第36章非住院病人的麻醉000001.ppt

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1、非住院病人的麻醉 Outpatient anesthesia,世界上第一例乙醚麻醉就是用于门诊手术。现代门诊病人手术的概念是在20世纪70年代由Wallace Reed提出。门诊麻醉的正式发展是在1984年，美国麻醉师学会门诊麻醉分会（Society for Ambulatory Anesthesia,SAMBA）成立以及毕业后的门诊麻醉专科训练制度的建立。,概 述,在1985年，美国完成了730万例门诊手术，占择期手术总量的34%，到20世纪末，该比例超过70%。新的快速短效的麻醉药、镇痛药和肌松药的出现使更多的病人可进行更广泛的门诊手术。目前绝大多数的手术病人可在术后24小时内回家，迫使麻

2、醉医师改进麻醉方法，使麻醉药不再影响病人的正常活动,概 述,非住院病人的麻醉范畴,日间病人手术(day-care surgery)可行走病人手术(ambulatory surgery)门诊病人手术(outpatient surgery),第一节病人选择与麻醉前评估,非住院病人的麻醉现状,占总手术的50%-60%;可能保持持续增长。原因：1 经济压力迫使政府和医疗机构寻求降低医疗费用，而不降低医疗质量的医疗方式2 纤维镜技术、激光技术、导管介入技术尤其是微创手术的发展和完善3 新型速效、短效麻醉药的应用，麻醉监测系统和给药系统的革新。,开展门诊手术的必备条件,1、理想的麻醉条件。2、手术技术的改

3、进。3、术后恢复室的配备及随访制度的建立。,非住院病人的手术对象,选择对机体生理干扰较小，术中出血较少、术后疼痛易控制和术后并发症较少的手术。门诊手术的优点:1、解决病人长期等候住院的困难。2、减少家属与病人分离的忧虑。3、提高工作效率，增加医疗设备的利用率。4、节省住院的开支，减少院内交叉感染的机会。,理想的门诊手术麻醉的要求,1、麻醉诱导迅速而平顺。2、麻醉维持期有良好的镇痛作用。3、术后恢复快而完全，醒后无意识障碍。4、无麻醉后并发症，如头痛、恶心、呕吐、尿潴留等影响病人早期离院的因素。5、术后镇痛作用好，口服镇痛药即能满足患 者要求。,不适合门诊手术的病人,小于36 week的早产儿

4、呼吸系统疾病的患儿伴有心血管系统疾病的患儿明显上呼吸道感染的患儿、ASA-级；伴有明显呼吸系统疾病的病人；手术后需复杂镇痛者；伴有明显发热、喘息、咳嗽病人,儿童,成人,目前已在门诊开展的手术,目前已在门诊开展的手术,第二节 麻醉前准备,非住院病人的麻醉前准备,1 术前检查2 用药情况3 麻醉前访视,非住院病人的麻醉前准备 术前检查,1 胃肠准备 禁饮禁食,非住院病人的麻醉前准备-2 用药情况,抗凝药华法林数天术前停抗高血压药、平喘药术前普通胰岛素术日晨停用,不同年龄病人推荐的实验室检查,第三节麻醉选择和麻醉管理,非住院病人的麻醉前准备麻醉前访视,麻醉门诊是术前评估的必须程序术前麻醉评估门诊(a

5、nesthesia pre-operative evaluation clinic,APEC)目的：减少手术并发症、最大限度地减少手术延期和停台 评估病人健康状况、减轻病人焦虑。重要价值：允许麻醉医师在术前发现和鉴别“问题”，并将最终决定权交给麻醉医师。评估内容：诊断并发疾病，优化治疗，估计危险，计划麻醉,非住院病人的麻醉方法和麻醉用药,理想的无需住院麻醉:起效快，平稳，术中良好遗忘，恢复期无副作用局部麻醉:局部浸润麻醉和区域阻滞 最常用神经阻滞 注意保护丧失感觉的肢体腰麻 小剂量、低浓度、等比重可缩短麻醉时间硬膜外麻醉 适应于无法估计手术时间的病人。,非住院病人的 麻醉监测处理（monito

6、red anesthesia care,MAC）,实质:局麻+麻醉医师负责的镇静/镇痛+监测药物选择:速效、短效的镇静药和镇痛药优点:保留局麻优点，又克服局麻时的不适和清醒引 起的焦虑，术后恢复快，费用低。新技术:病人自控镇痛（PCA）病人自控镇静（PCS）24,基本监测-与全身麻醉监测相同：专职麻醉医师全程监测 氧和:临床体征和SpO 通气:临床体征 经导管ETCO循环:ECG、BP、HR 体温:,非住院病人的-麻醉监测处理（monitored anesthesia care,MAC）,全身麻醉 药物选择,异丙酚 应用最多 咪唑安定+氟马泽尼 异丙酚 乙咪酯 心血管系统病人 氯胺酮 小儿最常

7、用芬太尼 最常用 雷米芬太尼 超短效 阿芬太尼司可林 广泛应用 美维松、ORG9487,全身麻醉 气道管理,据情况选择面罩、喉罩或气管插管气管插管可致咽痛、声音沙哑、吞咽困难 限制气管插管喉罩刺激小、副作用轻 可代替气管插管,第四节 术后管理,术后管理,恢复区域 与快通道(fast tracking)并发症处理 出院标准,术后管理 并发症处理,疼痛:芬太尼、吗啡，PCA、口服恶心、呕吐:吸氧、氟哌利多、甲氧氯普胺、恩丹西酮等。,术后管理出院标准,1 生命体征平稳至少1h。2 病人能辨认时间、地点、人员，能穿衣、避让 和自主行走。3 无恶心、呕吐和剧烈疼痛，手术部位无出血、无 肿胀。4 病人必须由麻醉医师和手术医师共同签署回家医嘱和需要 帮助时的地点和人员。5 病人必须由有负责能力的成人护送并在家中照看。6 尿道手术或椎管内麻醉病人能自行排尿。,