心率一种新危险因素.ppt

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1、心率:一种新的危险因素,中国医大附属第一医院心内科孙英贤,早在60年前，Levy的一项研究就已发现，心率增快与死亡危险性增高有相关性，即持续性窦性心动过速者（100bpm）的死亡率远高于心率正常者（100bpm）。（JAMA 1945，585）,引 言,但是，这些研究结果并未引起临床医师的足够重视，慢性心率增快仍然被忽视，被认为对病人的预后无关紧要相应之下，医学教育也大大低估了心率改变的意义，教科书中很少提到心率与心血管发病、死亡的关系！慢性心率增快一直是被人们遗忘的暗藏杀机的死角,引 言,Levy的报告40年后，Framingham发表了更有说服力的证据。该前瞻性研究的对象为3584岁人群，

2、随访26年，将心率分五级死亡率随心率分级数的升高呈大幅度上升趋势。这一趋势在女性上升幅度略小。自此，心率控制的重要性逐渐受到重视。,引 言,随后，大量的流行病学研究证实了这一发现。静止心率是指所有死亡的重要预测因素。,1.慢性心率增快的害处2.心率增快危害的机制3.心率增快药物治疗的目标4.降低心率增快的临床益处,1.慢性心率增快的害处2.心率增快危害的机制3.心率增快药物治疗的目标4.降低心率增快的临床益处,慢性心率增快的害处1.缩短寿命，增加死亡2.增加心血管病的发病率3.增加心血管病的死亡率,Really?,慢性心率增快的害处,1.缩短寿命，增加死亡 人生总心率数相对恒定，用得越快，完结

3、得越早人类：平均心率70bpm 寿命80岁 降到60bpm 寿命93岁,慢性心率增快的害处,哺乳动物心率-寿命呈负相关龟：心率6bpm 177年老鼠：心率500bpm 5年心率是代谢与能量需要的标志物，,心率,代谢率,体温,慢性心率增快的害处,1.缩短寿命，增加死亡,马,鼠,仓鼠,猴,旱獭,狗,猫,虎,长颈鹿,鲸,狮子,象,动物心率与寿命呈反变关系 老鼠心率500bpm，寿命大约2年，乌龟心率6bpm，平均寿命177岁。哺乳动物心率降低，寿命增加,驴,慢性心率增快的害处,1.缩短寿命，增加死亡,（1）健康中年男性，观察536年 a.HR84bpm时，死亡率与心率 增快相关 b.HR90bpm者

4、 较60bpm者 死亡率高3倍,慢性心率增快的害处,1.缩短寿命，增加死亡,(2)老年人：心率每增加5bpm,心梗,猝死,危险性增加14%,(3)任何年龄组：都存在上述关系,(4)男性多于女性,慢性心率增快的害处,1.缩短寿命，增加死亡,2.增加心血管病的发病率 近年来，大量资料证实：慢性心率增快是心血管病的独立危险因素,慢性心率增快的害处,Paolo Palatini:Heart Rate P6,不同心率(次/分),增加急性心梗发生率,10000例以色列男性公务员随访5年,80,70,60,50,40,0,61,71,71-90,90,100,心梗发生例数(10000人/5年),2.增加心血

5、管病的发病率,慢性心率增快的害处,Palatini P et al.Hypertension 1997;30;1267Stamler J et al.Epidemiology and control of Hypertension.Miami,Fla:Symposium Specialists;pp 307-352.,增加高血压的发病率,慢性心率增快的害处,2.增加心血管病的发病率,4项流行病学调查发现，在总数35000名25-64岁的人群中，窦率偏快是高血压最强的预测因素之一研究发现心率与血压之间存在线性关系（40-100bpm范围内）4530例高血压患者随访结果表明：心率85bpm的死亡率

6、是65bpm者2倍,增加高血压的发病率及危险,2.增加心血管病的发病率,慢性心率增快的害处,3 增心血管病的死亡率 心率增快 还是一个心血管预后不良的标志物 冠心病患者：（1）心梗病人心率：100bpm者比70bpm 者死亡率增加4-6倍。（2）11项前瞻性研究 16500例：心率每减少10bpm，死亡率下降15%-20%。（3）心梗者的心率与心梗面积（R=0.99），与再梗率（R=0.59）显著相关。,慢性心率增快的害处,Gillman MW et al.Am Heart J.1993 Apr;125(4):1148-54.,Framingham一项持续36年的前瞻性研究表明：心率增快可增加

7、各种心血管死亡，是死亡和猝死的独立危险因素,不同心率(次/分),65,65-74,75-84,85+,冠心病,心血管事件,所有原因,60,50,40,30,20,10,0,发生例数(1000人/2年),心率增快增加各种心血管死亡,3.增加心血管病的死亡率,慢性心率增快的害处,高血压患者：4530例随访表现：心率85bpm 比 90bpm 比 90bpm 比 70bpm 死亡率高23倍,慢性心率增快的害处,HR 90bpm,HR 90bpm,心衰,猝死,全因死亡,心衰,猝死,全因死亡,0,1,2,相对危险性,心率与心衰、猝死、全因死亡的相关性研究Modified from Nul D.R.et

8、al.(1997).J Am Coll Card 29,1199.,慢性心率增快的害处,3.增加冠心病死亡率,心率80bpm时可增加冠状动脉不稳定斑块的破裂；静息心率80-85bpm不应当被视为正常心率；心率过快是冠心病独立危险因素，是心血管病人危险分层的一个指标,Paolo Palatini.European Heart Journal(2005)26,943-945,慢性心率增快的害处,结论：1.应当像关注血压高低一样关注心率的快慢2.减慢心率的治疗已成为一般人群及心血管一般预防和二级预防的重要目标3.心率增快：一个独立的危险因素 一个独立的预后因素 一个独立的治疗指标,慢性心率增快的害处

9、,心率过快是交感神经系统活性过高的指标，是心血管疾病发生、发展和死亡强有力的预测因素；心率过快可引起：胰岛素抵抗 左心室肥厚 室性心律失常的阈值 易出现冠脉栓塞,慢性心率增快的害处,1.慢性心率增快的害处2.心率增快危害的机制3.心率增快药物治疗的目标4.降低心率的临床益处,1.自主神经功能的平衡破坏 A.是维持生命及心血管正常功能的重要保证，交感慢性激活将破坏内环境的稳定，增加心血管事件的危险B.自主神经功能障碍的主要表现为心率的增快，90bpm的心率比50bpm的心率的临床意义更大,心率增快危害的机制,2.心率是心肌耗氧量的最主要决定因素，升 高时可降低缺血阈值，降低室颤阈值3.心率增快，

10、交感张力的提高可使易损斑块破损促进发生急性冠脉综合征的发生 因此，对于急性心梗病人，入院时的最重要的预后指标不是Q波范围，ST段偏移的程度，而是心率的异常增快与否,心率增快危害的机制,心率与其他冠脉动脉粥样硬化危险因素之间的关系,心率增快危害的机制,1.慢性心率增快的害处2.心率增快危害的机制3.心率增快药物治疗的目标4.降低心率增快的临床益处,-阻滞剂降低心率的治疗 由于心率降低可以直接延长寿命，由于降低心率可以对各种心血管病均有益处，新的降低心率的治疗已归为-阻滞剂应用的一个独立的适应证必需干预与治疗的心率 80bpm应考虑治疗 85bpm应治疗,心率增快药物治疗的目标,治疗的目标心率1.

11、绝对心率：静息心率：5060bpm 慢性心衰：5560bpm时提示受体 已获充分阻滞2.相对心率：轻度活动心率增快8bpm为宜 14bpm死亡率显著降低,心率增快药物治疗的目标,2.降低心率的治疗：降低心率的靶目标：1.静息心率:50-60bpm 2.运动后心率：中等量运动后，心率增加 20bpm 3.心率90bpm时，应考 虑降低心率治疗,心率增快药物治疗的目标,Palatini P.Heart Rate:A Major cardiovascular risk factors P59,受体阻滞剂控制心率最有效,心率增快药物治疗的目标,1.慢性心率增快的害处2.心率增快危害的机制3.心率增快药

12、物治疗的目标4.降低心率的临床益处,（1）降低心肌梗死后患者心性猝死率，心血管病死亡率和再梗死率（2）明显减少心梗患者梗死面积（R=0.97,P0.001）（3）无ISA的受体阻滞剂对心率和死亡率降低的临床效益最大，死亡率降低和心率下降之间存在明显的线性关系,降低心率的临床益处,生存率,心率范围 总死亡率,-83 bpm 1.32(1.19-1.47)(p-value0.0001),0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,随访时间,Priel Diaz：European Heart Journal(2005)26,967,（n=24 913）,冠心病患者总死亡率下降,降低心率的

13、临床益处,-83 bpm 1.31(1.19-1.47)(p-value0.0001),随访时间（年）,冠心病患者心血管病死亡率下降,Priel Diaz：European Heart Journal(2005)26,967,（n=24 913）,心率范围 总死亡率,降低心率的临床益处,Rule of thumb:3 beats less per minuteProlongs life by 3 years,（心跳慢3次，寿命多3年）,每分钟心率降低3次，寿命延长3年,降低静息时心率与比索洛尔相似,Kronig B.Verh Dtsch Ges Herz Kreislaufforsch.199

14、0;22:224-9.,Wieselgren I et al,J Clin Pharmacol 1990;30:S28-S32,n=12,1.控制运动引起的心率升高优于平片,倍他乐克缓释片控制心率的优势,2.控制运动引起的心率升高优于阿替洛尔,倍他乐克缓释片100mg阿替洛尔50mg,时间（小时）,Darmansjah I,et al.J Clin Pharmacol.1990;30:S39-45.,EHR下降（）,倍他乐克缓释片控制心率的优势,5.有效降低晨起心率增快,交感神经的活性变化的特征：白天较夜间高 交感神经兴奋的两个自然高峰：最显著的是凌晨3am5am，其次是在下午的2am3am，这种升高可能是晨起时主要心血管事件高发的触发因素。,倍他乐克缓释片控制心率的优势,Willich SN Herz 2004;29:665,心绞痛的节律变化和觉醒心率增快相关,2,6,4,12,10,8,14,12,18,16,9,3,6,觉醒后时间,觉醒时间,0,心绞痛发生次数,欧洲调查,清晨时间,