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1、高血压(hypertension),北京市中西医结合医院心内科 曹春,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,中国心血管病及危险因素现状,心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素,120-129/80 84 mm Hg,140-149/90 94 mm Hg,180/110 mm Hg,我国,11省市,35-64岁,31728人，与血压 110/75 mm Hg相比较：,CVD危险增加1倍,CVD危险增加2倍,CVD危险增加10倍,高血压的防治现状,中国（2002年）美国（2000年）知晓率 30.2%70%治疗率 24.7%59%控制率 6.1%34%我们

2、面临的高血压防治任务非常艰巨,高血压的定义:,血压:心脏有节奏的收缩舒张推动血液在血管内流动,流动的血液对动脉血管壁的侧压力称之为血压.心脏收缩时血液对动脉血管壁产生的最高压力为收缩压,俗称“高压”;心脏舒张时血液对动脉血管壁产生的压力为舒张压,俗称“低压”.高血压：是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征,动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏/肾脏/脑和血管的损害,并伴全身代谢性改变.,高血压的分类,原发性高血压(essential hypertension,高血压病)：系指病因未明的高血压，约占所有高血压的95%。继发性高血压（secondary hypertension,症状性高血压

3、）：指某些确定的疾病和原因引起的高血压，占不到5%。如肾实质性疾病嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症肾血管性高血压药源性高血压,病因,年龄遗传因素超重或肥胖：特别是腹型肥胖。超重的人患高血压的危险是体重正常人的3-4倍，男性腰围85cm，女性腰围80cm，高血压的危险增加3.5倍。膳食高钠低钾：钠盐摄入量与血压水平明显相关。过量饮酒：如果按照每周至少饮酒一次定为饮酒，4年内持续饮酒的男性比不饮酒的男性，发生高血压的危险增加40%。,病因,心理社会因素缺乏身体活动药物：有些药物也会引起高血压，如：糖皮质激素/中药甘草/口服避孕药/麻黄素等。睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS),发病机制,1.交感神经活

4、性亢进2.肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活3.肾脏潴留过多钠盐4.细胞膜离子转运异常5.内皮细胞功能受损6.胰岛素抵抗(IR),高血压的症状,头晕头痛眼花颈部发硬脚下踩棉花睡眠差、健忘、记忆力减退心悸 胸闷,血压测量,血压测量方法,血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段，目前主要用以下三种方法：,血压计,国际上有3个机构是验证电子血压计准确性的权威机构：英国高血压学会、美国医疗器械检测协会和欧洲高血压学会，我国目前认可前2个机构规定的标准。,1、水银柱式血压计-最准确，但需用听诊器，需培训柯氏音听诊法，易造成水银污染。,2、圆表式血压计-敏感度常会改变。,3、电子血压计方便，客

5、观，但易影响血压值的准确性。推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计，不推荐腕式、指套式血压计。,诊所血压测量规范,病人坐在安静的房间里，5分钟后再开始测量。至少测量两次，间隔12分钟，如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取平均值记录。采用标准袖带（12-13cm长，35cm宽）；当病人上臂较粗或较细时，应分别采用较大或较小的袖带。无论病人采取何种体位，上臂均应置于心脏水平。分别采用Korotkoff第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压。首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。对老人、糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血压的病人，应测量直立位1分钟和5分钟后的血

6、压。,诊所血压测量误差的主要原因,缺乏耐心：多为一次测量，很少复测血压手臂位置不正确听诊器膜式听头离听诊点（肱动脉搏动处）远，听诊不清袖带减压过快：水银柱迅速下降，读数不精确。应缓慢放气（2-6mmHg/秒）白大衣高血压或白大衣效应 测量时紧张、焦虑诱发持续的压力反应，病人表现显著的血压易变性。轻中度高血压中，白大衣高血压约占2030,家庭自测血压,优势可为医生的治疗决策提供更多的信息；并提高病人对治疗的依从性；无白大衣效应，可重复性较好。特例对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。频次对血压正常的人建议定期测量血压（20-29岁，一次/每两年；30岁以上每年至少一

7、次）。对照家庭自测血压低于诊所血压，家庭自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg。,定义：采用动态血压监测仪，连续24h监测血压变化称为动态血压。优点：更敏感、客观反映实际血压水平，安全、无创伤性（无绝对禁忌症）。轻便、检查时由受检者随身携带，不影响日常生活与工作。国内参考标准 24小时平均值130/80mmHg，白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值125/75mmHg，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%。,动态血压监测,动态血压监测在诊断中的意义,早期发现高血压,发现隐匿性高血压、白大衣性高血压,动态血压监测在诊断中的意义,了解血压昼夜节律，识别严重高血压，

8、鉴别继高,动态血压与预后关系密切,预报靶器官损害：中风、左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚、肾损害、蛋白尿等,动态血压监测在治疗中的意义,用24h内血压波动来观察抗高血压治疗效果较偶测血压更有意义，还可计算谷峰比值。,评价谷峰比值时间治疗学体位性低血压,高血压的标准和危险分层,高血压的标准,“收缩压140 mmHg及/或舒张压90 mmHg”被国际上公认为高血压的诊断标准。,分界点从临床角度看，高血压和正常血压的分界点应该是能区别“有病”和“无病”的最佳点。经过多年的观察、研究和论证，现在比较一致的看法是收缩压140 mmHg和舒张压90mmHg是能够最佳地（敏感性和特异性最好）预测高血压所导致的心

9、血管病的分界点。,指标是采用收缩压还是舒张压划分高血压？经过多年争论和研究，现在比较一致的意见是同时采用收缩压和舒张压两个指标。,高血压定义和分类(中国,2005),-类 别 收缩压（mm Hg)舒张压（mm Hg)-正常血压 120 80正常高值*120-139 80-891级高血压 140 159 90 992级高血压 160-179 100-109 3级高血压 180 110 单纯收缩期高血压 140 90-*我国流行病学研究表明，在此水平人群较110/75mmHg者10年中心血管发病危险增加1倍以上。*血压120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg的中年人群

10、10年成为高血压患者比例分别达45%和64%。,例:1.某患者,血压150/80mmHg2.某患者,血压160/110mmHg3.某患者,血压190/100mmHg,心血管危险分层,JNC-6 1997年，采用 WHO/ISH 1999年，采用 中国高血压防治指南 1999年，采用JNC-7 2003年，取消ESH 2003 新增正常血压组和 正常高值血压组的危险分层中国高血压防治指南 2005年，保留ESH 2007 2007年，新增评估指标，单列高危/很高危的标准,2005年中国高血压防治指南,按危险分层估计预后（2005年中国指南）,2007年欧洲高血压指南特别列出高危/很高危的标准,高

11、危/很高危包括以下任何一项：a.SBP180mmHg 及/或 DBP110mmHg b.SBP160mmHg 伴 DBP70mmHg c.糖尿病 d.代谢综合征 e.3 个心血管病危险因素 f.有 1 种或1种以上亚临床靶器官损害 心电图示左室肥厚或超声示左室肥厚（尤其是向心性肥厚）超声示颈动脉内膜增厚或斑块 动脉僵硬度增加 血肌酐中度升高 肾小球滤过率或肌酐清除率低下 微量白蛋白尿 g.确认为心血管病或肾脏病,强调对高危/很高危对象的关注，便于临床医生评估。,全面评估患者心血管危险后,很高危与高危患者,中危患者,低危患者,必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗,先观察患者

12、的血压及其他危险因素3-6个月，进一步了解病情,然后决定是否开始药物治疗,观察患者3-12个月,然后决定是否开始药物治疗。,治疗策略,高血压相关的实验室检查,实验室检查的目的,寻找继发性高血压的依据寻找靶器官损害存在的证据 寻找其他心血管危险因素为选择降压药物提供参考信息,常规实验室检查,血生化（血钾、血糖、血脂、尿酸、肌酐）、血常规、尿常规、心电图糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿白蛋白肌酐比值餐后血糖（空腹血糖5.6mmol时应测量）,继发性高血压的相关检查,对怀疑继发性高血压者，进行以下检查：血浆肾素活性、醛固酮、皮质醇、尿儿茶酚胺、生长激素、性激素、甲状腺激素、肾血流、肾小球滤过率

13、、肾动脉造影、肾和肾上腺超声或CT、垂体MRI、睡眠呼吸监测等。,靶器官损害相关的检查,心脏方面的检查：心电图、超声心动图、胸片等肾脏方面的检查：肌酐、尿常规、肾脏B超、尿白蛋白肌酐比值、24小时尿蛋白定量等脑方面的检查：脑MRI等血管方面的检查：颈动脉超声等眼底检查,高血压的非药物治疗,高血压的非药物治疗（1）,改善生活方式：在任何时候对任何病人（包括血压为正常高值和需要药物治疗的病人）都是一种合理的治疗。减重：关键是“吃饭适量，活动适度”。如在人群中平均体重下降510公斤，收缩压可下降520mmHg。高血压患者体重减少10%，则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。限盐：WHO

14、建议每人每日食盐不量超过6g。限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。如果北方居民减少日常用盐一半，南方居民减少1/3，则基本接近WHO建议。,高血压的非药物治疗（2）,减少膳食脂肪、补充适量优质蛋白质：蛋白质质量依次为：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆类最好。注意补充钾和钙：含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。多吃蔬菜和水果：饮食应以素食为主，适当肉量最理想。限制饮酒：不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。,高血压的非药物治疗（3）,增加体力活动：具体项目可

15、选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。运动强度必须因人而异，常用运动强度指标可用运动时最 大心率达到180（或170）减去年龄。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。精神健康：减轻精神压力，保持平衡心理 积极参加社会和集体活动。戒烟：尼古丁会降低服药的依从性并增加降压药物的剂量。,脑卒中风险减少38,冠心病减少16,总的主要心血管事件减少20,高血压的药物治疗,药物治疗基本目标：实现血压达标，降低长期心血管总危险。高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键。,收缩压每降低1012mmHg和/或舒张压每降低56mm

16、Hg,国际大量随机化对照的降压临床试验,Advances in treatment of hypertension.CHINA PRESCRIPTION DRUG.2004 No.1 P.32-34,目标血压,JNC-7（2003）大多数高血压患者的目标血压为140/90mmHg伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜130/80mmHg中国高血压防治指南（2005）普通高血压患者降至140/90mmHg以下糖尿病或肾病患者降至130/80mmHg以下老年人收缩压降至150mmHg以下，如果能耐受可进一步降低ESH（2007）至少应低于 140/90mmHg，如能耐受，全体高血压患者均可进一步降低血

17、压。对高危/很高危患者血压目标至少低于130/80mmHg。,降压药物的种类,5类主要降压药物利尿剂、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂低剂量复方制剂 均可作为降压治疗的起始和维持用药,各种降压药物的主要特点,1.利尿剂:主要有氢氯噻嗪 寿比山 阿米洛利主要适应症：轻中度高血压，尤其老年高血压，包括老年单纯性收缩期高血压、肥胖以及并发心衰者禁忌症：痛风副作用:低钾2.受体阻滞剂:某某洛尔例:阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛特点:减慢心率,主要适应症：轻中度高血压，尤其伴有心率快的中青年主要副作用：疲乏、肢体冷感。禁忌症：哮喘、慢阻肺、

18、严重房室传导阻滞、周围血管病3.ACEI:某某普利例:卡托普利 依那普利 贝那普利 福辛普利主要适应症：轻中度或严重高血压，尤其适用于伴左室肥厚、左室功能不全或心衰、糖尿病伴蛋白尿等,主要副作用:持续性干咳禁忌症：双侧肾动脉狭窄、血肌酐大于3mg/dl、高血压、妊娠4.ARB:某某沙坦例:氯沙坦 缬沙坦 替米沙坦 厄贝沙坦,5.钙拮抗剂:主要适应症：各种程度的高血压，尤其老年高血压、伴冠心病心绞痛、周围血管病。A二氢吡啶类：某某地平例：硝苯地平 尼莫地平 氨氯地平 非洛地平主要副作用：头痛、脸红 腿肿B非二氢吡啶类:地尔硫卓,影响降压药物选择的主要因素,具体患者的心脑血管危险因素状况、是否有靶

19、器官损害或临床相关病症、是否有限制某类降压药使用的临床情况是否与其它必须使用的药物有相互作用临床试验获得的证据强度(适用症)降压药物供应情况和价格及患者支付能力患者既往用药经验 应根据以上情况个体化用药；尽可能选择长效降压药；没有必要过分强调首选用药，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药,选择降压药物的参考,亚临床靶器官损害 LVH：ACEI、CCB、ARB 无症状动脉粥样硬化：CCB、ACEI 微量白蛋白尿：ACEI、ARB 肾功能不全：ACEI、ARB 临床事件 脑卒中史 任何降压药 心梗史 BB、ACEI、ARB 心绞痛 BB、CCB 心力衰竭 利尿剂、BB、ACEI、

20、ARB、A-d,(ESH/ESC-2007）,选择降压药物的参考,临床事件 房颤：复发 ARB、ACEI 持久 BB、非二氢CCB ESRD/蛋白尿 ACEI、ARB、伴利尿剂 外周血管病 CCB 临床情况 ISH（老年）利尿剂、CCB 代谢综合征 ACEI、ARB、CCB 糖尿病 ACEI、ARB 妊娠 CCB、甲基多巴、BB,(ESH/ESC-2007）,降压药的适用症,噻嗪利尿剂：老年收缩期高血压 心衰 黑人高血压 抗醛固酮利尿剂：心衰 心梗后 袢利尿剂：终未期肾病 心衰,(ESH/ESC-2007）,阻滞剂：心绞痛心梗后 心衰 心动过速 青光眼 妊娠,降压药的适用症,CCB（二氢吡啶）

21、：老年ISH 心绞痛 左室肥厚 颈/冠动脉硬化 妊娠 黑人高血压,(ESH/ESC-2007）,CCB（非二氢吡啶）：心绞痛 颈动脉硬化 室上速,降压药的适用症,ACEI：心衰 左室功能不良 心梗后 糖尿病肾病 左室肥厚 颈动脉硬化 蛋白尿/微蛋白尿 房颤 代谢综合征,(ESH/ESC-2007）,ARB:心衰 心梗后 糖尿病肾病 蛋白尿/微蛋白尿 左室肥厚 房颤 代谢综合征 ACEI引起的咳嗽,高血压联合用药（1）,应用单一的抗高血压药达标仅30-60%，为使血压达标，常用一种以上降压药，不同类别降压药的联合，可增强降压效果，降低不良反应的发生率。单药治疗用于轻型高血压伴低危/中危者。初始联

22、合治疗用于23 级高血压或心血管危险高危/很高者。2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，常需联合用药。目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多，对二种药联合治疗血压未达标的，可用三种或多种药治疗。固定复方制剂可简化治疗程序和改善依从性。,高血压联合用药（2）,2007年欧洲高血压指南将联合治疗的 6 角形作了修改，将原来阻滞剂与利尿剂或阻滞剂；阻滞剂与 ACEI 肯定的联合改为不确定的联合。这可能与阻滞剂影响糖脂代谢、阻滞剂增加心力衰竭的研究有关。,实线相连为合理的组合。,难治性高血压,定义：在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控

23、制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。可能的原因：未查出的继发原因；降压治疗依从性差；仍在应用升压药；改善生活方式失败；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入）。假性难治性高血压的原因常见为单纯性诊所（白大衣）高血压；测压方法有问题（病人上臂较粗时未使用较大的袖带）。转诊：找出原因处理后，仍无效果时，基层医生应把难治性高血压病人转至高血压专科进行治疗。,高血压危象,高血压危象 短期内血压急剧增高，舒张压超过120-130mmHg，并伴发进行性靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。,

24、高血压急症 血压严重升高，但不伴靶器官损害。,高血压急症的处理,应进入加强监护室，持续监测血压和尽快应用适合的降压药。降压目标是静脉输注降压药，1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的26h内血压降至约160/100-110mmHg（应除外急性脑卒中）。血压过度降低可引起肾，脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平。主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。常用静脉降压药有硝普钠，尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔、酚妥拉明等。有些高血压急症患者用口服短效降压药可能有益，如卡托普利、可乐定。,高血压治疗的药物依从性

25、,高血压患者药物治疗依从性不佳标准：不按处方配药服，自己补充药物服药过多或过少不规则用药擅自停药服用处方药时饮酒,戴俊明等.原发性高血压药物治疗依从性研究,药物依从性差的人群特点：年龄55岁教育水平低高血压防治知识水平低无高血压家族史生活方式不健康,加强药物依从性的因素,建立良好的医患关系,加强随访简化治疗方案自我监测血压加强健康教育提高医务人员的医疗水平调整药品价格建立方便的就诊条件帮助病人记忆吃药，如与生活习惯联系起来，方便药盒等,高血压诊治中的常见误区,误区一：糖尿病患者不能使用利尿剂,正确认识：噻嗪类利尿剂可能增加胰岛素抵抗，可出现高胰岛素血症，加重糖尿病。从病情考虑：糖尿病患者选用的

26、降压药最好能改善胰岛素抵抗，至少不加重糖代谢的障碍，显然ACEI/ARB和CCB宜首选。从构建治疗方案的角度考虑：最好采用联合用药的方法，利尿剂与ACEI/ARB的联合用药不仅可增强降压效果，降低尿蛋白的作用更明显，也可使血糖、血钾恢复正常。从利尿剂的优势考虑：特别推荐利尿剂用于老年高血压和单纯收缩期高血压，大量循证医学的证据证明利尿剂在降低心脑血管事件的可靠作用，伴有糖尿病的患者也不例外。,误区二：受体阻滞剂不适用高血压治疗,正确认识：受体阻滞剂特别是与噻嗪类利尿剂联合使用时，不适宜代谢综合征或糖尿病高危易患者。对于交感神经张力较高的高动力型的高血压患者，如快速心律失常合并高血压；心理应激、

27、精神压力增加伴有高血压者；围手术期高血压等-阻滞剂适宜作为首选。受体阻滞剂在心血管病的二级预防治疗中有肯定的作用,冠心病心绞痛、心肌梗死和心力衰竭患者-阻滞剂仍可作为首选或者一线的降压药物。伴或不伴糖尿病的冠心病患者应用受体阻滞剂可降低死亡率、提高生存率。,受体阻滞剂降舒张压更有优势,荟萃分析收集了354项随机、双盲、安慰剂对照研究,阻滞剂高血压一线治疗地位再获肯定,2007欧洲高血压指南指出：五种主要的降压药物（噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB和阻滞剂）之间，降压疗效相似，心血管事件发生率和死亡率的差异非常小五种主要的降压药物无论是单药还是联合，均适于作为降压的初始和维持治疗。阻滞剂的

28、优先适应症：心绞痛 心肌梗死后 心力衰竭 快速性心律失常 青光眼 妊娠,Giudeppe Mancia,et al.J Hypertens.2007 25:1105-87.,正确认识：,Furberger CD,Psaty BM,et al.J.Circulation,1995,92(5):1326-1331,0,1,2,3,4,5,6,7,相对危险度RR值,30,40,50,60,80,100,整体,硝苯地平剂量（mg）,短效硝苯地平使冠心病死亡率升高(呈剂量依赖性).,误区3：高血压患者普遍应用短效硝苯地平,短效硝苯地平作用快，持续时间短，可致血压波动大，交感活性反射性增高，心率加快，加重

29、心肌缺血，对心肌有负性肌力作用；禁用于不稳定性心绞痛和急性心肌梗死、心力衰竭患者，特别禁用于心肌梗死后患者。如经济条件允许，尽可能采用长效药物，服用方便，降压平稳，不良反应少。,钙离子拮抗剂类型,冠脉血流,心肌收缩力,心传导,非血管选择性/低血管选择性（如：维拉帕米、地尔硫卓）,中度血管选择性（如：氨氯地平、硝苯地平）,高度血管选择性（波依定）,波依定是血管选择性最高的钙拮抗剂，增加冠脉血流的同时不影响心肌收缩力和心脏传导。,常用CCB血管选择性比较,升高，降低，无影响,/?,FEVER研究：非洛地平带来主要终点事件显著降低,Lisheng Liu,et al.FEVER study.2005

30、,0,2,4,6,8,10,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,-26.8%,主要终点,次要终点,安慰剂,非洛地平,2007年中国慢性稳定型心绞痛诊疗指南,当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择非洛地平（硝苯地平不在推荐之列）,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南;中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会;2007-01-08,高血压患者常见的错误认识,老年人轻度血压升高不需要治疗血压降到正常后可以停止治疗没有症状则不需要治疗早期血压升高,不能用太“好”的药新的降压药副作用多,不如用复降片等老药西药副作用大,不如用中药,思考题一,问：按照中国高

31、血压防治指南（2005年版），高血压定义为：A 收缩压140 mmHg及/或舒张压90 mmHgB 收缩压120 mmHg及/或舒张压80 mmHgC 收缩压140 mmHg及舒张压90 mmHgD 收缩压120 mmHg及舒张压80 mmHg,思考题二,问：糖尿病患者的目标血压：A 收缩压140 mmHg,舒张压90 mmHgB 收缩压130 mmHg,舒张压85 mmHgC 收缩压130 mmHg,舒张压80 mmHgD 收缩压120 mmHg,舒张压70 mmHg,思考题三,老王，男，68岁，高血压病史20年，近5年反复胸闷，ECG示ST-T改变，近2月胸闷加重，活动后气促，夜间不能平卧，服用ACEI+利尿剂+受体阻滞剂，血压仍在165/80左右，宜优先加用下列哪种降压药？A 非洛地平 B 复方降压片 C 硝苯地平D ARB,思考题四,难治性高血压可能的原因(多选):A 未查出的继发原因B 降压治疗依从性差C 利尿剂治疗不充分D 白大衣高血压E 病人上臂较粗未使用较大的袖带,答：ABCDE,谢谢！,