高雄荣民总医院上皮卵巢癌输卵管癌腹膜癌诊療原则.ppt

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1、高 雄 榮 民 總 醫 院上皮性卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌 診 原 則 2011年05月26日第一版 婦癌醫團隊擬訂,注意事項：這個診原則主要作為醫師和其他保健專家診癌症病人考之用。假如你是一個癌症病人，直接引用這個診原則並恰當，只 有你的醫師才能決定給你最恰當的治。,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引2011年5月第一版,篩檢與預防,有上皮性卵巢癌或乳癌的家族史,可根據家族史與個人史，評估BRCA基因突變的可能性所評估的BRCA基因突變可能性10%，則可考慮做BRCA基因突變的檢驗,若經檢驗確認有BRCA基因突變，則建議：,施行預防性卵巢癌輸卵管切除,加強卵巢與腹腔之監

2、測,避孕藥,或,或,流程圖一,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,對於疑似惡性卵巢腫瘤治療前之評估決策,身體理學檢查個人病史查詢家族史評估超音波檢查胸部X光檢查腫瘤指標（tumor marker）全血球計數、血清生化檢查可安排電腦斷層掃描，核磁共振掃描或正子掃描來協助擬定適當的手術計畫臨床上懷疑有腸道之壓迫或阻塞、或疑似轉移性卵巢癌，則可安排上消化道內視鏡、大腸鏡或鋇劑顯影等胃腸道檢查對於固體性(solid)或複雜性(complex)卵巢、輸卵管及腹膜腫瘤，一般都避免用細針抽吸(fine-needle aspiration)的方式來作細胞學檢查腹腔

3、鏡不宜使用於懷疑是卵巢、輸卵管及腹膜惡性腫瘤的患者,流程圖二,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,治療主軸(手術及化學治療),（A）完整徹底的分期手術(staging operation)，或（B）盡可能手術切除所有主腫瘤（main tumor）與主腫瘤外的癌組織，即最大程度的減積手術(maximal cytoreduction),使用以鉑類化合物為基礎的輔助性化學治療（platinum-based adjuvant chemotherapy）,流程圖三,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,對於疑似惡性

4、卵巢腫瘤手術前及手術中應注意事項,術前做腸道準備（bowel preparation）宜用中央垂直開腹切口進入腹腔即於骨盆底（cul-de-sac），兩側結腸旁（Bil paracolic gutters），兩側橫隔膜下（Bil subdiaphragmatic spaces）抽取腹水或經由腹腔灌洗（peritoneal lavage）取得腹膜腔細胞學檢查的標本盡可能完整地取下腫瘤檢體必要時送冷凍切片（frozen section）全子宮及兩側卵巢輸卵管切除(對於年輕欲保留生育女性,可評估其保留子宮及對側卵巢的可行性)儘量完整切除輸卵管漏斗部骨盆韌帶（infundibulopelvic lig

5、aments）所有粘黏處須切片送檢評估所有的腸道表面，肝臟表面及橫隔下表面若無明顯的卵巢外擴散病灶，則可自子宮直腸陷窩(cul-de-sac)、骨盆腔側壁、膀胱漿膜(serosa)、兩側大腸側窩(para-colic gutters)、橫膈膜下表面(subdiaphragmatic surfaces)，隨機或可疑處行切片檢查 橫結腸下網膜切除手術(infra-colic omentectomy)取主動脈旁淋巴結(para-aortic lymph nodes)與骨盆淋巴結(pelvic nodes)送病理檢查。主動脈旁的淋巴結，至少需取樣至IMA之高度(建議儘量能拿到renal vein之高度

6、)。若是黏液性(mucinous)卵巢癌，則應施行闌尾切除手術，手術中若無法確認何種組織型態的惡性卵巢癌，則應施行闌尾切除手術若在卵巢癌的診斷過程中，曾使用腹腔鏡者，考慮切除腹腔鏡管路徑(trocar),流程圖四,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,減積手術,若有卵巢外擴散病灶,若標準手術無法達到適當的切除(optimal resection；個別殘存腫瘤的最大直徑小於1公分),若患者有廣泛病灶(extensive lesion)，或身體狀況不適宜接受大手術,應儘量可能做最大程度的減積手術,可考慮增加進一步手術(如部分腸道，臟器或腹膜之切除)，以達

7、成此一目標,考慮使用細針抽吸(fine needle aspiration)，腹腔穿刺(para-centesis)或診斷性腹腔鏡(diagnostic laparoscope)等處置取得檢體，並經由病理診斷證實,手術達到適當減積,可考慮繼續加做系統性(systemic)主動脈旁與骨盆腔淋巴結摘除,先做術前輔導性化學治療(neoadjuvant chemotherapy)，再接受手術,流程圖五,殘存腫瘤個別的最大直徑2cm,可不執行系統性（systemic）主動脈旁與骨盆淋巴結摘除,無法病理證實者，提多專科會議討論,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一

8、版,仍強烈想要懷孕的患者,分化良好或分化中等、非亮細胞(non-clear cell)癌、以及手術時肉眼所見為單側卵巢病變，且無卵巢外可見病灶時,分化良好或分化中等、非亮細胞(non-clear cell)癌、以及手術時肉眼所見為雙側卵巢病變，且無卵巢外可見病灶時,考慮保留子宮與對側的卵巢，但必須執行完整分期手術的其他項目。建議做子宮腔鏡(hysteroscopy)及子宮內膜搔刮術(curettage)；另側卵巢在無肉眼可見之病變，可免做楔狀切片,雙側卵巢應切除若考慮保留子宮，則建議做子宮腔鏡及子宮內膜搔刮術其餘步驟同完整的分期手術,流程圖六,詳見附件,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及

9、腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,未接受完整分期手術的患者,若認為無殘存腫瘤,若認為可能有殘存腫瘤,若認為可能是腫瘤細胞分化良好之IA/IB期,其他,建議要再做完整的分期手術與減積手術,建議再做完整的分期手術,可考慮直接給予六次療程之化學治療或先施行完整的分期手術,流程圖七,1.影像學2.腫瘤指數,完整分期手術後之輔助治療見流程圖八、九、十,影像學評估殘存腫瘤可切除者,完整分期手術後之輔助治療見流程圖八、九、十,影像學評估殘存腫瘤無法切除者，或身體狀況不適手術者,1.可考慮直接給予六次療程的化學治療2.先給予三次療程化學治療，再評估手術可行性，再行三次療程之化學治療,高雄榮總婦產部 上

10、皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,第一期之處置,完整的分期/減積手術,術後完整分期為IA或IB期，腫瘤細胞分化良好,術後完整分期為IA或IB期，腫瘤細胞分化中等,術後完整分期為IC期，或是腫瘤細胞分化不良，或是亮細胞癌,只需觀察，不需化學治療,只觀察，不化學治療,接受三至六次療程的化學治療Paclitaxel+Platinum(建議首選處方)Cyclophosphamide+Platinum+Epirubicin,或,流程圖八,手術,危險因子,輔助治療,腹腔內化學治療參考流程圖十,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,第

11、二期之處置,完整的分期/減積手術,化學治療建議至少六次療程Paclitaxel+Platinum(建議首選處方)Cyclophosphamide+Platinum+Epirubicin,或,流程圖九,手術,輔助治療,或,腹腔內化學治療：(含腹腔內高溫手術中化療)，雖尚有爭議，但鼓勵採用；用於術後殘留腫瘤最大徑小於1公分之患者,化學治療建議至少六次療程Paclitaxel+Platinum(建議首選處方)Cyclophosphamide+Platinum+Epirubicin,(若殘餘癌腫最大直徑2cm以上)化學治療期中減積手術(Interval debulking)(仍無定論),反應良好者:觀

12、察或 進入臨床試驗或 維持性化學治療(考慮於CA 125降至10 U/mL以下者;但尚無定論)反應不良者:請見第二線化學治療,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,第三、四期之處置,最大程度的腫瘤減積手術：（然而腸道切除【bowel resection】腹膜剝除【peritoneal stripping】等積極性處置，對於第四期患者的角色仍無定論）,術前輔助性化學治療：對於有廣泛轉移而又不適宜接受大規模手術的患者，在取得檢體做病理診斷確認後，可以考慮先做術前輔助性化學治療，再接受手術,化學治療建議至少六次療程Paclitaxel+Platinum(建

13、議首選處方)可考慮加Avastin合併使用,腹腔內化學治療：(含腹腔內高溫手術中化療)雖尚有爭議，但鼓勵採用；用於術後殘留腫瘤最大徑小於1公分之患者,(若殘餘癌腫最大直徑2以上)化學治療期中減積手術(interval debulking)(仍無定論),或,反應良好者:觀察或 進入臨床試驗或 維持性化學治療(考慮於CA 125降至10 U/mL以下者;但尚無定論)反應不良者:請見第二線化學治療,流程圖十,疾病狀況嚴重或合併多重內科疾病者不適治療者可提供安寧緩和治療,手術,或,或,輔助治療,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,化學治療期間之監測,骨盆腔

14、檢查,最少每兩次化學治療要做一次,全血球計數,血清生化檢查,腫瘤指標,影像學檢查,基準(baseline)的腹部及骨盆腔影像檢查,每一次化學治療均需做,若臨床上需要,若在手術之前即有異常，則於每次化療之前，以及全部化學治療結束一個月以後做檢查,若臨床上需要,若無肉眼可見的殘留病灶,手術後仍有殘留病灶,不宜常規性地在手術後立即做CT、MRI等影像檢查(除非此手術已經造成了重大的解剖構造改變),可在手術後3-4週或在化學治療開始之前，做基準的腹部及骨盆腔影像檢查,流程圖十一,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,療程完成之後的追蹤處置,返診,理學檢查,腫

15、瘤指標,若臨床上有需要時,先行保留子宮與/或對側卵巢輸卵管的患者,二度手術探查（second-look laparotomy or laparo-scopy）,前二年每2-4個月返診；第三至五年每6個月返診,每次返診時，施行理學檢查,若手術之前的腫瘤指標有異常，則每次返診時都檢查腫瘤指標,全血球計數檢查、生化檢查、腹部與骨盆腔之電腦斷層掃描、胸部X光檢查，正子檢查等,於完成生育之後，宜考慮切除子宮及對側卵巢輸卵管,應做為臨床試驗的一部份，應由婦癌醫師執行，並在已有下一線藥物可供使用的前提之下(仍無定論),病理上的完全緩解,仍有病理上確定之殘留病灶,觀察追蹤 或 維持性化學治療(仍無定論),視反

16、應狀況，繼續原先的化學治療藥物 或 直接換用第二線化學藥物,流程圖十二,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,上皮性卵巢癌復發,CA125濃度上升或臨床症狀懷疑有復發時：先做影像檢查(如CT,MRI)或PET/CT,CA125濃度上升，但理學檢查及影像檢查陰性,理學檢查或影像檢查陽性,若該患者先前未曾接受過化學治療,若該患者先前曾接受過化學治療,以前未曾接受過化學治療之復發者,在第一線鉑類化合物化學治療療程尚未完成，病情即已有惡化者,在第一線鉑類化合物化學治療療程完成之後，不滿6個月即復發,在第一線鉑類化合物化學治療療程完成之後，超過6個月即復發,二

17、度減積手術(secondary cytoreduction；較適合施行於無病灶期間至少6個月以上，且僅有局部復發或小體積復發腫瘤者)(仍無定論),先施行分期或減積手術，再視病理報告決定進一步治療,直接化學治療 或 先觀察，等到有臨床表徵以後再開始治療,再施行分期或減積手術，並視病理報告決定進一步治療,進入臨床試驗,直接給予第二線以上化學治療藥物,使用 上次配方的化學治療藥物，或(仍無定論)直接採用第二線以上化學治療藥物,評估療效:給予2-4次化學治療後，即需評估是否臨床上有效益,若不理想，則停止此一處方；若經歷了兩種不同第二線化學治療處方，臨床上反應皆不理想,考慮僅給予支持性照護或進入臨床試驗

18、,流程圖十三,局部緩解性放射線治療：可考慮依據腫瘤部位施行放射治療，以減輕症狀,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,上皮性卵巢癌化療藥物用藥指引,1st line C/T:第一、二期 PEC(Carboplatin AUC 5+epirubicin 50 mg/m2+cyclophosphamide 500 mg/m2 or Taxol 175 mg/m2+carboplatin AUC 5(pay-self)第三、四期 Taxol 175 mg/m2+carboplatin AUC 5,2nd line C/T:Lipodoxorubicin 3

19、0 mg/m2+carboplatin AUC 5,Gemcitabine 800-1200 mg/m2 D1&8+carboplatin AUC 5 D1 or Topotecan 1.25 mg/m2 D1-5,3rd line C/T:Topotecan 0.75 mg/m2+Carboplatin AUC 5,Weekly Taxol 80 mg/m2+Carboplatin AUC 2(D1,8,15 every 3 weeks)Weekly Topotecan 4 mg/m2(D1,8,15 every 3 weeks)Weekly Taxol 80 mg/m2+Topotecan

20、 1.75 mg/m2(D1,8,15 every 3 weeks)Lipodoxorubicin 30 mg/m2+Gemcitabine 650 mg/m2 D1&8.Avastin 5-15mg/kg+Gemcitabine+Carboplatin or Avastin combined with other chemotherapeutic agent.,Reference,Omura,G,Blessing,JA,Ehrlich,CE,et al.A randomized trial of cyclophosphamide and doxorubicin with or without

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