医院管理年 ——药事质量管理与持续改进.ppt

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1、医 院 管 理 年 药事质量管理与持续改进,青岛大学医学院附属医院孙 伟2007.12.13,内 容 提 要,“医院管理年”活动“医院管理年”督导、检查检查标准具体检查内容药事管理检查情况通报督导检查后的体会,内容依据,医院管理评价指南医疗机构药事管理暂行规定抗菌药物临床应用指导原则处方管理办法麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则医院管理年活动检查标准,医院管理年,“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动。目标是提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性；改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医

2、；提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务；加强财务管理，依法规范经济活动，控制医疗成本，降低医疗费用，杜绝不合理收费；严格医药费用管理,杜绝不合理收费大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行风建设。,关于印发2007年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案的通知 卫医发200784号2007年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案2007年医院管理年暨全国医政工作会议3月29日在京举行。卫生部确定，今年医院管理年活动要深化和扩展“以病人为中心”的服务理念，在继续

3、提高医疗服务质量的同时，把整顿和改善医疗执业环境，和谐医患关系作为重点。,今年医院管理年提出重要主题 整顿改善医疗执业环境 和谐医患关系,07年药事督导检查具体内容,07年药事督导检查具体内容(1),评价合理用药10份外科出院病历，类切口手术(乳腺3份，甲状腺3份，关节4份)评价用药合理性抽查100张门诊处方，统计每张处方平均用药品种数、含通用名品种数、书写规范、调配规范、用药合理性。抗菌药物的合理应用,07年药事督导检查具体内容(2),检查药品调配、调剂全过程是否有用药交代与指导药剂人员审方、调剂、发药、复核是否规范是否设有药物咨询窗口，查看咨询记录查看不良处方登记记录。计时计算药师为一位患

4、者服务的时间及过程。,药师审方、调配流程：,07年药事督导检查具体内容(3),检查麻醉、精神药品管理情况，现场查看、提问 各项规章制度是否完善麻醉处方内容填写是否完整要求查看医师签字式样，随机抽取2张麻醉处方，查证处方医师是否有麻醉处方资格检查麻醉处方专册登记、日清月结表等项内容要求将医疗机构保存的5份病人专用麻醉病历提供检查。,麻醉药品、第一类精神药品的管理,07年药事督导检查具体内容(4),检查专职临床药师设置、专业参与临床工作的记录工作制度培训规划与记录查房记录会诊记录参与临床讲座记录书写的药历,临床药师,07年药事督导检查具体内容(5),药剂科规章制度药事委员会会议工作记录干预医院合理

5、用药的措施、报告、记录抗菌药物定期分析制度门诊处方分析制度排序前10位药物公示制度排序前10位药物公示记录及医院采取的措施科室培训计划、记录,药剂科各项规章制度及落实,07年药事督导检查具体内容(6),不良反应 制度、落实、记录一品两规的落实,山东省医院管理年活动检查表（药事组）,山东省医院管理年活动检查表（药事组）,山东省医院管理年活动检查表（药事组）,山东省医院管理年活动检查表（药事组）,山东省医院管理年活动检查表（药事组）,检查反馈亮点问题 整改计划,检查反馈亮点,1.药事综合管理体系比较完善，相关管理制度齐全。相继编写了医院药事管理制度汇编、医院抗菌药物应用实施细则、药剂科管理制度汇编

6、、医院药事管理相关法律法规汇编(药剂专业技术人员人手一册)、医院药物商品名通用名对应目录、医院药物使用手册、抗菌药物分级管理目录(医院医师人手一册)，能严格执行药品的一品两规。2.药品采购和药品使用分开管理，降价有公示。3.处方抽查结果综合考察合格率46%，在省内同行内合格率较高。4.有临床药师开展工作，定期查房，填写药历，有查房纪录。5.不良反应报告制度齐全并能严格执行，不良反应报告有记录。,检查反馈亮点,6.药剂科每周定期邀请医学专家给药剂技术人员讲课，丰富了药剂人员的知识。7.麻醉药品管理较好，有相应的麻醉药品管理体系和管理档。8.有处方点评和审核制度，并从5月份开始每月都有点评和审核纪

7、录。9.抗菌药物使用能严格执行医院抗菌药物临床合理应用实施细则，能坚持抗菌药物分级使用，有的培训记录、讲义。每季度公布细菌耐药监测报告，每月进行药品使用情况分析、用药总量前10名排序和用药科室前10名排序，并有评价和公示，并根据结果监控药品的使用。,检查反馈问题,1.门诊窗口没有实行调配、发药分区进行，且计价在收款处，有财务人员承担。2.处方规范化管理有待于完善。根据督导组抽查的100张处方的统计结果，处方规范化的问题还有待于完善，具体表现在：部分处方前记项目没有填写完全，临床诊断不写或者无法辨认19张(包括用英文代号以及一些不规范的书写)；部分处方药品名称无剂型标示53张(如甲硝唑注射液、阿

8、司匹林片)；没有使用商品名或将商品名置于通用名之前的处方21张(正确书写方法为通用名或者通用明(商品名)；用药不合理6张(主要表现为书写不规范，诊断无法辨认导致药师无法审核；诊断与用药不相关；中成药注射液与其他药物配伍使用)。3.在长期使用麻醉药品的患者的病历中没有医院的诊断证明。4.药剂科保存的麻醉药品处方资格医师名单不完整，保存的医师签名样张不完整。5.处方点评后执行力度不够，发现了问题，但没有及时动态监控，没有干预。,麻精药品存在的主要问题（1）,医生层面：医师处方不规范涂改现象、处方开具麻醉药品、一类精神药品数量大未及时了解国家新的管理规定（麻醉卡、知情同意书、处方规定等）医师签字留样

9、、麻醉医师签字留样欠规范,麻、精药品存在的主要问题（2）,管理层面：在麻醉药品、精神药品流通、使用科室还未严格按要求进行管理空安瓿、废贴的回收、记数、记录不健全（病房、手术室、急诊室、药房），存放不当。有关定期培训工作还不规范药学人员对各病区代管麻醉药品管理力度不够,检查反馈整改计划,(一)进一步完善药剂科管理体系，包括科室运行管理体系、麻醉精神药品管理体系、不良反应报告管理体系、药剂科安全管理体系以及临床药师管理体系，制定相对应的实施细则，并严格执行。(二)进一步加强临床药师队伍的建设和培养：规定药剂科临床药师队伍的固定时间参与查房，参与临床用药，组织临床药师参加医院的三基三严培训，参加医院

10、和各个科室的讲课和交流。(三)进一步完善麻醉药品的管理，参考医药界权威人士的意见，形成一套麻醉精神药品管理体系。(四)进一步加大处方点评和审核的力度，使之更加公平公正，并及时分析评价，上报职能管理部门，提高我院处方合格率。(五)建立完善医院处方集,督导后的体会,一、建章立制，细化药事管理，建立系统的药事管理体系,医院药事管理相关法律法规汇编,01.中华人民共和国药品管理法.302.中华人民共和国药品管理法实施条例 1503.医疗机构药事管理暂行规定 2704.优良药房工作规范（2005）3205.药品注册管理办法.6606.新药审批办法.8707.药物临床试验质量管理规范.9408.药物非临床

11、研究质量管理规范.10909.中国药品通用名称命名原则.11610.处方常用药品通用名目录.12311.药品商品名称命名原则.15812.药品说明书和标签管理规定.16013.药品说明书规范细则（试行）16414.非处方药说明书规范细则.17215.放射性药品说明书规范细则.180,医院药事管理相关法律法规汇编,16.处方管理办法 18417.麻醉药品和精神药品管理条例 19518.医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定 20819.国家食品药品监督管理局关于进一步加强第二类精神药品监管的通知 21220.麻醉药品和精神药品品种目录 21521.麻醉药品临床应用指导原则 22222.精神药品

12、临床应用指导原则 25123.医疗用毒性药品管理办法 29124.抗菌药物临床应用指导原则.29325.卫生部关于建立抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网的通知 35526卫生部关于进一步做好抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知.36827.药品不良反应报告和监测管理办法 36928.医院中药饮片管理规范 37429.卫生部临床药师培训指南01-呼吸内科临床药师培训指南（试行)37830.卫生部临床药师培训指南02-抗菌药物专业临床药师培训指南（试行）.38230.卫生部临床药师培训指南03-心血管内科临床药师培训指南（试行）.386,医院药事管理相关法律法规汇编,31.卫生部临床药师培训指南

13、04-肿瘤科临床药师培训指南（试行）39132.卫生部临床药师培训指南05-消化内科临床药师培训指南（试行）39833.卫生部临床药师培训指南06-ICU专科临床药师培训指南（试行）40234.卫生部临床药师培训指南07-移植专业临床药师培训指南（试行）40735.卫生部临床药师培训指南08-神经内科临床药师培训指南（试行）41236.卫生部临床药师培训指南09-肾病科临床药师培训指南（试行）41637.卫生部临床药师培训指南10-内分泌科临床药师培训指南（试行）42038.执业药师注册管理暂行办法 42439.关于执业药师注册管理暂行办法的若干补充意见 42740.执业药师资格制度暂行规定

14、42941.执业药师资格考试实施办法 43342.山东省药品使用管理条例 43443.山东省药品安全突发事件应急处理办法 43944.青岛市医疗机构药剂管理办法（暂行）443,医院药剂科管理制度汇编,前 言第一篇：药剂科概况1.药学专业技术人员组织结构图（1）2.药剂科专业技术人员构成比例图（2）3.药剂科人员分布情况（4）,医院药剂科管理制度汇编,第二篇 药剂科管理制度类文件一、工作管理制度4.药剂科工作范围（5）5.处方管理制度（5）6.门诊西药房工作制度（8）7.病房药房工作制度（9）8.病房小药柜管理制度（11）9.急症药房工作制度（11）10.摆药室工作制度（12）11.临床药学室工

15、作制度（13）12.临床药师工作制度（14）13.中药房工作制度（15）14.中药煎药室工作制度（16）,医院药剂科管理制度汇编,第二篇 药剂科管理制度类文件一、工作管理制度15.质量控制管理制度（16）16.感染管理制度（17）17.交班制度（18）18.政治业务学习制度（18）19.新职工岗前培训及见习制度（18）20.学习、交流和会议制度（19）21.药学信息管理制度（19）22.设备管理制度（20）23.考勤及休假制度（20）24.实习与进修生管理制度（21）25.健康查体制度（21）26.临时用工管理制度（22）,医院药剂科管理制度汇编,第二篇 药剂科管理制度类文件二、药品管理制度2

16、7.青医附院药品运行管理制度（23）28.抗菌药物合理使用管理制度（26）29.抗菌药物分级使用管理制度（28）30.抗菌药物使用行政干预制度（28）31.单品种用药总量监控公示制度（28）32.临床药物应用动态监测及预警制度（29）33.麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度（29）34.医疗用毒性药品管理制度（33）35.药物不良反应监测工作实施细则（33）36.药物不良反应报告制度（34）37.药品盘点制度（35）38.药品统计制度（35）,医院药剂科管理制度汇编,39.药品分装制度（36）40.药品报损制度（36）41.药品召回制度（36）42.药品淘汰制度（38）43.效期药品管理制度

17、（39）44.冷藏药品管理制度（40）45.退药制度（40）第二篇 药剂科管理制度类文件三、安全管理制度46.差错事故管理制度（42）47.安全(卫生)管理制度（44）48.计算机安全使用管理制度（44）49.药剂科突发事件应急预案（44）50.微机系统故障应急预案（45）51.药品调配差错的预防和处理预案（46）,医院药剂科管理制度汇编,第三篇：药剂科人员、岗位职责类文件一、人员职责52.药剂科主任、副主任职责（48）53.临床药学研究室主任、副主任职责（48）54.各部门负责人岗位职责（49）55.物价员岗位职责（50）56.毒麻、精神药品管理员岗位职责（50）57.药剂科质量管理考核小组

18、职责（51）58.门诊西药房技术人员岗位职责（52）59.住院药房技术人员岗位职责（57）60.临床药师职责（62）,医院药剂科管理制度汇编,第三篇：药剂科人员、岗位职责类文件二、岗位职责61.药剂科工作职责（63）62.门诊药房岗位职责（63）63.急诊药房岗位职责（65）64.住院药房岗位职责（67）65.病房小药柜管理职责（70）66.药房中间库管理职责（70）67.摆药室岗位职责（70）68.治疗药物监测岗位职责（72）69.临床药师岗位职责（72）70.中草药房岗位职责（73）71.中药煎煮岗位职责（74）72.药品分装岗位职责（74）,医院药剂科管理制度汇编,第四篇 药剂科操作规范

19、类文件73.门诊药房操作规范（75）74.住院药房操作规范（76）75.中药房操作规范（79）第五篇 药剂科职业道德规范类文件76.药剂科服务规范（81）77.药师职业道德规范（84）78.医院药师伦理道德守则（85）,医院药剂科管理五大体系,青医附院药剂科科室管理运行体系麻醉药品、一类精神工作管理体系药品不良反应监测管理体系 安全工作管理体系 临床药师工作管理体系,医院药剂科管理五大体系,医院药剂科管理五大体系,医院药剂科管理五大体系,医院药剂科管理五大体系,医院药剂科管理五大体系,二、处方点评、药物评价、合理用药,处方点评建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，通报不合理处方，对不

20、合理用药进行干预。药物使用评价 其重要措施是医疗机构药事管理委员会要行使职能。目的是促进合理用药，优化药物治疗，保证药物治疗符合现行治疗标准.,二、处方点评、药物评价、合理用药,处方管理办法宣讲处方管理办法，编写课件、试题讲解医院处方管理办法的相关条例分析点评医院处方中的问题每月进行1次处方分析，写出分析报告交给医院有关部门,三、合理应用抗菌药物,抗菌药物临床应用指导原则全院讲课，编写课件、试题推行抗菌药物分级管理制度编制药物手册、更新抗菌药物分级管理目录每月对医院出库金额排序前10位的药物进行排名公示 每月对医院消耗前10位的抗菌药物进行排名对使用前10位抗菌药物的前10名科室进行排序,四、

21、麻醉、精神药品管理,医院成立麻醉、精神药品管理领导小组主管院长任主任委员，药学部、医务处、护理部、财务处、保卫处等部门负责人任委员，负责麻醉、精神药品管理和安全工作。麻醉、精神药品管理委员会定期召开会议，严格按照国务院麻醉药品和精神药品管理条例、麻醉药品使用指导原则和精神药品使用管理原则，制定医院相关管理规定，把麻醉药品、第一类精神药品管理列入本单位年度目标责任制考核。,四、麻醉、精神药品管理,建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，并定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。医院建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、

22、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。日常工作由药学部门承担。,四、麻醉、精神药品管理,落实管理规定中要求的细节签署知情同意书医疗机构保管病历确保注射剂（哌替丁）在医院内使用空安瓿回收，规范防止流失措施 麻醉药品使用登记麻醉、第一类精神药品处方中身份证明填写二类精神药品的管理,五、临床药师,医疗机构药事管理暂行规定第十七条 逐步建立临床药师制。专职临床药师与专科药师呼吸、抗感染、内分泌等科室工作制度考核指标量化标准查房、会诊记录参加临床专业学习、讲座的各项记录合理用药的监督、评价报告,五、临床药师,工作制度工作流程培训制度考核制度,查房记录,住院患者药历,药师小组讨论记录,参

23、加病历讨论记录,六、药物不良反应监测,医院成立药物不良反应监测工作小组 制度、职责、工作记录全院培训讲座课件、试题建立全院监测网络各病区专人负责、报告、填表药剂科汇总，由专人网上报告给山东省不良反应监测中心编制ADR报告流程图，使报告程序简明、易行,写所要做的做所已写的,记所已做的报告所记的,对药师,对医院药学的角色定位和要求有重要突破；药师在保证安全用药中的作用进一步被重视、提升；明确了药师、药士的职能,要做好内部人员结构调整,创建和谐科室；发展医院药学事业,机遇和挑战并存。历史赋予我们权利，同时赋予重任给药学服务提供了极好的切入点也对提高服务水平提出了挑战,医院管理年中对药事管理的要求：,thankyou,