心力衰竭中西医药治疗的交融.ppt
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1、心力衰竭中西医药治疗的交融,国家心血管病中心 阜外医院心力衰竭中心张 健,西医对HF的认识史,公元前5世纪,希波克拉底最早记录了心力衰竭的临床表现,描述了呼吸急促、局部和/或全身水肿公元前3-2世纪,埃及亚历山大在解剖学基础上了解到了心脏收缩和瓣膜,后来的盖伦描述了它们的功能,认为心脏是个热源,而没有认识到心脏是个泵治疗局限在对水肿和呼吸困难的处理,如:用土木香+蜂巢调和后装在蛋壳内,每天一次连服11天,直到月亏时1628年哈维描述了循环的定义,自此将心衰和心脏的病理解剖联系在一起,认识到心衰是循环障碍16世纪认识到衰竭心脏的结构改变,如扩张和肥厚19世纪Starling定律的发现,推动了血流
2、动力学的认识1920年发现体液平衡紊乱、汞利尿剂,减容治疗1950-2000年从生化学异常、能量缺乏、收缩力减弱、心肌重构、基因组学、表观遗传学,认识飞速发展,中医对HF的认识史,心积心衰,心室重构、心脏扩大,五脏之积:脏器纤维化、硬化及功能衰竭“心积伏梁”、“肝积肥气”、“脾积痞气”、“肺积息贲”、“肾积贲豚”,难经五十六难,“伏,藏伏也。梁,强梁坚硬之谓”类经伏梁,心水水肿、气短、难以平卧“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”金匮要略“水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮”“水停心下,甚者则悸,微者短气”,心衰“心衰则伏,肝微则沉,故令脉伏而沉”脉经“新气盛则梦喜笑恐畏,心衰则健
3、忘,心热则多汗”圣济总录,心胀气短、难以平卧“夫心胀者,烦心短气,卧不安”灵枢胀论“心胀则短气,夜卧不宁,时有懊恼,肿气来往,腹中热,喜水涎出。华佗神方,中医对心力衰竭临床表现的描述,“左乳下其动应衣”、“盛喘数绝”、“结而横”,“胃之大络,名曰虚里,贯鬲络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也,盛喘数绝者,则在病中,结而横有积矣。乳之下其动应衣,宗气泄也”。素问平人气多论,“喘逆倚息不得卧”“身重少气”“心下坚筑”“心下痞坚”,“喘逆倚息,短气不得卧,其形如肿”(端坐呼吸、水肿)“水在心,心下坚筑,短气,恶水,不欲饮。”“其人喘满,心下痞坚,面色黧黑”(呼吸困难、肝淤血肿大、缺氧面容)“心水者,
4、其身重而少气,不得卧,烦而燥,其人阴肿。”(水肿、气短、烦躁),(急性心衰:心悸、呼吸困难欲绝),金匮要略,中西医对心衰症状临床症状比对,西医心衰药物治疗发展史,古代:一些草药,对症治疗200多年前,洋地黄治疗水肿症,后来发现其正性肌力负性频率和传导利尿剂:1920-1950年代-汞利尿剂 1950后 噻嗪类利尿剂、襻利尿剂、保钾 利尿剂、其他1980年代后 ACEI/ARB、BB、醛固酮受体拮抗剂、其他神经内分泌拮抗剂其他待研究的药物,抗心力衰竭新药,重组人脑利钠肽(rhBNP)奈西立肽(Nesiritide)心活素(国产)钙增敏剂 左西孟旦(悦文)海合天欣(国产)肾素抑制剂 阿利吉仑(Al
5、iskiren)内皮素受体阻滞剂 Tezosentan If通道抑制剂 Ivabradine(慢性心衰用)血管加压素受体拮抗剂 托伐普坦(Tolvaptan)Serelaxin(松弛素-2)中药:芪苈强心胶囊、芪参益气滴丸、益心舒等 其他:TNF-受体阻滞、纽兰格林等,改善血流动力学 利尿剂,作用:利尿,减轻前负荷,减少血容量,减轻肺 淤血、减轻外周水肿 原则:1.注意水电平衡 2.药物相互作用 3.根据肾功能选择用药襻利尿剂:呋噻咪、拖拉噻咪、布美他尼噻嗪类利尿剂:双氢克尿噻其他:螺内酯 等,改善血流动力学 利尿剂,血管加压素受体拮抗剂-托伐普坦(Tolvaptan)CHF时AVP增加,引起
6、低钠血症和高血容量 EVEREST研究使用托伐普坦利尿存钠,明显改善心衰症状,无明显副反应,不影响总体生存率,改善低钠伴心衰者的心血管死亡率腺苷A1受体拮抗剂-CHF时腺苷水平升高,可减少肾皮质血流、损害肾功能和抗利尿效应。应用此药具有拮抗作用,而治疗HF,待循证,改善血流动力学 扩血管活性药物,硝普钠:同时扩张小动脉和小静脉硝酸酯类:主要扩张小静脉和肺小动脉ACEI类:抑制RAS和SNS、扩张小动脉和小静脉rh-BNP:利钠、利尿、扩张血管,降低肺动脉楔压;对抗内皮素和醛固酮,多巴胺:兴奋1受体,增强心肌收缩力,增加CI 收缩外周血管:兴奋受体,升高血压 扩张肾动脉,增加肾血流(小剂量)NA
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