学习班神经外科临床诊疗指南傅震.ppt

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1、盐城市医学重点人才申请汇报,滨海县人民医院周 静,个人简介,年龄：1966年生（49周岁）学位：学士职称：主任医师,近5年取得成绩（学科建设）工作实绩：建立一支人才梯队合理团队工作成效：获得盐城市重点学科 获得盐城市重点专科 YL-I微创治疗在神经外科中应用处于 国内领先行历,近5年取得成绩（科研）主攻方向：微创在基层医院神经外科急 危重症中临床应用与研究,近5年发表论文,论文清单,微创相关科技进步奖两项,近5 年取得成绩（人才培养),人才培养:培养 研究生5名（毕业一名 在读4名）送上级医院进修一名 专科培训三名,临床技术特色,率先将YL-I微创技术应用于高血压脑出血临床治疗建立,学术地位提

2、升（学会任职）,盐城医学会神经外科分会 副主任委员盐城医学会医疗鉴定专家库 成员,学术地位提升(获得荣誉）,2、救治原则 抢救生命(心一肺一脑复苏)，解除脑疝，止血，预防感染，复合伤的治疗。3、各种类型的急诊手术 头皮和颅骨损伤的清创手术，血肿钻孔引流术，开颅血肿清除术。4、综合治疗 如降低颅内压，改善脑循环，激素类制剂和止血药物的使用，预防性使用抗生素，水电解质平衡，全身营养与能量支持。,5、危重病人抢救及监护 有休克的头部外伤病人应在急诊就地抗休克治疗。头皮外伤应止血包扎后再转送。保持呼吸道通畅，怀疑合并颈椎损伤者应佩带颈托。6、康复治疗 预防和对症治疗各种外伤后并发症，高压氧，锻炼神经功

3、能和认知能力的恢复，精神心理治疗。,头皮损伤,1、头皮血肿治疗：非手术治疗手术治疗 小儿的巨大头皮血肿出现明显波动时，为促进愈合，在严密消毒下可行穿刺抽吸，其后加压包扎。,2、头皮裂伤治 疗：头皮血供圭富，其清创缝合的时限允许放宽至24小时。采用一期全层缝合，其后注射破伤风抗毒素，并根据创伤情况应用抗生素、补液输血等。3、头皮撕脱伤治 疗：治疗上应在压迫止血、防止休克、清创、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮术，对骨膜已撕脱者需在颅骨外板上多处钻孔达板障，然后植皮。条件允许时，摩采用显微外科技术，行血管吻合、头皮原位缝合术，如获成活，可望头发生长。,颅骨损伤,颅骨骨折的病人，不一定都合并有严重的脑

4、损伤。但没有颅骨骨折的病人，由于力线作用可能存在严重的脑损伤。根据骨折部位可将颅骨骨折分为颅盖及颅底骨折；又可根据骨折端形态分为线形和凹陷骨折。,1、颅盖骨线状骨折治 疗：单纯性颅盖骨线形骨折本身无须特殊处理，但应警惕是否合并脑损伤；骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕硬脑膜外血肿发生的可能。需严密观察或CT复查。开放性骨折可导致颅内积气，应预防感染和癫痫。,2、颅底骨折 根据所发生的部位可分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折。临床表现：颅前窝骨折 累及眶顶和筛骨，可伴有鼻出血、眶周广泛淤血(称“眼镜”征或“熊猫眼”征)以及广泛球结膜下淤血。伴有脑脊液鼻漏，若骨折线通过筛板或视神经管，可

5、合并嗅神经或视神经损伤。,颅中窝骨折 有鼻出血或合并脑脊液鼻漏，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。脑脊液耳漏，脑脊液经中耳由外耳道流出。骨折时常合并有第、脑神经损伤。尚能伤及垂体或第、脑神经。如骨折伤羼颈动魅海绵謇段，可因颈内动脉一海绵窦瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音。破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性鼻出血或耳出血。,颅后窝骨折 骨折线通过颞骨岩部后外侧时，多在伤后数小时至2日内出现乳突部皮下淤血(称Batt!e征)。枕骨大孔或岩骨后部骨折，可合并后组脑神经(IX)损伤症状。,辅助检查实验室检查 对可疑为脑脊液漏的病例，可收集耳、鼻流出液进行葡萄糖定量测定。影像学检查 X线片检查的确诊率仅占

6、50 头颅CT对颅底骨折的诊断价值更大,治 疗非手术治疗 单纯性颅底骨折无须特殊治疗，主要观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。当合并有脑脊液漏时，须防止颅内感染，禁忌填塞或冲洗，禁忌腰椎穿刺。尽量避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕。静脉或肌内注射抗生素,手术治疗合并症 脑脊液漏不愈，达1个月以上者，在抗感染的前提下，开颅手术修补硬脑膜，以封闭漏口。对伤后出现视力减退、疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，如果可能应在12小时内行视神经管减压术。,3、凹陷性骨折CT扫描：不仅可了解骨折情况，且可了解有无合并脑损伤。治 疗：对位于非功能区凹陷不足Icm的小面积骨折，无临床症状者无须手术治疗。新

7、生儿的凹陷性骨折，应尽量采用非手术复位方法。,手术治疗适应症合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨片减压术。因骨折片压迫脑重要部位，引起神经功能障碍如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。开放粉碎凹陷性骨折，须行手术清创、去除全部骨片，修补硬脑膜，以免引起感染。在非功能区，下陷大于lcm者，视为相对适应证，可考虑择期手术。位于大静脉或静脉瘘处的凹陷性骨折，即使下陷较深，如无明显临床症状，可经观察，待充分准备后择期手术。,4、创伤性窒息 为胸部和(或)腹部猛烈受压后，胸腔内压力和血管内压力急骤升高，传递至颅腔，产生冲击波，导致脑损伤。压

8、力传导是造成脑损伤的首发因素，而后则是窒息、缺氧，在临床救治中常发现部分挤压伤者在解压后心肺亦复苏，但复苏后脑损害反而加重，出现持续昏迷。这是因为脑组织损害在挤压后30分钟，以出血为重；而在挤压后24小时，神经细胞明显肿胀变性，使脑损害呈渐进性加重。挤压伤引起的脑损伤复杂而严重，多伴有复合性外伤，故伤情多危重，致残率、死亡率较高。,诊断 病史 明确的胸部和(或)腹部猛烈受压史，通常78倍于体重的压力方可导致脑损伤；遭受的压力越重、挤压的时间越长，受损越严重。临床表现 多数伤后有意识障碍，清醒时有头痛、头昏、头胀、烦躁，少数病人可有抽搐、胸闷、呼吸急促等。颈、面、肩、上胸部、上肢(肘以上)皮肤可

9、见点状或片状出血，淤斑样面具脸、肿胀，皮肤可呈紫红色，眼结膜和口腔黏膜出血、发绀。眼球后出血可使眼球突出，视网膜、视神经出血可出现短暂性或永久性视力障碍。脑水肿、脑出血时可出现时间不同、程度不等的意识障碍，甚至深昏迷、癫痫发作、肢体偏瘫或四肢瘫痪。,治 疗采取支持疗法，卧床休息、镇静、吸氧、止痛，防治并发症。皮下淤斑、出血点可自行恢复。应针对合并伤，进行相应的治疗。挤压过重、时间过长者会出现脑出血、脑水肿、持续性颅内压增高，甚至脑疝，可予以广泛减压颅骨切除术(大骨瓣减压术)。,脑损伤,脑损伤是指暴力作用于头部造成的脑组织器质性损伤。根据暴力作用于头部时是否立即发生脑损伤，又分为原发性脑损伤和继

10、发性脑损伤。后者指受伤一定时间后出现的脑损伤，如颅内血肿和脑水肿。,1、脑震荡 诊断临床表现意识改变 受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，大多不超过半个小时。逆行性遗忘短暂性脑干症状其他症状 可有头痛、头晕、恶心、呕吐神经系统 检查无阳性体征。,辅助检查头颅CT检查：颅、脑内无异常。治疗观察病情变化卧床休息 对症治疗,2、弥漫性轴索损伤 属于加速或减速的惯性力所致的弥漫性脑损伤。损伤可位于大脑半 球、胼胝体、小脑或脑干。显微病理表现为神经轴索断裂。诊 断临床表现1昏迷受伤当时立即出现昏迷，且昏迷时间较长。神志好转后，可因继发性脑水肿而再次昏迷。重者可长期昏

11、迷，甚至植物生存或死亡。2瞳孔变化 如累及脑干，可有一侧或双侧瞳孔散大。对光反射消失，或同向性凝视。,影像学检查头颅CT扫描：可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区或第三脑室周围有多个点或片状出血灶，并可表现为蛛网膜下腔出血。头颅MRl扫描：可精确反映出早期缺血灶、小出血灶和轴索损伤改变。治 疗轻者同脑震荡，重者同脑挫裂伤。脱水治疗。昏迷期间加强护理，防止继发感染。重者保持呼吸道通畅，必要时行气管切开术。,3、脑挫裂伤 脑挫裂伤的显微病理表现为脑实质点片状出血、水肿和坏死。脑挫裂伤常伴有邻近的局限性血管源性脑水肿和弥漫性脑肿胀。临床表现意识障碍 受伤当时立即出现。一般意识障碍时间均较长

12、，短者半小时或数小时或数日，长者数周、数月，有的为持续昏迷或植物生存。生命体征改变 常较明显局灶症状与体征 受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征颅压增高 为继发脑水肿或颅内血肿所致。尚可有脑膜刺激征。头痛呕吐,影像学检查头颅CT：了解有无骨折、有无蛛网膜下腔出血、有无中线移位及除外颅内血肿。头颅MRl：不仅可以了解具体脑损伤部位、范围及其周围脑水肿情况，而且尚可推测预后。治 疗1、轻型脑挫裂伤病人，通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。2、重型脑挫裂伤病人，应送重症监护病房3、对昏迷病人，应注意维持呼吸道通畅。,4、对伴有脑水肿的病人，应适当限制液体人量，可酌情使用脱水药物和激

13、素治疗。5、脱水治疗颅内压仍在4060mmHg(5380kPa)时，因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝，可考虑行并颅去骨瓣减压和(或)脑损伤灶清除术,4、脑干损伤 由于脑干内除有脑神经核团、躯体感觉运动传导束外，还有网状结构和呼吸、循环等生命中枢，故其致残率和死亡率均较高。诊断临床表现1、昏迷受伤当时立即出现，且昏迷程度较深，持续时间较长2、瞳孔和眼球运动变化双侧瞳孔不等大、极度缩小或大小多变3、去大脑强直5、生命体征变化6、内脏症状(1)消化道出血(2)顽固性呃逆,辅助检查头颅CT扫描在伤后数小时内检查，可显示脑干有点片状高密度区，脑干肿大，脚间池、桥池、四叠体池及第四脑室受压或闭塞 头颅及上颈

14、段MRl扫描 有助于明确诊断，了解伤灶明确部位和范围。脑干诱发电位 波峰潜伏期延长或分化不良。,治 疗1一般治疗措施同脑挫裂伤。2对合并有脑水肿或弥漫性轴索损伤及脑肿 胀者，应用脱水药物等予以控制。3对昏迷时间较长的病人应加强护理，防止各种并 发症。4有条件者可行高压氧治疗，以助于康复。,外伤性颅内血肿,是临床上常见的继发性脑损伤的主要类型，早期及时血肿清除 血肿分类1临床上根据血肿的来源与部位，将血肿分为(1)硬脑膜外血肿。(2)硬脑膜下血肿。(3)脑内血肿。(4)多发性血肿。2根据血肿症状出现的时间分为(1)急性血肿：伤后72小时以内出现症状者。(2)亚急性血肿：伤后3日3周内出现症状者。

15、(3)慢性血肿：伤后3周以上出现症状者。,1、硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨间。诊 断 临床表现1头部外伤史 2意识障碍(1)原发性脑损伤较轻，如脑震荡有一过性意识障碍。形成受伤后立即昏迷一清醒一再昏迷过程。,(2)原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期(3)原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，当血肿增大、脑疝形成后出现昏迷。3瞳孔变化 在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，继之扩大，对光反射迟钝或消失4锥体束征 5生命体征,辅助检查 头颅CT扫描：典型表现为颅骨内板与脑表面有一双凸镜形密度增高影。治 疗(一)非手术治疗仅用于病情稳

16、定的小血肿，适应证如下：1病人意识无进行性恶化。2无神经系统阳性体征或原有神经系统阳性体征无进行性 加重。3无颅内压增高症状和体征。4除颞区外，大脑凸面血肿量4mm。治疗方法基本同脑挫裂。,（二）手术适应证1、有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿2、CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿3、幕上血肿量30ml、颞区血肿量20ml、幕下血 肿量10ml4、病人意识障碍进行性加重或出现昏迷,2、硬脑膜下血肿 硬脑膜下血肿是指颅内出血，血液积聚于硬脑膜下腔（一）急性硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿是指伤后3日内出现血肿症状者。诊 断临床表现（1）临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性血肿，伤后仅12小时即可出

17、现双侧瞳孔散大、病理性呼吸的濒死状态,（2）意识障碍（3）颅内压增高的症状出现较早（4）脑疝症状出现较快，尤其是特急性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状。（5）局灶症状较多见，偏瘫、失语可来自脑挫裂伤和血肿压迫。辅助检查 头颅CT扫描：在脑表面呈新月形或半月形高密度区，有助于诊断 治 疗 治疗原则同硬脑膜外血肿,(二)慢性硬脑膜下血肿 慢性硬脑膜下血肿为伤后3周以上出现血肿症状者，好发于老年病人。诊 断临床表现(1)病史：病史多不明确，可有轻微外伤史，或已无法回忆。(2)慢性颅内压增高症状(3)精神智力症状(4)局灶性症状,辅助检查 1头颅CT扫

18、描：颅骨内板下可见一新月形或半月形混杂密度或等密度阴影，中线移位，脑室受压。2.头颅MRl扫描：对本症可确诊。手术治疗(1)颅骨钻孔闭式引流术。(2)骨瓣开颅血肿摘除术，适用于：1)闭式引流术未能治愈者。2)血肿内容为大量血凝块。3)血肿壁厚，引流后脑组织不能膨起者，手术旨在将血肿及血肿壁一并切除。,（三）脑内血肿 脑内血肿多发生在脑挫裂伤最严重的伤灶内，有时可与硬脑膜下血肿伴发。诊 断临床表现1头部外伤史 2意识障碍意识障碍呈进行性加重，或伤后持续性昏迷 3颅内压增高症状一般较明显。4局灶体征,辅助检查 头颅CT扫描：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度或混杂密度血肿影，即可

19、诊断。治 疗 治疗原则同硬脑膜外血肿,（四）迟发型外伤性颅内血肿 迟发型外伤性颅内血肿(DTIH)是指头部外伤后首次头颅影像学检查未发现血肿，经过一段时间后重复CT扫描或手术发现的血肿；或原出血处逐渐扩大形感的血肿。迟发型血肿可发生在硬脑膜外、硬脑膜下和脑实质内，短者伤后数小时、数日，长者数周甚至数月。,诊 断临床表现：出现以下情况者可考虑本病的可能。严重的临床症状，剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安及有意识障碍。经正确恰当的治疗后，伤者意识状态无好转或一度好转后又恶化。在观察及治疗过程中出现新的神经系统损害表现。出现局限性癫痫发作。伤后或术后病人长时间处于低意识水平，或减压窗张力较高。ICP监测持

20、续升高或一度平稳后突然升高。,辅助检查 1.首选CT扫描。2.复查凝血机制，如有异常，则出现迟发型血肿的概率增加。治 疗早期发现，及时行血肿清除手术。小血肿无手术指征，可采用保守治疗积极防治并发症。对并发脑疝、病情严重者，在清除血肿的同时可行广泛减压颅骨切除术。如血肿发生在颅后窝且并发急性脑积水、急性颅内压增高者，应行脑室体外引流术，随即行血肿清除术。,开放性颅脑损伤,颅脑开放性损伤除头部开放创伤外，常有不同程度的脑损伤、出血、水肿、感染等继发损害。而与闭合性脑损伤相比较，除了损伤原因不同外，因有创口存在，可致失血性休克、易致颅内感染等特点。,治 疗1及时清创处理 2清创手术尽可能在伤后68小

21、时内清创，但清创时间多取决于病人伤后来院就诊时间。目前在应用抗生素的条件下，早期清创缝合时间最晚可延长至48小时。伤后24小时内，肌内注射破伤风抗毒素1500U。,3特殊伤的处理 钢钎、钉、锥等刺入颅内形成较窄的伤道，有时因致伤物为颅骨骨折处所嵌顿，在现场急救时不要贸然将其拔除，特别是伤在静脉窦所在处或鞍区等部位时，仓促拔出致伤物可能引起颅内大出血或附加损伤引起不良后果。接诊后应行头颅正、侧位及必要的特殊位置X线平片，了解伤道以及致伤物大小、形状、方向、深度、是否带有钩刺以及伤及的范围；如果异物邻近大血管、静脉窦，可进一步行脑血管造影、CT等查明致伤物与血管等邻近结构的关系。根据检查所获取的资

22、料，分析可能出现的情况，确定取出致伤物的方法。做好充分准备再行手术。,脑损伤的分级,一、Glasgow昏迷评分法 Glasgow(GCS)昏迷评分法，适用于对伤情的临床评定，以表格法叙述如下,颅脑损伤预后,(一)格拉斯哥预后分级(GOS)1975年Jennett和Bond提出伤后半年至一年病人恢复情况的分级 GOS分级,(二)颅脑损伤的后期并发症长期存在的并发症有：1外伤后癫痫。2交通性脑积水。3外伤后综合征(或“脑震荡后综合征”)。4促性腺激素减低性性腺功能低下。5慢性创伤性脑病。6Alzheimer病(AD)颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤，促进淀粉样蛋白的沉积。,颅内损伤风险的临床评价,一、低

23、度颅内损伤风险(一)临床表现 l-无症状。2头痛。3头昏头晕。4头皮血肿、裂伤、挫伤、擦伤。5未出现中度和高度颅脑损伤的表现标准(无意识丧失等)。(二)处置意见 1可以回家观察。2出现以下症状立即随诊：(1)意识水平改变(包括不易唤醒)。(2)行为异常。,(3)头痛加重。(4)言语含糊。(5)一侧上肢或下肢力弱或感觉丧失。(6)持续呕吐。(7)一侧或双侧瞳孔散大，用亮光照射时不缩小。(8)癫痫(痉挛或抽搐发作)。(9)受伤部位肿胀明显加重。324小时以内不要应用作用强于扑热息痛的镇静安眠药。不要应用阿司匹林或其他抗炎症药物。4一般不需要行CT检查。5非移位的线形骨折无须治疗。,二、中度颅内损伤

24、风险临床表现受伤当时或伤后有意识改变或丧失。头痛进行性加重。外伤后癫痫。年龄小于2岁(除非外伤轻微)。呕吐。外伤后遗忘。颅底骨折的征象。多发损伤。严重的面部损伤。可能存在颅骨穿通或凹陷骨折。儿童虐待。明显的帽状腱膜下肿胀。,(二)院外观察指标头颅CT正常。初次检查GCS14。未满足高度风险的标准。未满足中度风险的标准。病人当时神经系统功能正常(对受伤事件的遗忘是可以接受的)。有清醒可负责的成年人监护病人。病人在必要时能够方便地回到医院急诊室。没有伴随的复杂情况(如没有可疑家庭暴力，包括儿童虐待)。,(三)处置意见 1平扫头颅CT检查本组临床表现本身易于遗漏严重的颅内损伤，最常见的是出血性脑挫裂伤。2头颅X线平片 首选CT检查，只有在明确有凹陷骨折时此项检查才有重要意义 3观察 1)院外观察：向家属(病人)交代院外观察事项。2)住院观察：如果病人的条件不符合院外观察的指标(包括无条件做 CT检查)，需要住院观察除外神经系统功能的恶化。,三、高度颅内损伤风险（一）临床表现1意识障碍没有明确的药物、代谢疾病、癫痫发作等原因。2局灶神经系统体征。3意识水平进行性下降。4颅骨穿通损伤和凹陷骨折。(二)处置意见1做CT检查，住院。2如果出现局灶体征，通知手术室做好准备。3病情迅速恶化者，应考虑急诊手术。,谢谢,