，斜视明显，但无复视。肌电图示肌源性损害。血清肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断。,Differential Diagnosi

15、s,眶内占位病变：眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等所致，表现为眼外肌麻痹并伴结膜充血、眼球突出、眼睑水肿。眼眶MRI、CT或超声检查有助于诊断。Graves眼病。属于自身免疫性甲状腺病，表现为自限性眼外肌无力、眼睑退缩，不伴眼睑下垂。眼眶CT显示眼外肌肿胀，甲状腺功能亢进或减退，抗TSH受体抗体（TRab）阳性或滴度高于界值。,Differential Diagnosis,Meige综合征。属于锥体外系疾病，表现为单侧或双侧眼睑痉挛、眼裂变小，伴有面、下颌和舌肌非节律性强直性痉挛。服用多巴胺受体拮抗剂或局部注射A型肉毒毒素治疗有效。,Differential Diagnosis,（2）全身型MG的鉴

16、别诊断Guillain-Barr综合征：免疫介导的急性炎性周围神经病，表现为弛缓性肢体肌无力，腱反射减低或消失。肌电图示运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、阻滞、异常波形离散等。脑脊液有蛋白-细胞分离现象。,Differential Diagnosis,慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）：免疫介导的慢性感觉运动周围神经病，表现为弛缓性肢体肌无力，套式感觉减退，腱反射减低或消失。肌电图示运动或感觉神经传导速度减慢、波幅降低和传导阻滞。脑脊液有蛋白-细胞分离现象，周围神经活检有助于诊断。,类重症肌无力综合征（Lambert-Eaton Myasthenic syndrom，LEMS）,Di

17、fferential Diagnosis,Differential Diagnosis,进行性脊肌萎缩（PSMA）。属于运动神经元病的亚型，表现为弛缓性肢体肌无力和萎缩、肌束震颤、腱反射减低或消失。肌电图呈典型神经源性改变。静息状态下可见纤颤电位、正锐波，有时可见束颤电位，轻收缩时运动单位电位时限增宽、波幅增大、多相波增加，最大用力收缩时运动单位电位减少，呈单纯相或混合相。神经传导速度正常或接近正常范围，感觉神经传导速度正常。,Differential Diagnosis,多发性肌炎：多种原因导致的骨骼肌间质性炎性病变，表现为进行性加重的弛缓性肢体肌无力和疼痛。肌电图示肌源性损害。心肌酶显著升

18、高、肌肉活检有助于诊断。糖皮质激素治疗有效。,Differential Diagnosis,肉毒中毒：肉毒杆菌毒素累及神经肌肉接头突触前膜所致，表现为眼外肌麻痹、瞳孔扩大和对光反射迟钝，吞咽、构音、咀嚼无力，肢体对称性弛缓性瘫痪，可累及呼吸肌可伴有LEMS样的自主神经症状。肌电图示低频重复电刺激无明显递减，高频重复电刺激可使波幅增高或无反应，取决于中毒程度。对食物进行肉毒杆菌分离及毒素鉴定。,Differential Diagnosis,代谢性肌病。肌肉代谢酶、脂质代谢或线粒体受损所致肌肉疾病，表现为弛缓性肢体肌无力，不能耐受疲劳，腱反射减低或消失，伴有其他器官受损。肌电图示肌源性损害。心肌酶

19、正常或轻微升高、肌肉活检和基因检测有助于诊断。,1.对症治疗,Treatment,溴吡斯的明：60-120mg，3-4次/日。饭前30-40分钟服用，2小时达高峰。,胆碱酯酶抑制剂：可改善症状，但不能影响病程（5版P304）,此类药物是治疗所有类型MG的一线药物，主要是用于改善症状，特别是新近诊断患者的初始治疗，并可作为单药长期治疗轻型MG患者，但不影响病程。,中华神经科杂志.2015,48(11):934-940.,2.病因治疗,Treatment,短效免疫治疗,长效免疫治疗,血浆置换 免疫球蛋白,糖皮质激素 免疫抑制剂 胸腺切除术,Treatment,（1）单纯眼肌型MG：病初可使用胆碱酯

20、酶抑制剂治疗。疗效不佳可考虑联合应用糖皮质激素或甲基强的松龙冲击治疗。,近年来回顾性研究表明，口服皮质类固醇类药物如醋酸泼尼松等治疗新发的单纯眼肌型MG患者，与单纯使用胆碱酯酶药物或未经治疗者比较，可显著改善眼部症状，并能有效地预防向全身型MG的转化，但目前仍然缺乏相应的前瞻性随机对照研究证据。,Treatment,为了得到满意而稳定的疗效，病程早期可使用免疫抑制剂，与糖皮质激素联合使用，可减少糖皮质激素的用量，减轻其副作用。,Treatment,（2）全身型MG：胆碱酯酶抑制剂+早期联合使用糖皮质激素+免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、环孢菌素、他克莫司或吗替麦考酚酯（MMF）等）。,Treatmen

21、t,部分全身型MG患者需要甲基强的松龙冲击治疗，其中部分(约40%-50%)患者在冲击过程中出现病情一过性加重，甚至需行气管插管或气管切开，因此在治疗过程中要严密观察病情变化。经甲基强的松龙冲击治疗后疗效仍欠佳者，可考虑大剂量丙种球蛋白冲击治疗。,Treatment,成年全身型MG患者如伴有胸腺异常，如胸腺肿瘤或胸腺增生，应积极早期胸腺摘除治疗。胸腺摘除手术后，多数MG患者原用药物剂量明显减少，甚至部分患者可停用药物，痊愈。儿童全身型MG患者经胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素和丙种球蛋白冲击等治疗后疗效仍差或不能耐受治疗者可慎重考虑给予免疫抑制剂或行胸腺摘除手术治疗。,3.危象的处理（7版P369+

22、2版P386）,Treatment,危象是重症肌无力最危急状态，病死率为15.4%-50%。,（1）一旦发生危象（呼吸肌瘫痪），应立即抢救，需立即进行气管插管或切开，应用人工呼吸器辅助呼吸；,保持气道通畅,3.危象的处理,Treatment,（2）并依不同类型的危象采用不同处理办法：,肌无力危象者应加大新斯的明用量（可加用阿托品对抗毒蕈碱样作用，减少气管内分泌物自己）；,保持气道通畅,胆碱能危象和反拗危象者暂停抗胆碱酯酶药物的应用，观察一段时间（5-7天）后再恢复应用抗胆碱酯酶药物，同时进行对症治疗。,3.危象的处理,Treatment,（3）不管何种危象，除了上述特殊处理外，仍须进行以下基本处理：,保持呼吸道通畅，加强排痰，防止发生窒息；,保持气道通畅,积极控制感染，选用有效、足量和对神经肌肉接头无阻滞作用的抗生素以控制肺部感染,静脉用皮质类固醇激素或大剂量丙种球蛋白；必要时采用血浆置换。,2023/8/19,56,THANK YOU！,谢谢！,