高血压20回眸与展望新认识新启示.ppt

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1、高血压2011：回眸与展望新认识 新启示,西安交通大学医学院第一附属医院牟建军,2010年国际高血压临床试验回顾,ACCORD-BP GoalsVADT-BP GoalsINVEST-BP GoalsVALISH-BP GoalsONTARGET BP and OutcomesASCOT-BPV and OutcomesVALUE-HR and Outcomes ACCOMPLISH-Diabetics,ACCOMPLISH-CKDFEVER-High Risk and Outcomes ROADMAP-MAUTRANSCEND-LVHNAVIGATOR-IGTNew Meta-analysi

2、s FDCsASH Recommendations-Combined,5月15日正式发布,2010版中国高血压防治指南,高血压定义高危患者血压目标问题早期干预策略血压与心率变异性优化联合治疗策略,热点与启示,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。,2010指南首次提出高血压是“心血管综合征”强调降压和靶器官保护的综合干预策略,高血压的新“定义”,高血压“心血管综合征”综合防治是高血压管理的重要手段。综合干预有利于全面控制心血管风险，有利于及早预防心血管疾病。,美国心脏学院ACC：VHP新概念,Vascular

3、disease Hypertension Prevention,VHP的新概念将血管疾病、高血压和预防三者作为一个整体来对待；将全身血管床作为一个整体，包括动脉粥样硬化、内皮功能损害、危险因素、亚临床疾病和心血管事件；,高血压定义高危患者血压目标问题早期干预策略血压与心率变异性优化联合治疗策略,热点与启示,130/80120/70,高危高血压患者血压降低目标值缺乏充分依据,ACCORD研究,随机、多中心、双重22析因设计，共纳入10,251名2-型糖尿病患者，给以强化降糖与强化降压治疗对主要心血管病事件的影响。,SBP 120 mmHg VS SBP 140 mmHg,强化降压试验,2010A

4、CC,强化降糖试验,HbA1c 6.0 VS HbA1c 7.0,伴高心血管风险的糖尿病患者强化降压(SBP120 mmHg)与 常规降压(SBP140 mmHg)治疗首要复合终点无统计学差异,N Engl J Med 362;17:1575-85,ACCORD BP Study,2010ACC,INVEST 研究,DM+CHD,INVEST研究:DM+CHD强化降压治疗主要终点：总死亡率,糖尿病患者血压控制目标？,一般糖尿病患者的降压目标130/80mmHg老年或伴严重冠心病糖尿病患者血压目标 140/90mmHg,2010中国高血压防治指南,关于高血压合并DM患者降压目标,老年高血压患者血

5、压控制目标,VALISH:心血管事件,Ogihara T,et al.Hypertension.2010;56:196-202.,老年(70-84岁)收缩期高血压3260例，收缩压控制目标:140 vs.150mmHg,130,130,145,138,148,140,150,149,142,137,获益,部分获益,未获益,BP差值(降压弱-降压强),获益,部分获益,Zanchetti Grassi,et al.J Hypertens 2009;27(5):923-934,OS HDFP AUS MRC FEV,CW STOP S.Eur SCOPE JATOS,120,130,150,160,

6、170,180,190,150,162,143,167,154,155,152,145,138,EW SHEP MRC S.China HYVET,降压可降低各类人群心血管事件,普通高血压人群,老年高血压人群,BP差值(降压弱-降压强),172,180,170,188,168,162,160,149,147,159,144,120,130,140,150,160,170,180,190,老年高血压控制目标,65岁以上老年高血压患者降至 150/90mmHg，如能耐受可降至140/90mmHg 以下；80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150/90mmHg；,2010中国高血压防治指南,急性冠

7、脉综合症患者血压控制目标,ACS患者血压存在J曲线,推荐 130-140/80-90mmHg接受 110-130/70-90mmHg危险 110/70mmHg,高血压定义高危患者血压目标问题早期干预策略血压与心率变异性优化联合治疗策略,热点与启示,在高血压疾病链进程中越早降压，越多获益,BP,BP,BP,早期降压治疗，阻断血管重塑，临床获益最大化,高血压降压治疗策略的转变,The lower,the better,The earlier,the better,高血压疾病进展,高血压早期,亚临床终点（较高危）左室肥厚血管结构与功能改变蛋白尿,临床终点（高危状态）冠心病心衰卒中肾脏疾病,尽早降压,

8、充分认识尽早降压的意义,高血压定义高危患者血压目标问题早期干预策略血压与心率变异性优化联合治疗策略,热点与启示,VALUE trial:In trial-heart rate and cardiovascular events,Four lower quintiles 40-79 beats per minuteHighest quintiles=/80 beats per minute,BEAUTIFUL 研究:静息心率每增加5bpm,Lancet.2008 Sep 6;372(9641):817-21,Rule of thumb:3 beats less per minuteProlong

9、s life by 3 years,哺乳动物心率与寿命,哺乳动物心率与寿命,人类心率与寿命有关,人类的平均心率为70次/min,预期寿命则为80岁,若将人类的基础心率从70次/min降为60次/min可将寿命从80岁延长至93.3岁。因此，治疗高血压在控制血压的同时，不应忽视心率！,血压的变异性（BPV）,世界上的万事万物都处于运动中。血压作为人体重要的生理参数之一，随着机体的生理节奏或外界环境的变化呈明显的波动性，这种现象称为血压的变异性（blood pressure variability，BPV）。,诊室血压不能代表整体血压状况,平均血压变化,-20,(mmHg),药物 A,药物 B,诊

10、所血压常规测量时间,动态血压监测,给药,Neutel JM,Blood Pressure Monitoring 2001,6:9-16,-15,-10,-5,0,血压高与血压变异性大都是心血管危险因素,Giuseppe.et al.Journal of Hypertension 2010,28:660-664,年龄、遗传环境因素,血压升高,血压变异性增大,心脑血管疾病,降低与血压相关的心血管风险,降低平均诊室血压水平,改善血压变异性,五大类降压药物对收缩压变异的影响,Webb AJS,et al.Lancet 2010;375:90615.,高血压定义高危患者血压目标问题早期干预策略血压与心率

11、变异性优化联合治疗策略,热点与启示,高血压发病机制的异质性,Sever P.J Cardiovasc Pharmacol.1998;31(suppl 2):S1-S4.,41,峰效应时间,不同机制,副作用,靶器官保护,联合治疗,高血压联合降压治疗,CCB/利尿剂,增强降压疗效,靶器官保护作用,抵消或减少不良作用,+RASI(ACEI/ARB),联合治疗策略的循证医学证据,ESH Task Force,J Hypertens 2009,PROGRESSADVANCEHYVETACCOMPLISH,Syst-EurINVESTASCOTSTARACCOMPLISH,FEVERELSAVALUEHO

12、T,J-COREK-CATOSAOSCAR,LIFESCOPEHEALTHRENAALTRANSCEND,2010 ASH关于降压联合治疗的声明,优 选 次选（有条件）不选（益处很小）,CCB/ACEI CCB/ARB利尿剂/ACEI利尿剂/ARB,-blocker/diureticDHP-CCB/-blockerCCB/diureticDRI/diureticDRI/ARBThiazide/K+sparing diuretics,ACEI/ARBACEI/-blockerARB/-blockernonDHP-CCB/-blockerCentrally acting agent/-blocke

13、r,高血压联合治疗药物:推荐方案,ASH Writing Group.J Am Soc Hypertens.2010;4:42,联合治疗方案推荐参考,2010版中国高血压防治指南,CCB/利尿剂与RASI联合治疗的临床应用,特别适用：高盐-盐敏感性高血压RASI或其他单药不能控制的中、重度高血压同时适用：高血压伴糖尿病肥胖高血压（代谢综合征）高血压伴脑卒中收缩期高血压老年人高血压 高血压伴心功能不全,中国人群高血压临床流行特点,盐是高血压重要的环境因素之一,来自动物试验、流行病学、临床试验和遗传学的研究结果一致证明：“盐”与高血压密切相关.,膳食高盐摄入是导致血压升高的原因之一,人口迁移研究,

14、动物试验,干预试验临床治疗试验,遗传学,流行病学,He FG,et al.Current Opinion in Cardiology,2007,22:298305.,中国人群高盐/低钾饮食习惯,人体每日对盐的生理需要量不足2克；WHO建议每日摄盐量小于6克；,全国居民营养与健康状况调查2002年,*中国居民膳食指南(2007 版)推荐,农村,城市,g/d,推荐*,我国高血压患者多为盐敏感型,正常,盐抵抗,盐敏感,血压(mmHg),钠摄入量,我国盐敏高血压占高血压总人群的60%,正常：血压正常的个体,仅供内部学习使用,-陕西“盐敏感性高血压”研究,中国高血压患者血压变异性大夜间血压下降不足,血压

15、变异性大,高盐/低钾饮食盐敏感性,靶器官损害,选择适合中国高血压患者特点的降压方案,不同种类降压药物如何选择?,利尿剂？,ARB？,-blocker？,利尿剂（D）钙拮抗剂(C),盐-盐敏感性高血压的药物治疗,首选“V”类药,7.6,CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果,CCB更有效降低高盐饮食患者血压,低盐饮食患者,P0.001,36.Steven,et al.AJH 2000;13:11801188,15,10,5,血压变化*(mmHg),收缩压,舒张压,P0.001,0,高盐饮食患者,4.8,10.1,14.9,CCB有效降低低肾素患者血压,38.Materson et al,N E

16、ngl J Med 1993,328(13):914-921.,老年黑人患者对CCB及RAS抑制剂ACEI的反应率。,70,P=0.001,仅供内部学习使用,Bangalore S et al.Am J Med 2009;122:356-65.Costanzo P et al.J Hypertens 2009;27:1136-51.,最新荟萃分析预防卒中CCB优于其他类降压药物,选择钙拮抗剂,中国人群高血压特征,高盐摄入盐敏感性高血压脑卒中高发血压变异性大,CCB:中国人群使用最多的降压药种类,ims chpa 2007q2 mat,香港,大陆,台湾,不同的CCB具有不同的血管选择性,非洛地平

17、,非高度血管选择性CCB同时作用于心肌组织和血管平滑肌的Ca2+通道，扩张血管的同时，产生影响心肌收缩的负性肌力作用（如硝苯地平，非二氢吡啶类CCB),Ljung B.Drugs1985;29(Suppl 2):46-58,高度血管选择性CCB(非洛地平)中国循证医学证据？,中国人群流行病学特征（盐敏感，脑卒中风险高）CCB的血管选择性异质性CCB有效降低心脑血管事件,非洛地平：中国循证证据最多的CCB,FACTS/FEVER,HOT-CHINA,HOT,无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择,2010版中国高血压防治指南,高血压是“心血管综合征”需综合干预策略；心血管风险高危患者需合理的血压控制目标；实施更早期干预策略；不仅关注血压水平，还应重视心率与血压变异性；实施优化和简化联合治疗措施。,高血压压治疗更大程度获益，需高的关注：,小 结,