恶性淋巴瘤诊疗规范.ppt

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1、恶性淋巴瘤诊疗规范,淋巴瘤多学科治疗组,关于淋巴瘤多学科诊疗规范的制定,1.多学科参与撰写病理科：李小秋、周晓燕放疗科：潘自强、马学军化疗科：张文（霍奇金淋巴瘤）郭晔（弥漫大B）王碧芸（NK/T）王佳蕾（淋母）王中华（滤泡、MALT）赵欣旻、印季良（套细胞）胡夕春、郭海宜（外周T，乳腺淋巴瘤）应江山（大剂量化疗+造血干细胞移植）吕方芳、曹军宁、洪小南整理,2.主要参照2005年NCCN 结合本国特点，本院经验3.异质性疾病，亚型多，预后大相径庭主要涉及常见的发病率高的：弥漫大B较有特异性的：NK/T，淋母，MALT,分期（COTSWALDS）,I期：病变累及单个淋巴结区 IE期：病变局限侵犯单

2、个淋巴结外器官或部位II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区 IIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结，伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累*注明受累的淋巴结区数目（如II3）,III期：病变累及横膈两侧淋巴结区 IIIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累 IIIS期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累 IIIE+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累,分期（COTSWALDS）,另外根据有

3、无全身症状分为A、B。A 无全身症状B 有以下一个以上症状：不能解释的发热38；盗汗；体重减轻10%,霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗原则,霍奇金淋巴瘤的诊断,基本检查：淋巴结切除活检体检（包括韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、HIV、2-M胸片颈部、胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超）,可选：18F-FDG或PET/CT头颅CT或MRI腰椎穿刺（诊断或治疗性）,霍奇金淋巴瘤的治疗原则,I和II期：化疗+累及野照射IIIA、IIIB和IV期、非大肿块：化疗IIIA、IIIB和IV期、大肿块：化疗大肿块部位照射,霍奇金淋巴瘤的化

4、疗方案,最常用的方案：ABVD ADM 25mg/m2 i.v.d1,d15 BLM 10mg/m2 i.v.d1,d15 VLB 6 mg/m2 i.v.d1,d15 DTIC 375 mg/m2 i.v.d1,d15 四周重复,有心脏病史：MOPP HN2 6 mg/m2 i.v.d1,d8 VCR 1.4 mg/m2（max 2mg）i.v.d1,d8 PCZ 100 mg/m2 p.o.d114 PDN 40 mg/m2 p.o.d114 四周重复,霍奇金淋巴瘤的化疗方案,二线方案：MINE IFO 1333 mg/m2 i.v.d13（mesna 解救）MIT 8 mg/m2 i.v

5、.d1 Vp-16 65 mg/m2 i.v.d13 三周重复,Stanford V：ADM 25 mg/m2 i.v.w1,3,5,7,9,11 VLB 6 mg/m2*i.v.w1,3,5,7,9,11 HN2 6mg/m2 i.v.w1,5,9 VCR 1.4 mg/m2（max 2mg）i.v.w2,4,6,8,10,12 BLM 10 mg/m2 i.v.w2,4,6,8,10,12 Vp-16 60 mg/m2 i.v.w3,7,11 PND 40 mg/m2*p.o.qod(12w),非霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗原则,弥漫大B细胞淋巴瘤的诊断,基本检查：病变活检体检（包括韦氏环和肝

6、脾大小）行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、HIV、2-M胸片胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超）,可选：18F-FDG或PET/CT颈部CT头颅CT或MRI腰椎穿刺（诊断或治疗性）,弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗原则,期（无大肿块和不良预后因素）：CHOP美罗华 3-4疗程 累及野放疗,期（有大肿块和不良预后因素）：CHOP美罗华 6-8疗程 累及野放疗,期（IPI 0-1）：CHOP美罗华 6-8疗程,期（IPI 2）：CHOP美罗华 6-8疗程或临床试验,一线方案治疗失败，可换用二线方案；再失败换用其他解救方案或外周血干细胞移植某些原发结

7、外淋巴瘤（如睾丸、鼻旁窦、眶周、椎旁）要考虑加用鞘内预防性化疗：MTX 10-12mg 4-6疗程原发CNS淋巴瘤要考虑加用大剂量MTX,弥漫大B细胞淋巴瘤的化疗方案,一线常用方案：CHOP，CEOP，R-CHOP，R-CEOPCTX 750 mg/m2 i.v.d1ADM 4050 mg/m2 i.v.d1(可换用EPI 6070mg/m2 或THP 60 mg/m2)VCR 1.4 mg/m2（max 2mg）i.v.d1PND 100 mg/m2 p.o.d15Rituximab 375 mg/m2 i.v.d-1 三周重复,二线方案：MINEIFO 1333 mg/m2 i.v.d13

8、（mesna 解救）MIT 8 mg/m2 i.v.d1Vp-16 65 mg/m2 i.v.d13 三周重复,NK/T淋巴瘤的诊断,基本检查：活检体检（包括鼻腔、鼻咽、口咽、韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、2-M胸片胸部、腹部、盆腔CT、韦氏环MRI骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超）,可选：鼻腔、鼻咽、口咽内窥镜检查18F-FDG或PET/CT颈部CT头颅CT或MRI腰椎穿刺（诊断或治疗性）,NK/T淋巴瘤的治疗原则,IE局限期：放疗（化疗）IE超腔期、II期：化疗（2-4疗程）+放疗+化疗III、IV期：化疗（酌情加用放疗）,NK

9、/T淋巴瘤的化疗方案,一线方案：亚硝脲类+CHOP，亚硝脲类+HOP，CHOPCTX 750 mg/m2 i.v.d1（可换用CCNU 60 mg/m2 或Me-CCNU 50 mg/m2）ADM 4050 mg/m2 i.v.d1(可换用EPI 6070mg/m2 或THP 60 mg/m2)VCR 1.4 mg/m2（max 2mg）i.v.d1PND 100 mg/m2 p.o.d15 三周重复,二线方案：MINE，L-AspIFO 1333 mg/m2 i.v.d13（mesna 解救）MIT 8 mg/m2 i.v.d1Vp-16 65 mg/m2 i.v.d13 三周重复,淋巴母细

10、胞性淋巴瘤的诊断,基本检查：活检体检（包括韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、2-M胸片胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超）腰穿,可选：脑部MRI18F-FDG或PET/CT,淋巴母细胞性淋巴瘤的治疗原则,本病为高度恶性淋巴瘤，为全身性疾病，治疗以化疗为主。放疗仅限于姑息性减症治疗。采用类似治疗急性淋巴细胞性白血病的方案。达完全缓解者，观察或进入临床试验，行异基因或自体干细胞移植。达部分缓解者，进入临床试验，或行异基因或自体干细胞移植或最佳支持治疗。复发病例再次联合化疗诱导或临床试验。,淋巴母细胞性淋巴瘤的化疗方案,淋巴

11、母细胞性淋巴瘤的化疗方案,Hyper-CVAD1，3，5，7疗程CTX 300 mg/m2，bid，iv，2h，d1-3，Mesna保护VCR 2mg，iv，d4,11ADM 50mg/m2（或E-ADM 80-100 mg/m2或THP 50mg/m2)iv 2h d4DXM 40 mg iv或po，d1-4,11-14,2，4，6，8疗程MTX 1 g/m2，iv，24h，CF解救，d1Ara-C 3 g/m2，bid，iv，2h，d2-3所有疗程均G-CSF支持，周重复（血象允许，周也可）每疗程中枢神经系统预防MTX 12mg，IT，d2Ara-C 100mg，IT，d7,滤泡性淋巴瘤的

12、诊断,基本检查：活检体检（包括韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、2-M胸片胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超）,可选：颈部CT18F-FDG或PET/CT,滤泡性淋巴瘤的治疗原则,病理12级、期 局部淋巴结区域放疗化疗、期、大肿块 化疗局部有症状者姑息放疗 化疗方案：单药美罗华、CLB、CTX联合美罗华CVP、美罗华氟达拉滨、美罗华FMD、美罗华CHOP,病理3级 参照弥漫大B细胞淋巴瘤治疗、期（非大肿块病变10cm）：CHOP 46 Cycle局部RT美罗华、期（大肿块病变10cm）：CHOP 68 Cycle局部R

13、T美罗华、期：CHOP 68 Cycle 美罗华复发后治疗：DHAP、MINE、美罗华（既往未曾使用过的患者）,滤泡性淋巴瘤的化疗方案,一线方案CVPCTX 750 mg/m2 i.v.d1PND 40 mg/m2 p.o.d1-5VCR 1.4 mg/m2（max 2mg）i.v.d1 3周重复FMD+R Fludarabine 25 mg/m2 i.v.d1-3 MIT 10 mg/m2 i.v.d1 DXM 20 mg/m2 i.v.or p.o.d1-5 Rituximab 375 mg/m2 i.v.d-1 4周重复,CHOP/R-CHOP：CTX 750 mg/m2 i.v.d1A

14、DM 4050 mg/m2 i.v.d1(可换用EPI 6070mg/m2 或THP 60 mg/m2)VCR 1.4 mg/m2（max 2mg）i.v.d1 PND 100 mg/m2 p.o.d15 可加用Rituximab 375 mg/m2 i.v.d-1 三周重复,滤泡性淋巴瘤的化疗方案,二线方案MINE：IFO 1333 mg/m2 i.v.d13（mesna 解救）MIT 8 mg/m2 i.v.d1Vp-16 65 mg/m2 i.v.d13 三周重复,DHAP：DXM 40 mg/m2 i.v.d1-4 DDP 100 mg/m2 i.v.d1 Ara-C 1 g/m2 q

15、12h2 d2 三周重复,套细胞淋巴瘤的诊断,基本检查：活检体检：淋巴结包括韦氏环，肝脾大小行为状态（PS）B症状血常规肝肾功能LDH胸部正侧位X线或胸部CT，腹部CT，盆腔CT，粪常规加隐血双侧或单侧的骨髓活检+/-穿刺,可选：颈部CT腰穿2-M结肠镜检查上消化道内镜HBV抗原抗体检测和DNA滴度检测HIV检测18F-FDG或PET/CT,套细胞淋巴瘤的治疗原则,、期：临床试验或综合治疗或放疗、期：临床试验或联合化疗美罗华患者治疗后完全缓解者观察随访。部分缓解或疾病进展或完全缓解后复发者参加临床试验或二线姑息治疗（嘌呤类似物联合治疗或放疗）,套细胞淋巴瘤的化疗方案,一线方案美罗华+Hyper

16、CVAD 与MTX+Ara-C交替美罗华+CHOP 美罗华+EPOCH 一线巩固方案：ASCT或异基因移植,二线方案FC 美罗华Cladribine（嘌呤类似物）FCM+美罗华 Bortezomib（Velcade）,胃MALT淋巴瘤的诊断,基本检查：病变活检体检行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、2-M胸片腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检内窥镜：多部位活检上消化道GIH.P.染色或H.P.试验(抗原、呼气试验等),可选：颈部CT18F-FDG或PET/CT,胃MALT淋巴瘤的治疗原则,？,非胃MALT淋巴瘤的诊断,基本检查：病变活检体检行为状态（PS）B症状国际预后

17、指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、2-M胸片胸CT腹部、盆腔CT骨髓穿刺累及部位CT,可选：18F-FDG或PET/CT内窥镜：多部位活检,非胃MALT淋巴瘤的治疗原则,E/期局部放疗、某些部位手术治疗首选（肺、乳腺（放疗）、皮肤、甲状腺、结肠/小肠）期：结外局部放疗或按晚期滤泡性淋巴瘤治疗准则处理E期MALT淋巴瘤和大细胞淋巴瘤共存按弥漫大B细胞淋巴瘤处理,外周T细胞淋巴瘤的诊断,基本检查：病变活检体检（包括韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、HIV、2-M胸片胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超）,可选：18F-FD

18、G或PET/CT颈部CT头颅CT或MRI腰椎穿刺（诊断或治疗性）,外周T细胞淋巴瘤的治疗原则,I期局部放疗CR可加2疗程化疗或观察至疾病进展再治疗无效可考虑化疗II、III、IV期以化疗为主局部病变巨大考虑局部放疗首选CHOP方案二线方案再失败换用其他解救方案或外周血干细胞移植，或参加临床试验。,某些原发结外淋巴瘤（如睾丸、鼻旁窦、眶周、椎旁）要考虑加用鞘内预防性化疗：MTX 10-12mg 4-6疗程原发CNS淋巴瘤要考虑加用大剂量MTX,外周T细胞淋巴瘤的化疗方案,一线：CHOP，CEOPCTX 750 mg/m2 i.v.d1ADM 4050 mg/m2 i.v.d1(可换用EPI 60

19、70mg/m2 或THP 60 mg/m2)VCR 1.4 mg/m2（max 2mg）i.v.d1PND 100 mg/m2 p.o.d15三周重复,二线方案：MINEIFO 1333 mg/m2 i.v.d13（mesna 解救）MIT 8 mg/m2 i.v.d1Vp-16 65 mg/m2 i.v.d13 三周重复,原发乳腺淋巴瘤的诊断,基本检查：病理组织学诊断：建议乳房肿块完整切除活检体检：乳房肿块、淋巴结、肝脾大小行为状态（PS）B症状血常规、肝肾功能、LDH胸部CT，腹部B超心电图LVEF检测（ECT或心超）双侧或单侧的骨髓活检+/-穿刺,可选：颈部CT腹部CT盆腔CT腰穿HIV

20、检测18F-FDG或PET/CT,原发乳腺淋巴瘤的治疗原则,I、II期 首选CHOP方案治疗，可依据免疫酶标结果选择性加用利妥昔单抗（美罗华）如有LDH升高、年龄60岁或PS评分2,化疗6-8疗程；如无前述因素则化疗4-6疗程每2疗程重新复查评价疗效 CR/CRu 完成预定疗程化疗后定期随访；放疗 PR 自体干细胞移植或加累及野放疗仍有残留则重新穿刺 阳性者/初次化疗NR/PD者无交叉耐药方案治疗（视具体情况选择美罗华 进入临床试验或采用个体化疗法,III、IV期化疗首选CHOP方案，IPI为0-1者6-8疗程（选择性加用美罗华）；IPI2者6-8疗程（选择性加用美罗华）或参加临床试验。每2疗

21、程复查评价疗效：CR/CRu 继续完成预定化疗 PR 继续完成预定化疗或参加临床试验 NR/PD 调整治疗方案完成所有预定化疗后全面复查评价疗效 CR 随访 PR/NR/PD有大剂量化疗适应症可行无交叉耐药方案治疗（视具体情况选择美罗华）不具备适应症者则可进入临床试验或采用个体化疗法,原发乳腺淋巴瘤的治疗原则,调整治疗方案后CR或PR者如适合大剂量化疗则行干细胞移植加大剂量化疗不适合者进入临床试验调整方案后仍无效者可参加临床试验或采用最佳支持治疗,恶性淋巴瘤大剂量化疗自体造血干细胞移植,适应证1.非霍奇金淋巴瘤:不良预后的中、高度恶性非霍奇金淋巴瘤在诱导化疗达到完全缓解后应尽早进行自体造血干细

22、胞移植;对二线方案解救治疗敏感者可选用自体干细胞移植作为后继强化手段。2霍奇金淋巴瘤:首程诱导化疗未达到完全缓解以及完全缓解持续时间不足1年者应选择自体干细胞移植。,恶性淋巴瘤大剂量化疗自体造血干细胞移植,常规准备1.筛选2.清除潜在感染灶:口腔科会诊 耳鼻喉科会诊 肛肠科会诊 妇科会诊 胸片 排除肺内感染,结核等 B超 排除腹部病灶,如胆囊炎、慢性阑尾炎等3.了解重要脏器功能 心电图,心功能 肺功能 肝、肾功能4.签字手术同意书，交足押金,恶性淋巴瘤大剂量化疗自体造血干细胞移植,外周血淋巴细胞CD及CD34分析 CD3+，CD3+CD4+，CD3+CD8+，CD34+，CD34+CD33-，

23、CD34+DR-，CD14+，CD19+，CD20+，NK,恶性淋巴瘤大剂量化疗自体造血干细胞移植,动员1.碱化 5%小苏打 250ml ivgtt qd2.水化 林格氏液 1000ml ivgtt qd 计24小时尿量1.止吐处理2.动员方案:CTX 1.82.0+NS 250ml ivgtt d1 美斯钠 0.4+NS 20ml iv 0,4,8h d1 VP16 450mg/m2+5%GNS 500ml ivgtt d12 CHOP方案 CTX 750mg/m2 d1 ADM 50mg/m2 d1 VCR 2mg/m2 d1 VP16 0.1/day d17 Pred 60mg/day

24、d15,恶性淋巴瘤大剂量化疗自体造血干细胞移植,动员后1.血常规 qd2.尿常规 qd3.肝肾功能 电解质 qod化疗后48小时，惠尔血150g IH bid直至 WBC10 x19/L采集外周血干细胞，采集前静推地塞米松10mg，抽血查外周血淋巴细胞CD及CD34 分析，达到单个核细胞2x108/kg，CD342x106/kg。,弥漫大B细胞淋巴瘤IPI,年龄 60YAnn Arbor 分期 III-IVPS 24血清LDH 1正常值结外累及 1个部位患者 60岁III或IV期血清LDH 1正常值PS 24,IPI低危 01中低危 2中高危 3高危 4 5年龄调整IPI低危 0中低危 1中高危 2高危 3,FLIPI,年龄 60YAnn Arbor 分期 III-IVHgb 12g/dlLDH 正常上限淋巴结组数目 5,IPI积分危险分组低危 0-1中危 2高危 3 Blood 2004;104:1258-1265,