高血脂课件ppt课件.ppt

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1、高血脂,毕宏观,含义,高血脂应该称：血脂异常，指血浆中脂质量和质的异常。由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症。,血脂异常少数为全身性疾病所致（继发性），多数是遗传缺陷与环境因素相互作用的结果（原发性）。血脂异常可作为代谢综合征的组分之一，与多种疾病如肥胖症、2型糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等密切相关。长期血脂异常可导致动脉粥样硬化、增加心脑血管病的发病率和死亡率。,随着生活水平提高和生活方式改变，我国血脂异常的患病率已明显升高。据中国居民营养与健康现状（2004年）报道，我国成人血脂异常患病率为18.6，估计患病人数1.

2、6亿。防治血脂异常对延长寿命、提高生活质量具有重要意义。,血脂和脂蛋白概述,（一）血脂、脂蛋白和载脂蛋白血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。血浆胆固醇(Chol)和甘油三酯(TG)含量增高与动脉硬化有密切的关系，是堵塞性心脑血管疾病的主要病因。因此，定期检查血脂、了解血脂变化趋势对防治这类疾病具有十分重要的意义。,血浆脂蛋白是由蛋白质载脂蛋白（apoprotein，Apo）和甘油三酯、胆固醇、磷脂等组成的球形大分子复合物。,脂类+载脂蛋白 脂蛋白,应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为5大类：乳糜微粒（chylomicron，CM）、极低密度脂蛋白

3、（very-low-density lipoprotein，VLDL）、中间密度脂蛋白（intermediate-density lipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）。这5类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依次变小。此外，还有脂蛋白（a）Lp（a）。,载脂蛋白是脂蛋白中的蛋白质，因其与脂质结合在血浆中转运脂类的功能而命名。已发现有20多种Apo。,（二）脂蛋白及其代谢人体脂蛋白有两条代谢途径：外源性代谢途径指饮食摄人的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代

4、谢过程；内源性代谢途径是指由肝脏合成的VLDL转变为IDL和LDL，以及LDL被肝脏或其他器官代谢的过程。此外，还有一个胆固醇逆转运途径，即HDL的代谢。,1乳糜微粒 CM颗粒最大，密度最小，富含甘油三酯，但Apo比例最小。CM的主要功能是把外源性甘油三酯运送到体内肝外组织。由于CM颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不致引起动脉粥样硬化，但易诱发急性胰腺炎；CM残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，可能与动脉粥样硬化有关。,C M 代 谢,外源性TG 肠 新生CM（TG Apo-B48 Apo-A）血HDL交换 成熟CM（TG Apo-B48 Apo-C Apo-E）毛细血管内皮细胞LPL水解 再

5、合成或氧化利用 核心残基（CE Apo-E）肝受体结合 肝细胞CM残基 表面残基（PL FC Apo-C）HDL,2极低密度脂蛋白 VLDL颗粒比CM小，密度约为1，也富含甘油三酯，但所含胆固醇、磷脂和Apo比例增大。VLDL的主要功能是把内源性甘油三酯运送到体内肝外组织，也向外周组织间接或直接提供胆固醇。目前多认为VLDL水平升高是冠心病的危险因素。,3低密度脂蛋白 LDL颗粒比VLDL小，密度比VIDL高，胆固醇所占比例特别大，ApoB100占其Apo含量的95。LDL的主要功能是将胆固醇转运到肝外组织，为导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致动脉粥样

6、硬化作用。LDL为异质性颗粒，其中LDL3为小而致密的LDL（sLDL）。由于小颗粒LDL容易进入动脉壁内，且更容易被氧化修饰，所以具有更强的致动脉粥样硬化作用。,4高密度脂蛋白 HDL颗粒最小，密度最高，蛋白质和脂肪含量约各占一半，载脂蛋白以Apo AI和Apo A为主。HDL的生理功能是将外周组织包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏进行代谢，这一过程称为胆固醇的逆转运，可能是HDL抗动脉粥样硬化作用的主要机制。,（三）血脂及其代谢,1胆固醇 食物中的胆固醇（外源性）主要为游离胆固醇，在小肠腔内与磷脂、胆酸结合成微粒，在肠黏膜吸收后与长链脂肪酸结合形成胆固醇酯。大部分胆固醇酯形成CM，少量组成V

7、LDL，经淋巴系统进入体循环。,内源性胆固醇在肝和小肠黏膜由乙酸合成而来，碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A是合成胆固醇的基质，合成过程受3羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶催化。循环中胆固醇的去路包括构成细胞膜，生成类固醇激素、维生素D、胆酸盐，储存于组织等。未被吸收的胆固醇在小肠下段转化为类固醇随粪便排出。排人肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收经肠肝循环回收肝脏再利用。,2甘油三酯 外源性甘油三酯来自食物，消化、吸收后成为乳糜微粒的主要成分。内源性甘油三酯主要由小肠（利用吸收的脂肪酸）和肝（利用乙酸和脂肪酸）合成，构成脂蛋白（主要是VLDL）后进入血浆。,血浆中的甘油三

8、酯是机体恒定的能量来源，它在LPL作用下分解为FFA供肌细胞氧化或储存于脂肪组织。脂肪组织中的脂肪又可被脂肪酶水解为FFA和甘油，进入循环后供其他组织利用。,分类,（一）表型分类目前国际通用世界卫生组织（WHO）制定的分类系统。根据各种脂蛋白升高的程度将脂蛋白异常血症分为5型，其中第型又分为2个亚型，共6型（表8-4-2）。其中a、b和型较常见。本分类法不涉及病因，称为表型分类。,临床上也可简单地将血脂异常分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症,（二）按是否继发于全身系统性疾病分类,分为原发性和继发性血脂异常两大类。继发性血脂异常可由于全身系统性疾病所引起，

9、也可由于应用某些药物所引起。在排除了继发性血脂异常后，就可以诊断为原发性血脂异常。原发性和继发性血脂异常可同时存在。,（三）基因分类,相当一部分原发性血脂异常患者存在一个或多个遗传基因缺陷，由基因缺陷所致的血脂异常多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，称为家族性脂蛋白异常血症，包括颇为常见而突变基因尚未确定的家族性混合型高脂血症、家族性高甘油三酯血症。原因不明的称为散发性或多基因性脂蛋白异常血症。,（一）原发性血脂异常病因和发病机制,家族性脂蛋白异常血症是由于基因缺陷所致,（二）继发性血脂异常,1全身系统性疾病 如糖尿病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤等可引起继发

10、性血脂异常。2药物 如噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂等。长期大量使用糖皮质激素可促进脂肪分解、血浆TC和TG水平升高,临床表现,（一）黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底改变,由于脂质局部沉积所引起，其中以黄色瘤较为常见。黄色瘤是一种异常的局限性皮肤隆起，颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节、斑块或丘疹形状，质地一般柔软，最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤。早发性角膜环出现于40岁以下，多伴有血脂异常。严重的高甘油三酯血症可产生脂血症眼底改变。,（二）动脉粥样硬化,脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围血管病变。某些家族性血脂异常可于青春期前发生冠心病，甚至心肌梗死。,血脂

11、异常可见于不同年龄、性别的人群。血脂异常可表现为黄色瘤，最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤；严重的高甘油三酯血症可产生脂血症眼底改变。,实验室检查,（一）生化检查,测定空腹状态下（禁食1214小时）血浆或血清TC、TG、LDL-C和HDL-C是最常用的实验室检查方法。TC是所有脂蛋白中胆固醇的总和，TG是所有脂蛋白中甘油三酯的总和。LDL-C和HDL-C分别指LDL和HDL中的胆固醇含量。决定治疗前，至少有两次血脂检查的结果。,（二）超速离心技术,是脂蛋白异常血症分型的金标准，但所要求的仪器设备昂贵，技术操作复杂，一般临床实验室难以做到。,（三）脂蛋白电泳,将脂蛋白分为位于原点不移动的乳糜微粒、前、

12、和共4条脂蛋白区带，分别相当于超速离心法中的CM、VLDL、IDL和LDL，以及HDL。仅为半定量分析，结果变异较大，目前已不常应用。,提高TG 检测结果的准确性,血脂分析前受试者应处于稳 定代谢状态，至少 2 周内保持一般饮食习惯和体重稳定；测定前 24h 内不应进行剧烈体育运动；如血脂检测异常，应在两月内进行再次或多次重复测定，但至少要相隔一周；,检测 TG 前需至少禁食 12h后采血；除卧床不起者外，采血时一般取坐位，采血前受试者至少应坐位休息 5min；静脉穿刺过程中止 血带绑扎不应超过 1min；血清或血浆标本均适用于血脂、脂蛋白测定，但由 于抗凝剂可对一些检验技术（特别是涉及免疫反

13、应）产生干扰，因此建议应用血 清测定 TG。,诊断与鉴别诊断,详细询问病史，包括个人饮食和生活习惯、有无引起继发性血脂异常的相关疾病、引起血脂异常的药物应用史以及家族史。体格检查须全面、系统，并注意有无黄色瘤、角膜环和脂血症眼底改变等。,（一）诊断,血脂检查的重点对象包括：已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；有冠心病或动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化证据者；有皮肤黄色瘤者；有家族性高脂血症者。,从预防的角度出发，建议20岁以上的成年人至少每5年测定一次血脂，建议40岁以上男性和绝经期后女性每年进行血脂检查；对于缺血性心

14、血管疾病及其高危人群，则应每36个月测量一次。首次发现血脂异常时应在24周内，再予复查。,（二）诊断标准,我国人群的血脂合适水平,心血管病综合危险的评估,一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和,即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素,稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者,有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降压药

15、治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者,冠心病及其等危症,稳定型冠心病,冠心病等危症,极高危人群的定义,缺血性心血管病合并:急性冠脉综合征糖尿病,心血管病合并:多重危险因素(特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险因素(特别是长期吸烟)代谢综合征的多重危险因素(特别是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL,伴有HDL-C40mg/dL)急性冠脉综合征,中国血脂指南定义,美国NCEP ATP III定义,危险评估其他心血管病主要危险因素,高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟 肥胖（BMI28kg/m2)HDL-C45岁,女性55岁 高HDL-C血症(60mg/dL)：保护性因素,代谢综

16、合征,具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖：男性腰围90cm，女性85cm血甘油三酯：1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL-C：1.04mmol/L（40mg/dL）血压：130/85mmHg空腹血糖100mg/dL或餐后2小时血糖140mg/dL；糖尿病,心血管病综合危险评估,*有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年 风险20%为冠心病等危症*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,治疗,血脂异常的治疗原则,心血管危险因素血脂水平,危险评估,决定治疗,确定目标值,达标,血脂异常的干预措施,治疗性生活方式改变(TLC)药物治疗达标,血脂异常患者开始

17、治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L),改善生活方式与药物治疗,血脂异常与饮食和生活方式有密切关系饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，且治疗费用少而且无副作用，应大力提倡在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的选择调脂药物,治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素,*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。,调脂药物治疗,他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂 其他:普罗布考,-3脂肪酸,血脂异常的药物治疗,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年

18、人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005TNTIDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在卒中二级预防的作用,他汀15年循证历程：奠定了抗动脉粥样硬化基石地位,2008,

19、JUPITER,为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据,2009,ARMYDA-RECAPTURENAPLES II,为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据,他汀类药物常用剂量和最大剂量,国产血脂康：1.2g/日(含洛伐他汀10mg)*根据我国SFDA批准的各产品说明书,现有他汀降低 LDL-C 水平 30%-40%所需剂量(标准剂量)*,*估计LDL-C降低数据来自各药说明书,他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较,-2535%,48,-55%,-42%,80,-2030%,48,-48%,-37%,80,40,-1525%,48,-41%,-32%,80,40,20,-1020%,48,-

20、34%,-27%,80,40,40,20,10,-1015,48,-27,-22,40,20,20,10,TG,HDL-C,LDL-C,TC,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,脂质和脂蛋白的改变水平,他汀类药物(mg),大多数人对他汀类的耐受性良好，起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高3ULN比率1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%ALT/AST升高常呈一过性，多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人年,他汀对

21、肝脏的影响,他汀类可引起肌肉有关的副作用，包括肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人年，横纹肌溶解1.6/100,000人年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方在服用他汀期间出现肌肉不适或无力症状，应进一步检测CK。如CK进行性升高，高度怀疑肌炎时应立即停用他汀,他汀对肌肉的影响,安全有效推广应用他汀,指南要求严格注意事项治疗:根据不同对象进行危险估计，设定起治要求和治疗目标值按降脂强度和安全性合理选用药物达标或降低LDL-C达30-40%选择他汀单药或与其他药物合并应用起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状合理安排剂量,不宜追求高

22、效而盲目加大剂量,LDL-C达标率%,LDL-C160mg/dl,LDL-C130mg/dl,LDL-C100mg/dl,LDL-C80mg/dl,91%,77%,49%,38%,50%,血脂异常患者依据2004年ATP不同危险分层LDL-C达标率,中国使用降脂药物达标率仅50%,N=2094,第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究.中华心血管杂志.2007;35:420-427,调脂药物联合应用,他汀+依折麦布 他汀+贝特 他汀+烟酸 他汀+胆酸螯合剂 他汀+-3脂肪酸,在他汀基础上的联合调脂药物治疗,1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),达标、安全,未达标,6

23、-12月复查,调整剂量,达标安全,2.48周复查 6-12月复查,降脂治疗过程中的安全性监测,血脂异常治疗的其他措施,外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用基因治疗技术尚不成熟透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者,（一）治疗原则1继发性血脂异常应以治疗原发病为主，如糖尿病、甲状腺功能减退症经控制后，血脂有可能恢复正常。但是原发性和继发性血脂异常可能同时存在，如原发病经过治疗正常一段时期后，血脂异常仍然存在，考虑同时有原发性血脂异常，需给予相应治疗。,2治疗措施应是综合性的。治疗性生活方式改变（therapeutic

24、Iifestyle changes，TLC）为首要的基本的治疗措施，药物治疗需严格掌握指征，必要时考虑血浆净化疗法或外科治疗，基因治疗尚在探索之中。,3防治目标水平 治疗血脂异常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病。中国成人血脂异常防治指南（2007年）建议：（1）首先根据是否有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行血脂异常危险分层（表8-4-4）。危险性越高，则调脂治疗应越积极。,低危患者指10年内发生缺血性心血管病危险性5；中危患者指l0年内发生缺血性心血管病危险性为510；高危患者为冠心病或冠心病等危症，10年内发生冠心病的危险性

25、为1015；极高危患者指急性冠状动脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病。,冠心病包括急性冠状动脉综合征（包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死）、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗及旁路移植术后患者,冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管事件的危险大于15，包括：有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化，包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血）等；糖尿病；有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险大于20。,（二

26、）治疗性生活方式改变,1医学营养治疗 为治疗血脂异常的基础，需长期坚持。根据患者血脂异常的程度、分型以及性别、年龄和劳动强度等制订食谱。高胆固醇血症要求采用低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食，增加不饱和脂肪酸；外源性高甘油三酯血症要求改为严格的低脂肪饮食，脂肪摄入量30总热量；内源性高甘油三酯血症要注意限制总热量及糖类，减轻体重，并增加多不饱和脂肪酸。2增加有规律的体力活动 控制体重，保持合适的体重指数（BMI）。3其他 戒烟；限盐；限制饮酒，禁烈性酒。,（三）药物治疗,1常用调脂药物（1）羟甲基戊二酰辅酶A：（HMG-CoA）还原酶抑制剂（他汀类）竞争性抑制体内胆固醇合成过程中限速酶（HMG-CoA

27、还原酶）活性，从而阻断胆固醇的生成，继而上调细胞表面的LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢。主要降低血清TC和LDL-C，也在一定程度上降低TG和VLDL，轻度升高HDL-C水平。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。,他汀类是目前临床上最重要的，应用最广的降脂药。主要制剂和每天剂量范围为：洛伐他汀（lovastatin）1080mg，辛伐他汀（simvastatin）540mg，普伐他汀（pravastatin）10-40mg，氟伐他汀（fluvastatin）1040mg，阿托伐他汀（atorvastatin）1080mg，瑞舒伐他汀（rosuvastatin）1020m

28、g。除阿托伐他汀可在任何时间服药外，其余制剂均为晚上一次口服。,他汀类副作用较轻，少数患者出现胃肠道反应、转氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高，极少严重者横纹肌溶解而致急性肾衰竭。他汀类与其他调脂药（如贝特类、烟酸等）合用时应特别小心；不宜与环孢霉素、雷公藤、环磷酰胺、大环内酯类抗生素以及吡咯类抗真菌药（如酮康唑）等合用。儿童、孕妇、哺乳期妇女和准备生育的妇女不宜服用。,不同降脂药物的临床预后不同,PRIME研究：同样降低LDL-C,他汀更明显减少事件。与未治疗的高血脂组比较,他汀治疗组的全因死亡危险比为0.49(p=0.031),贝特治疗组危险比0.65(p=0.046)与正常血脂组比较，

29、他汀治疗组显示出降低10年全因死亡发生的趋势，而贝特则未显示出这种益处。,Virginie Gardette et al.Am J Cardiol 2009;103:381386,中国目前他汀应用现状,心血管死亡：中国与美国对比,中国心血管病报告2008-2009Lloyd-Jones D,et al.Circulation 2010;121:e46-e215.,中国目前他汀应用现状分析,中国冠心病患者胆固醇水平筛查及干预项目，于2006年6月至2007年1月在北京、上海等6个城市，52个中心实施，收集有效病例4778名，年龄（6410）岁。,他汀使用率,中国心血管病报告2008-2009,中

30、国目前他汀应用现状分析,第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究全国21家省部级医院和6家地县级医院，2004年1月1日到2006年2月28日间2237位开始服用降脂药物的患者,起始治疗维持期平均210天，最长995天，最短56天,第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究组。中华心血管病杂志2007;35(5):420-427.,（治疗组76,359；安慰剂71,962）,Law MR.BMJ,2003;326:1423,坚持长期治疗是他汀获益的必要条件,58项他汀临床试验荟萃分析的结果,2002年辛伐他汀说明书指出辛伐他汀与胺碘酮联合应用时，剂量不要超过20mg/日此后到2008

31、年又出现52例联合用药发生横纹肌溶解报道。FDA 2008年9月药品安全通报中指出：胺碘酮与辛伐他汀联用增加横纹肌溶解的发生2010年11月16日，中国SFDA同样指出：与其他他汀类药物相比，辛伐他汀与胺碘酮合并使用时发生横纹肌溶解症的风险更大,http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/DrugSafetyNewsletter/ucm120613.htm,长期应用过程中注意药物相互作用,http:/www.fda.gov/cder/dsn/2008-summer/postmarketing.htm#amiodarone_simvastatin,他汀合用CYP-3A4

32、抑制剂如胺碘酮使用大剂量他汀,辛伐他汀血药浓度过高是导致肌肉毒性的重要原因,合理联合用药,氟伐他汀钠缓释片80mg血药浓度低,系统暴露减少50%,Barilla D,et al.Biopharm.Drug Dispos.2004;25:51-59,来适可与临床常用药物联合应用很少发生药物间相互作用,Ballantyne C et al.Arch Intern Med 2003;163:553564Corsini A.Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277,他汀使用时要注意药物相互作用,2010美国FDA对辛伐他汀与其它药物联合时剂量的建议,http:/www.

33、fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm204882.htm#SafetyAnnouncement,（2）苯氧芳酸类（贝特类）：激活过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR），刺激LPL、ApoAI和ApoA基因表达，抑制ApoC基因表达，增强LPL的脂解活性，促进VLDL和TG分解以及胆固醇的逆向转运。主要降低血清TG、VLDL-C，也可在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C。适应证为高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症。,主要制剂如下：非诺贝特（

34、fenofibrate）0.1g，每天3次或微粒型0.2g，每天1次；苯扎贝特（bezafibrate）0.2g，每天3次或缓释型0.4g，每晚1次。吉非贝齐（gemfibrozil）和氯贝丁酯（clofibrate）因副作用大，临床上已很少应用。主要副作用为胃肠道反应；少数出现一过性肝转氨酶和肌酸激酶升高，如明显异常应及时停药；可见皮疹、血白细胞减少。贝特类能增强抗凝药物作用，两药合用时需调整抗凝药物剂量。禁用于肝肾功能不良者以及儿童、孕妇和哺乳期妇女。,特殊人群的血脂异常治疗,住院后立即或24小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀

35、类治疗。除非出现禁忌证使LDL-C降至2.01mmol/L(80mg/dL)，或在原有基线上降低40%,急性冠脉综合征时的降脂治疗,糖尿病,LDL-C 作为首要治疗目标：治疗目标为 LDL-C100mg/dl，治疗首选用他汀治疗强度应达到 LDL-C 水平降低30%40%高甘油三酯血症作为治疗目标：TG 150199mg/dl 时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒TG 水平在 200-499mg/dl 时可应用贝特类或烟酸类,糖尿病,低 HDL-C 血症作为治疗目标：治疗的首要目标是 LDL-C。LDL-C 达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低

36、HDL-C戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类,中度以上的高甘油三酯血症,TG 水平在 2.265.5mmol/L(200499mg/dl)者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非 HDL-C的目标值(LDL-C的目标值+0.78mmol/L)，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类TG5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低 TG 来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类,混合型血脂异常的治疗,高 LDL-C 伴高甘油三酯血症患者，LDL-C 水平达标是首

37、要的治疗目标，然后根据 TG 水平来选择治疗措施，即逐渐增加他汀类剂量以进一步降低 LDL-C 和使非 HDL-C 达标，还是加用另一种降脂药以降低 TGLDL-C 已降至其目标水平，但 TG 水平 5.65mmol/L(500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类,常需要联合作用机制不同的降脂药物,老年人血脂异常的治疗,老年人降脂治疗同样获益老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应降脂药物剂

38、量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量,高 TG 血症的药物治疗策略,基于高 TG 在心血管剩留风险中的主要作用和以上药物治疗获益证据，近年 来欧美国家各权威学术机构所颁布的各种指南性文件中对于 TG 增高的干预做 出了越来越积极的推荐。基于现有研究证据以及国内外相关指南，建议遵循以下原则对高 TG 血症进行药物治疗：（1）TG 目标值：TG 在 1.70 mmol/L 以下为合适范围；超过此值即应指导患者积极改善生活方式；,（2）改善生活方式应作为任何类型血脂异常治疗的基石；（3）对于心血管疾病患者及其高危人群，经过 2-3 月治疗性生活方式改善后

39、，若 TG2.26 mmol/L 时应尽早启动药物治疗；选择何种调脂药物需根据患者 LDL-C 是否达标决定，LDL-C 未达标首先他汀治疗，LDL-C 已达标，非 HDL-C 成为治疗的次级目标，首选非诺贝特、烟酸或-3 脂肪酸药物治疗；（4）伴有糖尿病或代谢综合征的高 TG 血症患者，应用非诺贝特单药或联合他汀治疗可能有助于降低心血管/微血管事件发生率；,（5）基于现有疗效及安全性证据，需要联合应用他汀与贝特类药物时应首选非诺贝特；（6）联合应用贝特类与他汀类药物时，他汀的剂量不宜过高，采取早晨服用贝 特类药物，晚上服用他汀类药物，避开两种药物的血药浓度峰值。不良反应的监测如前述。（7）如

40、同所有药物降脂一样，非诺贝特单药或联合他汀治疗时需密切监测可能的不良反应；,中医,中医病因病机,本病主要由于恣食肥甘，醇酒厚味，喜逸恶动；或七情内伤，化火伤阴，损伤脾胃，致脾虚气弱，浊邪不得宣泄，留于血中而成痰浊；继则脾肾俱亏，气阴俱损，瘀血内停；日久则气阴两虚，痰瘀互结，阻滞血脉；痰浊瘀血既生，作为新的致病因素，可进一步加重脾肾亏虚，导致痰瘀再生，形成恶性循环，令变证丛生，最终发展至阴阳两虚。脾肾亏虚，痰瘀内阻为其基本病机。,病位、病性,本病涉及五脏，但究其根本在脾、在肾。病性为本虚标实，本虚为五脏俱虚，脾肾为主，标实为燥热、痰浊、瘀血，虚实错杂是其病理特征。,血脂紊乱的治疗,（一）基础治疗

41、（二）辨证论治（三）其他疗法（四）西医调脂药物治疗,（一）基础治疗,1饮食低脂饮食：脂肪供热比应低于总热量的25%，蛋白供热比为10%15%，碳水化合物供热比为50%60%。限制脂肪摄入，尤其是饱和脂肪酸的摄入，因饱和脂肪酸抑制LDL受体活性而使血TC和LDL-C增高。各种动物的肉类和蛋、奶所含的脂肪都是饱和脂肪酸，棕桐油和椰子油是富含饱和脂肪酸的植物油。2运动增加体力活动、控制体重，防止动脉硬化，在糖尿病降脂中具有重要的作用。3控制血糖、血压达标。,（二）辨证论治,痰湿内阻证湿热壅滞证气滞血瘀证肝肾阴虚证痰瘀互结证 脾肾阳虚证,痰湿内阻证,症状：体倦乏力，口干不欲饮，头重如裹，或形体肥胖，胸

42、闷气短，心前区隐痛，或呕恶脘满，肢麻沉重，眩晕，舌淡胖，苔白滑或白腻，脉濡或弦滑。治法：渗湿健脾，化痰泄浊。方药：参苓白术散合二陈汤加减。,症状：身热口渴，头身沉重，胀痛胸闷，腹胀，脘痞呕恶，尿黄，大便干结或便溏不爽，舌红、苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清热利湿，芳香化浊。方药：甘露消毒丹加减。,湿热壅滞证,症状：胸闷憋气，两胁胀痛，痛有定处，或肌肤甲错，口唇紫暗，动则加剧，头痛，健忘，失眠，心烦易怒，舌质暗紫或有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或涩。治法：疏肝理气，活血化瘀。方药：柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。,气滞血瘀证,症状：头晕耳鸣，肢体麻木，口咽干燥，五心烦热，腰膝酸软，健忘不寐，盗

43、汗，舌红少苔，脉细数。治法：滋补肝肾，益阴养血。方药：滋水清肝饮（医宗己任编）加减。,肝肾阴虚证,症状：形体肥胖，倦怠乏力，头晕目眩或头重如裹，或胸脘闷满，气短，或心前区隐痛，纳呆或恶心，或肢麻疼痛，或半身不遂，口歪语謇，舌质紫暗，或有瘀斑，舌体胖大或有齿痕，苔厚腻或白腻，脉沉涩或弦滑。治法：理气豁痰，活血通络。方药：二陈汤合桃红四物汤加减。,痰瘀互结证,症状：头晕乏力，精神萎靡，面色苍白，腰膝酸软，面部浮肿，脘腹胀闷，食欲不振，大便溏薄，舌淡苔薄白，脉沉细。治法：补肾健脾，温阳化浊。方药：金匮肾气丸合理中汤加减。,脾肾阳虚证,中药成药：松龄血脉康胶囊、山楂精降脂片、绞股蓝总苷片、天麻首乌片等

44、针灸治疗推拿疗法低能量激光血管内照射气功治疗,（三）其他疗法,给高血脂患者开出的“健身方案”,健身运动促进机体的代谢，提高脂蛋白酶的活性，有效地改善高血脂患者的脂质代谢，促进脂质的运转、分解和排泄，使血清胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白含量降低，而使高密度脂蛋白含量增高，有利于预防动脉粥样硬化病变的发生和发展。高血脂患者健身时注意几个原则：1、选择合适的运动项目：根据自身情况，选择长距离步行或远足、慢跑、骑自行车、体操、太极拳、气功、游泳、爬山、乒乓球、羽毛球、网球、迪斯科健身操及健身器等。2、掌握运动强度：运动时心率为本人最高心率的60-70%，约相当于50-60%的最大摄氧量。一般40岁心率

45、控制在140次/分;50岁130次/分;60岁以上120次/分以内为宜。3、适当的运动频率：中老年人，特别是老年人由于机体代谢水平降低，疲劳后恢复的时间延长，因此运动频率可视情况增减，一般每周3-4次为宜。4、合适的运动时间：每次运动时间控制在30-40分钟，下午运动最好，并应坚持长年运动锻炼。,高血脂患者健身特别注意：1、重视在运动过程中和运动后的自身感觉，如出现严重呼吸费力、前胸压迫感、头昏眼花，面色苍白等现象，应立即停止运动，有可能的话，应平卧休息。2、运动要持之以恒，贵在坚持。3、高血脂患者而无其它合并症应保持中等强度运动量，即每天达到慢跑3-5公里的运动量。对合并有轻度高血压、肥胖、

46、糖尿病和无症状性冠心病等疾病者应自行掌握，以锻炼时不发生明显的身体不适为原则，必要时应在医疗监护下进行。对伴有重度高血压、严重心脏病(如急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常等)、严重糖尿病以及严重肝肾功能不全者应禁止运动，待上述疾病明显改善后再考虑适量运动。,高血脂饮食禁忌,高血压饮食方面有什么注意事项吗?高血脂患者在饮食方面有一些禁忌的食物。高血脂饮食禁忌一饮酒可使心率增快，血管收缩，血压升高，还可促使钙盐、胆固醇等沉积于血管壁，加速动脉硬化。大量、长期饮酒，更易诱发动脉硬化，加重高血压。因此高血压患者应戒酒。高血脂饮食禁忌二高血压病患者忌饮浓茶，尤其是忌饮浓烈红茶。因为红茶中所含的茶碱最高

47、，可以引起大脑兴奋、不安、失眠、心悸等不适，从而使血压上升。而饮清淡绿茶则有利于高血压病的治疗。高血脂饮食禁忌三高血压病病因虽多，但大部分属阴虚阳亢性质，狗肉温肾助阳，能加重阴虚阳亢型高血压的病情。其他类型的高血压，或为肾阳虚，虚阳上扰，痰火内积，瘀血阻络等，食用狗肉或躁动浮阳或加重痰火或助火燥血，均与病情不利。所以不宜食用。,高血脂饮食禁忌四食盐的主要成分是氯化钠，钠溜留可引起细胞外液增加，心排出量增多，血压上升。因此，高血压患者应限制盐量的摄入。高血脂饮食禁忌五辛辣和精细食物可使大便干燥难排，易导致大便秘结，患者排便时，会使腹压升高，血压骤升，诱发脑出血，所以高血压患者禁用辛辣和精细食物。

48、高血脂饮食禁忌六高血压病患者应限制或禁用动物蛋白(如动物肝脏、蛋类)的摄入，因蛋白质代谢产生的有害物质，可引起血压波动。平常饮食可选用高生物价优质蛋白，如鱼肉、牛奶等。某些蛋白(如氨基乙黄酸、酪氨酸等)有降压作用。高血脂饮食禁忌七高热能食物(葡萄糖、蔗糖、巧克力等)可诱发肥胖，肥胖者高血压发病率比正常体重者高。高血压患者多合并有超重或肥胖。所以，本病患者饮食上应限制高热能食物。高血脂饮食禁忌八鸡汤的营养价值很高，而多喝鸡汤又会使胆固醇和血压增高。因此，鸡汤不能盲目地作为病人的营养品，特别是患有高血压的人，不宜喝鸡汤。否则只会进一步加重病情，对身体有害无益。,高血脂症的合理膳食结构,1、保持热量

49、均衡分配，饥饱不宜过度，不要偏食，切忌暴饮暴食或塞饱式进餐，改变晚餐丰盛和入睡前吃夜宵的习惯。2、主食应以谷类为主，粗细搭配.粗粮中可适量增加玉米、莜面、燕麦等成分，保持碳水化合物供热量占总热量的55%以上。3、增加豆类食品，提高蛋白质利用率，以干豆计算，平均每日应摄入30g以上，或豆腐干45g或豆腐75150g。4、在动物性食物的结构中，增加含脂肪酸较低而蛋白质较高的动物性食物，如鱼、禽、瘦肉等，减少陆生动物脂肪，最终使动物性蛋白质的摄入量占每日蛋白总摄入量的20%，每日总脂肪供热量不超过总热量的30%。5、食用油保持以植物油为主，每人每日用量以2530 g为宜。,6、膳食成分中应减少饱和脂

50、肪酸，增加不饱和脂肪酸(以人造奶油代替黄油，以脱脂奶代替全脂奶)，使饱和脂肪酸供热量不超过总热量的10%，单不饱和脂肪酸占总热量的10%15%，多不饱和脂肪酸占总热量7%一10%。7、提高多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比值。西方膳食推荐方案应达到的比值为0.5一0.7，我国传统膳食中因脂肪含量低，多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比值一般在1以上。8、膳食中胆固醇含量不宜超过300mg日。9、保证每人每日摄入的新鲜水果及蔬菜达400 g以上，并注意增加深色或绿色蔬菜比例。10、减少精制米、面、糖果、甜糕点的摄入，以防摄入热量过多。11、膳食成分中应含有足够的维生素、矿物质、植物纤维及微量元秦，但应适当