高血压伴糖代谢异常的优选降压方案.ppt

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1、高血压伴糖代谢异常的优选降压方案,2009ASH高血压新定义：提倡综合干预心血管危险,高血压新定义：高血压是一个心血管综合征逐渐进展的过程，由多种复杂和相关因素导致。这个综合征的早期标志常常出现在血压持续升高以前，所以不能仅根据个别的血压界值来对高血压进行分类。疾病的发展过程与心脏和血管功能和结构的异常密切相关，进而导致心脏、肾脏、大脑、血管和其他器官的损坏，致使这些患者的发病和死亡年龄都比较早。,Giles TD,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2009;11:611-614.,从2003 ESH/ESC高血压指南到2009指南再评价，综合评价及干预总体心

2、血管危险的理念不断被强化,2003年欧洲高血压指南,2007年欧洲高血压指南,2009年欧洲高血压指南再评价,我国高血压及糖代谢异常的防治形势异常严峻,中国心血管病报告2008-2009.Yang WY,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101.,2亿,9千2百40万,1亿4千8百20万,根据中国心血管病报告2008-2009以及2010新英格兰医学杂志发表中国糖尿病大规模流行病学调查,高血压与糖代谢异常经常合并存在,高血压伴IGT,高血压伴糖尿病,高血压伴代谢综合征,高血压伴糖代谢异常主要有三种类型：,中国门诊及住院高血压患者合并糖尿病及IGT的比例均在20%

3、-30%超过一半的门诊高血压患者合并代谢综合征,北京、上海、广州、武汉和成都5个中心门诊就诊、不知晓自患糖尿病的1421例高血压患者进行空腹血糖和OGTT筛查,王鸿懿 孙宁玲 喜杨等.北京大学学报(医学版)2007;39:603-606.王志华 初少莉 陈绍行等。高血压杂志 2005;13:504-509.闻静,等.中华老年心脑血管病杂志 2007;9(8):512-514.,IGT27.0%,糖尿病 22.9%,2274例在上海瑞金医院高血压专科住院的高血压患者,IGT28.6%,糖尿病 22.6%,门诊高血压合并糖尿病及IGT,住院高血压合并糖尿病及IGT,代谢综合征58.6%,843例在

4、北京宣武医院高血压门诊就诊的原发性高血压患者,超过一半的门诊高血压合并MS,CMCS：高血压合并糖代谢异常使CVD危险增加4倍其增加程度高于其他两种CV危险因素的组合,中国11省市心血管病危险因素队列研究（CMCS）：30378例受试者，随访10年,Liu J,et al.Am Heart J 2007;153:552-8.,None：无心血管危险因素；BP：收缩压130mmHg或舒张压85mmHg或降压治疗；GLU：空腹血糖5.6mmol/L或既往诊断糖尿病；TG：150mg/dl；Waist：腰围男性90cm，女性80cm；HDL：男性40mg/dl，女性50mg/dl,高血压伴糖代谢异常

5、患者的优选降压方案有更高的要求,Mancia G,et al.J Hypertens 2007;25(6):1105-87.,根据指南强调的“综合干预心血管危险”的理念，优选降压方案除了要高品质降压外，对于高血压伴IGT-预防糖尿病对于高血压伴糖尿病主要：-减少心脑血管及肾脏靶器官损害对于高血压伴代谢综合征要：-改善胰岛素抵抗,改善血脂,Case 1,患者：女，57岁主诉：发作性胸闷、气短伴头晕1年余，发现血压升高3日入院现病史：1年前无明显诱因出现发作性胸闷、气短，偶感头晕。药店测血压150/95mmHg，服用降压茶（品牌不明），期间血压不明。3日前自测血压为154/95mmHg，为进一步治

6、疗遂来我院就诊既往史：无特殊病史及家族史体格检查：BP150/95 mmHg生化检查：空腹血糖5.2mmol/L，OGTT糖负荷后2小时血糖9.3mmol/L初步诊断：高血压，IGT,对于这名高血压伴IGT患者，您首选哪种降压药呢？A.ARB B.ACEI C.CCB D.阻滞剂 E.利尿剂,超过80%的IGT患者在其一生中将可能发展为2型糖尿病,Herman et al.Ann Intern Med 2005;142:32332,在美国糖尿病预防计划（DPP）研究中的3234例糖耐量减低（IGT）患者模拟一生中累计的2型糖尿病发生率,糖尿病发生率(%),诊断为IGT后的时间(年),90807

7、06050403020100,024681012141618202224262830,3.4年,11.1年,8%,20%,安慰剂二甲双胍改善生活方式,因此,预防糖尿病是IGT治疗的重要目的,根据指南强调的“综合干预心血管危险”的理念，高血压伴IGT患者的优选降压方案，不仅要高品质降压，还有更高的要求预防糖尿病,2008ACE/AACE糖尿病前期管理共识：IGT患者的降压治疗应首选ARB/ACEI,2008ACE/AACE共识：糖尿病前期(IGT/IFG)患者目标血压130/80mmHg降压药物首选ARB/ACEI,Garber AJ,et al.Endocr Pract 2008;14(7):

8、933-46.,ACE：美国内分泌学学会 AACE：美国临床内分泌医师学会,荟萃分析：五大类降压药中 ARB/ACEI最大幅度降低新发糖尿病风险,Elliott WJ.Lancet 2007;369:20107,0.57（0.46-0.72）p0.00010.67（0.56-0.80）p0.00010.75（0.62-0.90）p=0.0020.77（0.63-0.94）p=0.0090.90（0.75-1.09）p=0.03,0.50,0.70,0.90,1.26,ARBACEICCB安慰剂阻滞剂利尿剂,参照,新发糖尿病危险比 异质性=0.000017,对2006年9月15日以来的22项随机

9、双盲研究进行荟萃分析，包括143,153例非糖尿病的患者,NAVIGATOR研究首次以主要终点证实缬沙坦可显著降低IGT患者新发糖尿病风险,IGT人群,均不是IGT人群，主要目的是观察CV终点,入选人群,有严格的生活方式干预,是,ALLHAT,HOPE,CASE-J,LIFE,KYOTO Heart,无,否,VALUE,既往降低NOD研究,生活方式干预背景治疗,NOD是否主要终点,研究,NAVIGATOR：首次在IGT人群中，以主要终点证实ARB缬沙坦可以在生活方式干预基础上预防NOD,The NAVIGATOR Study Group.N Engl J Med 2010;362:1477-9

10、0.,NAVIGATOR研究实现了从机制到预后终点的贯通和跨越,在生活方式干预基础上代文进一步降低IGT患者新发糖尿病风险14%,HR:0.8695%CI:0.800.92缬沙坦组 Vs 安慰剂组：P 0.001,缬沙坦可能具有改善胰岛素抵抗的作用机制。,NOD风险,HR:0.6895%CI:0.570.80缬沙坦组 Vs 安慰剂组：P 0.0001,14%,The NAVIGATOR Study Group.N Engl J Med 2010;362:1477-90.,HR:0.7795%CI:0.690.86P 0.0001,HR:0.6795%CI:0.50.9P=0.02817,新发糖

11、尿病风险,HR:0.86 95%CI:0.800.92P0.001,缬沙坦的循证医学证据一致获益：预防NOD,Julius et al.Lancet 2004;363:2022-2031Sawada T,et al.Eur Heart J 2009;30(20):2461-9The NAVIGATOR Study Group.N Engl J Med 2010;362:1477-90.,Case 1,但是，这名高血压伴IGT的患者并未采用RASI治疗，而是采用CCB治疗，血压控制在130/80mmHg左右。2年后测餐后2小时血糖13.5mmol/L，隔日重复测量餐后2小时血糖13.2mmol/

12、L，诊断为2型糖尿病。您认为是否应该调整降压治疗方案？继续CCB治疗调整为ACEI调整为ARB调整为阻滞剂调整为利尿剂,高血压合并糖尿病患者优选降压方案：除高品质降压外，还需要减少心脑血管及肾脏等靶器官损害,2007ESH/ESC高血压指南：高血压合并糖尿病显著增加肾脏及其他器官损害的危险，大大增加卒中、冠心病、心衰、CV死亡等事件发生率,高血压合并糖尿病患者治疗的最终目的：降低心脑血管事件(如卒中、冠心病、心衰、CV死亡等)降低肾脏事件(微量白蛋白尿、蛋白尿、糖尿病肾病等),高血压指南及糖尿病指南均推荐：ARB是高血压合并糖尿病患者首选降压药物之一,2010年ADA糖尿病指南：高血压合并糖尿

13、病患者的降压治疗应该包括ACEI/ARB,Mancia G,et al.J Hypertens 2007;25(6):1105-87.American Diabetes Association.Diabetes Care 2010;33 Suppl 1:S11-61.,2007ESH/ESC高血压指南：ARB是高血压合并糖尿病患者首选的降压药物之一,ARB被证实可降低心脑血管及肾脏事件,CV高危：VALUEJIKEI HEARTKYOTO HEARTLIFEONTARGET,心梗：VALIANT,心衰：Val-HeFTELITE IICHARM,肾脏终点事件：IDNTRENAAL,蛋白尿或MA

14、U：MARVALDROPIRMA-2VIVALDISMART,HR=0.5595%CI=0.42-0.72P=0.00001,45%,主要终点,HR=0.5595%CI=0.3-0.9P=0.01488,45%,卒中,HR=0.6195%CI=0.47-0.79P=0.0002,39%,主要终点,HR=0.6095%CI=0.38-0.95P=0.0280,40%,卒中,Julius S,et al.Hypertension 2006;48:385-391.Sawada T,et al.Eur Heart J 2009;30:2461-9.Mochizuki et al.Lancet 2007

15、;369:1431-1439.,缬沙坦单药vs氨氯地平单药 心衰,37%,HR=0.6395%CI=0.46-0.86P=0.004,VALUE、JIKEI HEART及KYOTO HEART研究：缬沙坦显著降低CV高危患者心脑血管事件风险,VALIANT和Val-HeFT研究：缬沙坦显著降低心梗及心衰患者死亡率,死亡率危险比,利于有效药物,利于安慰剂,0.5,1,2,三项研究的联合死亡率,TRACE,SAVE,AIRE,VALIANT,(归因分析),缬沙坦可保 留卡托普利99.6%的生存利益,25%,基于VALIANT结果，FDA批准缬沙坦用于心梗后高危患者治疗的适应症,缬沙坦显著降低心梗后

16、高危患者死亡率,14,703例急性心梗患者，随机接受缬沙坦或卡托普利或缬沙坦+卡托普利治疗，平均随访24.7个月,0,65,70,75,80,85,90,95,缬沙坦,安慰剂,100,*p=0.009,月,无事件概率(%),13.2%危险降低*,基于Val-HeFT结果，缬沙坦被FDA批准为心衰一线治疗药物,Pfeffer et al.N Engl J Med 2003;349:1893906.Cohn et al.N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,5010例心力衰竭患者，在标准抗心衰治疗的基础上随机加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月,缬沙坦在标准抗心衰基

17、础上显著降低心衰患者联合死亡率与发病率,缬沙坦：目前唯一同时拥有FDA批准的高血压、心衰及心梗后三个适应症的ARB,HR 0.68(0.57,0.80)P0.0001,HR 0.63(0.30,1.29)P=0.20,HR 0.78(0.46,1.33)P=0.37,缬沙坦显著降低微量白蛋白尿发生风险32%,患者比例（%）,Viberti et al.Circulation 2002;106:6728,缬沙坦显著降低微量白蛋白尿，独立降压作用之外,缬沙坦80-160 mg,氨氯地平5-10 mg,24周时UAER较基线的变化%,44%,8%,n=146,n=145,p0.001,p0.001,

18、缬沙坦80-160 mg,氨氯地平5-10 mg,0,40,80,100,基线,4,8,12,18,24,UAER(g/min),基线血压正常的患者亚组,-50,-40,-30,-20,-10,0,全部完成研究的患者,291例T2DM合并MAU患者，随访24周,*p0.05 vs 160 mg;*p=0.021 vs.160 mg,Hollenberg NK,et al.J Hypertens 2007;25:19216,25%,57%,66%*,30周时BP130/80mmHg患者的UAER较基线的中位变化(%),12%,19%,30周时UAER20 g/min 的患者比例(%),24%*,

19、缬沙坦降低蛋白尿的作用随剂量的增加而增加具有优异的量效比,缬沙坦160 mg,缬沙坦320 mg,缬沙坦640 mg,缬沙坦160 mg,缬沙坦320 mg,缬沙坦640 mg,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,0,5,10,15,20,25,30,n=44,n=32,n=32,n=131,n=130,n=130,391例高血压合并T2DM、蛋白尿的患者，治疗期30周,数据表示：患者数（%）,缬沙坦不良反应无剂量依赖性,Hollenberg et al.J Hypertens 2007;25:1921-1926.,缬沙坦640mg 头痛、头晕稍有增多，高血钾没有剂量依

20、赖性，无低血压报告,MARVAL Study Investigators.Circulation 2002;106;672-678.Norman K.Hollenberg,Hans-Henrik Parving,Giancarlo Viberti,et al.J Hypertens 25:19211926.Stevo Julius,Sverre E Kjeldsen,Michael Weber,et al.Lancet 2004;363:202231.Seibu Mochizuki,Bjorn Dahlof,Mitsuyuki Shimizu,et al.Lancet 2007;369:143

21、139.Takahisa Sawada,Hiroyuki Yamada,Bjorn Dahlof,et al.European Heart Journal(2009)30,24612469.Marc A.Pfeffer,John J.V.McMurray,Eric J.Velazquez,et al.N Engl J Med 2003;349:1893-906.THE VALSARTAN HEART FAILURE TRIAL INVESTIGATORS.et al.N Engl J Med 2001;345:1667-75.,缬沙坦的循证医学证据一致获益：减少心脑血管及肾脏靶器官损害,患者：

22、男，48岁主诉：因反复头昏、头痛半年门诊就诊现病史：半年前无明显诱因出现反复头昏、头痛，在外院门诊测血压155/95mmHg，服用“寿比山、非洛地平、利尿剂”，因疗效不佳或副作用明显而转来我院门诊。家族史：父亲糖尿病史15年体格检查：血压159/98mmHg，肥胖体型，BMI 30Kg/m2生化检查：空腹血糖5.2mmol/L，餐后2小时血糖8.7mmol/L，甘油三酯 2.87mmol/L，HDL 0.67mmol/L 诊断：高血压，代谢综合征,Case 2,对于这名高血压伴代谢综合征患者，您首选哪种降压药呢？A.ARB B.ACEI C.CCB D.阻滞剂 E.利尿剂,伴代谢综合征的高血压

23、患者对降压方案提出了更高要求,高血糖,血脂紊乱,肥胖,血压升高,改善胰岛素抵抗,改善血脂指标,改善血糖水平,2008年ESH代谢综合征高血压指南：代谢综合征患者的血压管理原则,合并,合并,Josep Redon,et al.Journal of Hypertension 2008,26:18911900.,降压达标,+,ARB可直接针对代谢综合征的核心发病机制：胰岛素抵抗,JOURNAL OF PHYSIOLOGY AND PHARMACOLOGY 2009,60,Suppl 7,19-24,代谢综合征也被称为“胰岛素抵抗综合征”,骨骼肌血流和糖摄取,缓激肽,一氧化氮,ACE抑制剂,ARB,A

24、CE抑制剂,血管紧张素 II,血管紧张素 I,肾素,血管紧张素原,缓激肽,降解产物,血管紧张素转换酶,胰岛素抵抗是代谢综合征的核心发病机制,ARB改善胰岛素抵抗：增加骨骼肌血流和葡萄糖摄取,Erik J.Henriksen,Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 293:R974R980,2007.,缬沙坦被证实可改善高血压患者的胰岛素抵抗,*p0.01，*p0.05，*p=NS vs.安慰剂；p0.01 vs.缬沙坦 BMI=体重指数；HOMA-IR=体内稳态模型评估胰岛素抵抗，与胰岛素敏感性呈负相关关系,较基线变化率(%),BMI,血浆瘦素,HOMA-

25、IR（胰岛素抵抗指数）,血浆去甲肾上腺素,缬沙坦 80-160 mg/d(n=46),非洛地平 5-10 mg/d(n=45),-20,-10,0,10,20,30,40,-4.7*,0.1,-10.1*,0.6,-20.0*,-3.8,-13.8*,38.8*,Fogari et al.Hypertens Res 2005;28:209-214.,91例肥胖轻至中度原发性高血压患者，随机接受缬沙坦或非洛地平治疗16周,缬沙坦直击MS的核心发病机制-胰岛素抵抗从根本上干预MS各个危险因素,改善血压水平,改善血糖水平、预防糖尿病,改善血脂代谢,提高组织对胰岛素的敏感性,阻断AT1受体,糖负荷后2

26、小时血糖（mmol/L）,组间差异：0.03(95%CI 0.01-0.06),9.8,9.4,9.0,8.6,0,6.4,6.3,6.2,6.1,6.0,0,0,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,5,6,缬沙坦,安慰剂,缬沙坦,安慰剂,空腹血糖（mmol/L）,随访（年）,P 0.01,随访（年）,组间差异：0.17(95%CI 0.09-0.26),P 0.001,NAVIGATOR研究：缬沙坦显著降低空腹和糖负荷后2h血糖,8.2,缬沙坦显著改善高血压患者各项血脂指标,2438例原发性高血压患者，ARB单药治疗6个月。其中缬沙坦治疗401例,较基线变化值（mg/ml）,P 0.00

27、01 0.0001 0.0001 0.015 0.0001,-5.5,-5.2,-6.4,-5.5,0.88,The NAVIGATOR Study Group.N Engl J Med 2010;362:1477-90.STELLA-MARIA G.et al.Hellenic J Cardiol 47:21-28,2006,ARB缬沙坦实践综合干预心血管危险的典范,根据指南强调的“综合干预心血管危险”的理念，优选降压方案除了要高品质降压外，,高血压伴IGT还需要：预防糖尿病,高血压伴糖尿病还需要：减少心脑血管及肾脏等靶器官损害,高血压伴MS还需要：改善胰岛素抵抗、改善血糖、改善血脂,从VA

28、LUEKYOTO HEARTNAVIGATOR，缬沙坦一致获益：预防NODNAVIGATOR使得缬沙坦实现了从改善胰岛素抵抗的机制到降低NOD主要终点的贯通和跨越,缬沙坦VALUE、JIKEI HEART、KYOTO HEART、VALIANT、Val-HeFT、MARVAL、DROP研究一致获益：减少心脑血管及肾脏靶器官损害,缬沙坦直击MS的核心发病机制-胰岛素抵抗，从根本上干预MS的各个危险因素，包括降低血压、改善血糖、改善血脂,总结,综合干预心血管危险是高血压治疗、CVD防治的大趋势中国高血压合并IGT、糖尿病或代谢综合征的比例高高血压合并不同类型糖代谢异常的优选降压方案除高品质降压外，还有其各自不同的高要求ARB缬沙坦：实践综合干预心血管危险的典范，能满足不同类型糖代谢异常（IGT、糖尿病、代谢综合征）对于优选降压方案的高要求,因此，缬沙坦应作为高血压伴糖代谢异常患者优选降压方案的必要组分,