医疗损害司法鉴定.ppt

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1、医疗损害司法鉴定,西安市中级人民法院司法技术室王连生 副主任,一、医疗损害赔偿案件的特征 二、医疗损害赔偿案件鉴定概况 三、医疗损害赔偿案件鉴定类型 四、医疗损害赔偿案件鉴定机构 五、医疗损害赔偿案件医方败诉的主要原因 六、医疗损害赔偿案件举证责任,一、医疗纠纷案件的特征：1、案由 侵权责任法实施前 医疗服务合同纠纷 医疗过失损害责任纠纷 医疗事故损害责任纠纷 侵权责任法实施后 医疗服务合同纠纷 医疗损害责任纠纷,2、疑难、复杂、关注的焦点 3、多因素导致的损害后果 4、争议的焦点 医学问题 争议问题性质-高度的专业性 审判程序-需鉴定 审判结果-依据鉴定 最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠

2、纷案件的法律适用问题答记者问：对因果关系和医疗过失的认定，涉及医学领域中的专门问题，一般都要通过鉴定才能认定，诉讼中对因果关系和医疗过失的最终依据鉴定结论.鉴定结论为医疗侵权诉讼的核心证据。,二、医疗损害鉴定概况 1侵权责任法实施前鉴定概况 2侵权责任法实施后鉴定概况,西安市中级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）规定：15、人民法院需要委托进行医疗事故技术鉴定的，应当委托医学会组织鉴定；确有必要委托进行其他医疗鉴定的，可以委托具有相应资质的鉴定机构组织鉴定。16、一方当事人申请进行有关医疗过失司法鉴定，而另一方当事人申请医疗事故技术鉴定的，由当事人双方进行协商。协商不成的，应当

3、由人民法院委托进行医疗事故技术鉴定。17、医疗行为经鉴定构成医疗事故，当事人又申请就医疗过失进行司法鉴定的，不予支持。医疗行为经鉴定不构成医疗事故，当事人申请就医疗过失进行司法鉴定，确有必要的，人民法院应予支持。医疗过失鉴定包括：医疗机构及其医务人员的医疗行为是否存在医疗过失，且该过失与就医者所诉损害事实之间有无因果关系，就医者自身疾病、损伤与医疗过失的各自参与度，伤残等级等。,最高人民法院 关于适用中华人民共和国侵权责任法若关问题的通知-法发201023号（2010年6月30日）1、侵权责任法施行后的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠

4、纷案件，适用当时的法律规定。2、侵权行为发生在侵权责任法施行前，但损害后果出现在侵权责任法施行后的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。,表一 527件医疗纠纷案件鉴定结果 类 别 件 数 比 例 医疗过错 32件 6 医疗事故 495件 94,表二 西安医学会对495件案件审查鉴定结果 类 别 件 数 比 例 不受理 80件 16 中止鉴定 52件 11 已鉴定 363件 73 表三 司法鉴定机构对32件案件审查鉴定结果 类 别 件 数 比 例 不受理 8件 25 已鉴定 24件 75,表四 363件医疗事故鉴定结果 类 别 件 数 比 例 构成医疗事故 148件 41 不构成医疗事故 215

5、件 59 表五 24件医疗过错鉴定结果 类别 件 数 比 例 有过错 23件 96 无过错 1件 4,527件医疗纠纷案件来源分类 新 城 雁 塔 碑 林 灞 桥 莲 湖 未 央 长 安 临 潼 户 县 蓝 田 闫 良 高 陵 中 院 527件医疗纠纷案件涉及的医疗机构及其医务人员 医疗机构：技术先进的三级甲等医院 技术和设备简单的乡村 诊所 公立的国有医疗机构 合营或个体医疗机构 面向社会承担全民医疗保障的社会医疗机构 定向服务的职工医院、学校医院和军队医院,医务人员：技术优良享誉中外的专家教授 刚出道参加工作的住院医师 负责诊断和治疗的医师 专司护理的护士 527件医疗纠纷案件涉及的医院科

6、室类别 骨外科 普外科 妇产科 急诊科 脑外科 心内科 五官科 泌尿外科 烧伤整形科 儿 科 胸外科 其他内科 其他,三、医疗损害案件涉及的司法鉴定主要有以下几种类型：（一）侵权责任法实施前：医疗事故司法鉴定；医疗过错司法鉴定；死亡原因；伤残等级；后续治疗评估；康复评估；护理依赖评估；预防接种异常反应的鉴定；药品质量鉴定；产品质量鉴定；对病历等书证真伪性进行的文件检验鉴定；,（二）侵权责任法实施后：医疗行为是否与当时医疗水平相一致；医疗行为是否符合诊疗规范的诊疗；医疗行为是否为合理诊疗；患者所患疾病是否是当时的医疗水平难以诊疗；医疗机构输给患者的血液是否是合格的血液；医疗机构给患者提供的医疗行

7、为是否存在应当承担责任的过度医疗项目；患者身体遭受的伤害，是否同时造成了严重精神损害等,四、当前医疗损害鉴定的的机构 1、法医学司法鉴定机构 2、医学会 鉴定“之争”最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释（征求意见稿）,最高人民法院 关于适用中华人民共和国侵权责任法若关问题的通知-法发201023号（2010年6月30日）3、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定、人民法院对外委托司法鉴定管理问题规定及国家有关部门的规定组织鉴定。,全国人民代表大会常务委员会关于司

8、法鉴定管理规定涉及的鉴定 法医类：法医病理 法医临床 法医精神病 法医物证 法医毒物 物证类：文书鉴定 痕迹鉴定等 声像资料类：录音带、录像带等,江苏省高级人民法院 江苏省卫生厅 关于医疗损害鉴定工作的若干意见（试行）2010年10月11日 苏高法201016号 关于医疗损害鉴定的委托与受理:1、人民法院委托的医疗损害鉴定，医学会应当受理。2、医疗损害鉴定一般应委托本行政区域内的市医学会组织鉴定，当事人均同意委托其他司法鉴定机构进行鉴定等，应予准许。,关于医疗损害鉴定的组织实施 11、医疗损害鉴定书应当有鉴定专家签署姓名、专业和职称，加盖+的医学会医疗损害鉴定专用章。关于医疗损害鉴定工作的协调

9、配合 18、人民法院要求鉴定专家出庭接受质询的，医学会应当组织鉴定专家出庭。鉴定专家确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书面答复当事人的质询。,西安市法医学司法鉴定机构（1）西安交通大学法医学司法鉴定中心（2）西北政法大学司法鉴定中心（3）陕西蓝图司法鉴定中心（4）陕西公正司法鉴定中心（5）陕西中金司法鉴定中心（6）陕西正义司法鉴定中心,当前法医学鉴定与医学会专家鉴定组鉴定的异同 相同：医疗行为 不同：（1）鉴定机构：医学会司法鉴定机构（2）鉴定人：医疗专家法医（3）职业特征：兼职专职（4）目的和范围：医疗事故过错、因果关系、参与度等（5）签名出庭作证 当前法医学司法鉴定机构对医疗损害

10、鉴定的方法（1）法医和临床医学专家共同参与鉴定（2）异地鉴定（特案）目的：达到程序公正和实体公正的统一,五、医疗损害赔偿案件医方败诉的主要原因（一）医疗技术损害责任-没有尽到注意义务。（二）医疗伦理损害责任-没有尽到告知义务。（三）医疗机构举证不能-病历资料的涂改。（四）医疗机构及其医务人员合法性的质疑,（一）医疗技术损害责任 医疗损害是侵权责任法-医疗损害责任的核心。医疗损害是指医疗机构及其义务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规，因医疗过失给患者损害后果。医疗过失：是指医疗机构及其医务人员在实施具体的诊疗行为时，没有履行其应尽的义务主要包括注意义务和告

11、知义务。,医疗技术损害责任（没有尽到应尽的注意义务）医疗技术损害责任：是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗技术上的高度注意义务，具有违背当时的医疗水平的技术过失，造成患者人身损害的医疗损害责任。1、最佳注意义务；2、危害结果回避义务,注意义务：是法学上的一个专业术语，指一个人在从事某种活动时，应该给予高度的谨慎和注意，以避免给他人造成不应有的危险或损害的责任。欠缺或违反应负的注意义务即构成过失。医务人员的注意义务：是指医务人员在医疗活动中，应该均有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。具体的讲，医务人员在应当对患者的病情做出自己能力范围的评价

12、，并根据医学理论和诊疗水平提出切合患者情况的诊断和治疗方案，对于所实施的诊疗方案存在的风险应当有清楚的认识，对于可能给患者造成的损害后果应当尽己所能建议避免。同时在具体医疗行为实施过程中采取了措施避免了对患者造成的损害，就属于尽到最佳注意义务了和危害结果回避义务。注意义务是医疗过程中的一种法定义务，是确保医疗行为合法性的重要依据之一。是否尽到注意义务已经成为法庭判断医疗机构或医务人员承担过错赔偿责任的主要依据。,案例1：一患者以头痛、头晕3天之主诉到某医院就诊，该患者3天前受凉后出现流鼻涕、鼻塞、头痛头晕、乏力伴上腹部不适、恶心、呕吐4次，无发热、抽搐及意识障碍，无心慌、胸闷及气短，无腹痛及腹

13、泻。查体：生命体征正常，呈急性病容，神志清楚，精神差，一侧肢体肌力减弱。医院诊断：上呼吸道感染。给予低分子右旋糖酐、碳酸氢钠等治疗，未作必要相关检查。2小时后，患者出现呕吐，给予肌注爱茂尔，症状缓解。5小时后，患者突然心跳停止，意识丧失，呼吸慢而不规则，急测血压0/0mmhg，积极抢救无效死亡。患者从入院到死亡5小时，患者死亡后经尸检死因结论为：脑血管畸形破裂出血而死亡。,医方主要过错：第一、患者急性起病，频发头痛、呕吐，检查时一侧肢体肌力减弱等临床表现已提示有颅脑疾患，但医方未能作出正确判断。第二、医方未对患者进行及时、必要的相关辅助检查，也未进行必要的会诊或者转诊，因而出现延误诊断和治疗。

14、第三、医方诊断为上呼吸道感染（胃肠型），但用药不当，所用低分子右旋糖酐、碳酸氢钠都与所诊断疾病无关，但都有扩张脑血管作用，有可能加重原发病。结论：患者的死亡与医方的医疗过失行为有因果关系，医方负主要责任。,案例二：患者系左大腿根部刀伤后出血不止于2005年5月24日22时45分急诊于甲医院，5月25日18时30分转入乙医院，于26日2时30分抢救无效死亡。死亡原因临床考虑为外伤后失血性休克导致的弥漫性血管内凝血、多器官功能衰竭死亡。一、患者因左大腿根部刀伤后出血不止，首诊于甲医院，经急诊补液、输血，止血等措施，患者病情稳定，后行左大腿伤口探查术，术后伤口出血不止、病情逐步加重。甲医院在诊疗过程

15、中存在以下过失行为：1、探查术后2小时，患者烦躁不安，神志不清，心率140次/分，血压90/70mmHg，伤口持续引流出血性液体520毫升。至术后6小时，患者仍极度烦躁不安，面色苍白。神志不清，心率150次分，血压90/60mmHg，引流袋引流出800毫升血性液体。直至第二次手术探查时见伤口存积血块及血性渗出2000毫升，表明患者在第一次手术时伤口未能彻底止血，术后仍持续出血。患者一直处于失血性休克状态。在乙医院再次手术探查证实伤口内股静脉横断，进一步表明甲医院第一次手术探查不彻底，未能做到有效止血。,2、补液输血抗休克措施不当，对出血不止，大量失血达8000多毫升的病人，一直无血常规检查报告

16、。在输入悬浮红细胞约4000毫升和大量晶体液的同时，忽略了补充足够的血浆等胶体液及血小板等成分，也是休克长时间不能纠正，转入外院时患者已出现严重的凝血功能障碍，多器官功能不全的原因之一。3.患者在该院术后伤口一直出血不止，至离开前近8个小时时间。对未能尽早转院的原因，医患双方各执一词。但本鉴定组认为：无论患者未能及早转院原因如何，患者术后在该医院住院期间，对其仍持续出血的伤口，医方虽限于条件无能力做血管吻合术，但应该采取积极有效的措施予以止血治疗，积极纠正休克，或考虑请上级医院会诊。不应单纯等待其转出。二、患者系他人锐器伤及左大腿根部后大出血，初步处理后病情已稳定，探查证实为股静脉损伤，如果首

17、次手术能认真探查、彻底止血，再考虑转入有条件的医院行血管吻合修补，患者可能避免不良后果的发生。由于甲医院术中止血不彻底，术后在患者伤口出血不止的情况下止血措施不得力，患者最终因失血性休克死亡。上述医疗过失行为违反了外科的诊疗规范，与患者的死亡有因果关系，医院承担主要责任。,案例三：某患者以左腘窝损伤到某医院就诊，医院诊断：1、左腘窝软组织大片挫伤伴局部感染，医方给予抗感染、止血止痛等治疗。第二天，患者发烧，体温39度，腘窝红肿进一步发展，按压有波动，行切开引流，入院第三天，患者肿胀不减轻且出现足趾不能活动肢端冰冷，即请骨科及外院专家会诊，诊断：下肢缺血性坏死，行左下肢膝上截肢术。医方的主要过错

18、：医方对患者的病情加重没进一步检查，没有及早进行彩超检查，而造成腘部动、静脉损伤的漏诊。xxx医院在对xx的医疗活动中存在医疗过错，鉴定结论：医方的过错与患者的损害后果有因果关系，承担次要责任。,案例四：某患者到某医疗机构就诊，医院诊断：颅脑损伤，左侧亚急性硬下血肿，脑疝形成。医院急诊行开颅探查、硬膜下血肿清除术，术后给予脱水、补液等综合治疗，术后第九天拔除硬膜下引流管，术后第十六天体温升高，引流切口有炎性分泌物，继而手术切口局部裂开，发生颅内感染，二次行开颅手术后，病情逐渐恶化，最后死亡。医院主要过错：第一次手术后，硬膜下引流管第九天拔除（临床上一般都在三天内拔除），引流管放置时间过长，是引

19、起颅内感染的原因之一，与患者死亡有因果关系。鉴定结论：医方的过错与患者的死亡有因果关系，承担主要责任。,（二）医疗伦理损害责任 侵权责任法医疗损害责任两个重点内容之一 医疗伦理损害责任：是指医疗机构和医务人员违背医疗良知和医疗伦理的要求，违背医疗机构和医务人员的告知或者保密义务，具有医疗伦理过失，造成患者人身损害以及其他合法权益的医疗损害责任。,1、医疗告知侵权责任法医疗损害责任两个重点内容之一 医疗告知：是指作为医疗主体的医疗机构及其医务人员，在医疗活动中，将患者罹患疾病的病情、医疗措施（并发症）等有关诊疗信息向患者或者其亲属如实告知的行为过程。依照执业医师法和等有关法律法规规定，医疗告知是

20、医方在执业过程中必须履行的一项法定义务。与医疗机构告知义务相对应的就是患者所享有的医疗知情权与医疗同意权医疗告知贯穿整个诊疗过程中，一方面,如果患者在被充分告知的情况下予以承诺，则表明患者自愿承担非因医疗过失所致的医疗失败、副作用或并发症等医疗风险，并且使医方的侵袭性的医疗行为具有合法性。另一方面，如果医方未履行告知义务，则医方的侵袭性的医疗行为失去了合法性基础，医疗风险由医方承担，发生医疗失败、并发症时由医方承担损害赔偿责任,2、侵权责任法规定的五项告知：1、患者的病情；2、医疗措施；3、实施的手术；4、特殊检查 5、特殊治疗,3、医疗告知的形式 1、书面告知；2、口头告知；3、公示告知；4

21、、医患关系的模式 1、主动被动模式父权式的医患关系 2、指导合作模式 平等的医患关系 3、共同参与模式 告知知情同意医患之间平等的权利义务关系,审判实践中常见的违反告知义务的类型 1、未履行告知义务;这是违反告知义务最基本形态。2、未履行充分告知义务；经常表现为：未告知治疗过程中的并发症、药物的毒副作用、手术中擅自扩大手术范围、手术后必要的复查等。3、错误告知；医疗机构由于疏忽等原因，错误告知患者的病情、医疗方案的成功率、副作用等。4、迟延履行告知义务；这种情况经常导致患者失去治疗的最佳时机，患者的合理期待利益受到损害。如：医疗机构迟延履行转诊告知义务。5、履行了告知义务，但未经同意而实施医疗

22、行为；告知的目的是为了获得患者或者其监护人的同意，医疗机构尽管履行了告知义务，但是没有获得患者或者其监护人的同意就实施了医疗行为，仍然构成侵权。,根据法院提供的鉴定材料，专家分析认为：患儿有慢性咳嗽，在此基础上患麻疹合并肺炎，喉炎，导致急性呼吸衰竭，诊断明确。但医方在住院抢救过程中，存在以下医疗过失：1、医方未充分意识到病情的严重性，对病情的迅速变化缺少严密观察和监测；2、在建立人工气道方法上，医方未书面向家长告知有气管插管和气管切开两种办法，以提供家长选择的可能，致使家长拒绝作气管切开，亦未及时行气管插管，延误了抢救时机。,以上过失行为违反了危重症的急救诊疗常规，与患儿的死亡有一定的因果关系

23、。医方病历中医嘱无医护人员签名或盖章等，违反病历书写规范，但与患儿死亡无因果关系。根据血气分析结果，患儿存在严重的低氧血症,表明换气功能障碍更重于通气功能障碍(喉梗阻)，可提示肺部病变严重。说明患儿死亡主要由其自身疾病严重所致。结论：医方的上述过失与患者死亡有一定的因果关系，医方承担主要责任。,王，男，23岁，因“嗓子痛两天，气短”之主诉到医院就诊。查体：咽红，充血（），呼吸音粗，心脏未见异常。血常规：白细胞26.110/L，粒细胞20.710/L，诊断（空白），给予生理盐水250mL，头孢曲松钠3g，静滴，5葡萄糖注射液250mL，炎虎宁160mg，静滴，医师签名（空白），患者自行到医药超市

24、购药，到诊所静滴，在静滴20分钟后，患者突然出现气短、呼吸困难等症状。现场给予静推地塞米松、肾上腺素、环甲膜粗针头穿刺，并拨打120急救电话，转上级医院，经抢救无效死亡。死因鉴定：王因扁桃体会厌急性重症化脓性纤维素炎且波及喉室壁，致急性喉阻塞而死亡。,分析意见 一、诊所：1、患者带药到诊所，静点20分钟后发生呼吸困难，诊所给予静推地塞米松、肾上腺素、环甲膜粗针头穿刺等符合抢救常规；拨打120急救电话，进一步转送至上级医院救治，符合救治规范。2、患者带药到诊所治疗，未再行皮试，不符合治疗常规，但尸检报告证实患者死亡于急性会厌炎、喉梗塞，与药物过敏无关。医方工作不足与患者死亡无因果关系。二、医院：

25、1、患者就诊时咽痛、气短、血象高，医方未做进一步相应检查，也未会诊。2、门诊病历中查体记录不规范，无诊断，无留观，无签名，未将病情可能发生的严重后果告知患者。,3、患者在门诊行“先锋霉素”皮试后，未在该院取药治疗，亦未告知院方，使院方失去进一步观察、治疗、抢救时机，自身应承担一定责任。鉴定结论：医方的上述过失与患者死亡有一定的因果关系，医方承担主要责任。,（三）举证不能 医疗纠纷案件中证据种类，按照民事诉讼法和最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定，有以下七种形式 第一、书证：代表性书证就是病历，包括入院病历、病程记录、术前谈话记录、手术记录、各种特殊检查的报告等。第二、物证：如残留的药液、注

26、射器、残留的药品、输血抽血的器械、X线片、CT片、核磁共振片等。第三、视听资料：典型的代表如录像带、电视录像、录音带、电话录音等。第四、证人证言：第五、当事人陈述：第六、鉴定结论，第七、勘验笔录，,病历资料：侵权责任法医疗损害责任两个重点内容之一 病历资料记录医疗过程，是评价医疗质量的依据，是医院证明自己在诊疗活动中有无过错的重要依据，是医疗纠纷争议中非常重要的证据。医务人员是否按照国家卫生管理法律、法规、规章等执行医疗服务活动，是否对患者实施必要救治措施，医疗行为是否存在医疗过错等都可以通过病历再现。病历资料作为证据，往往导致医疗诉讼的成败。病历资料作为医疗活动信息的载体，在医疗损害赔偿纠纷

27、中意义重大。,医疗事故处理条例第八条规定：医疗机构应当按照国务院行政卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。侵权责任法第六十一条规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的、医疗机构应当提供。卫生部为了配合侵权责任法的实施，对2002年8月16日发布的病历书写基本规范（试行）进行了修订和完善，并于2010年1月22日发布了修订后的病历书写基本规范。,审判实践中病历资料常见的问题 1、病历资料的丢失 医疗关系是一种特殊的合同关系，保管病历既是医疗机构的法定义务，

28、也是医疗机构与患者之间约定俗成的合同关系。某一患者以剖宫产术后40天住入某医院,急诊行子宫切除术，术中输血400毫升。6年后患者查出丙肝。患者将医院告上法庭，要求赔偿。鉴定：与医患双方争议有关的原始病历丢失，不能进行鉴定。,2、病历资料的改动 善意的修改 恶意的篡改 卫生部病历书写基本规范第六条规定：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条规定：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨。并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第二款规定，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历责任。北

29、京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿案件若干问题的意见（试行）第九条规定，当事人遗失、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历，或以不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定，应承担不利的诉讼后果。第三款规定：一方当事人对对方保存或控制的病历的真实性、完整性提出合理质疑的，有保存或控制病历的一方当事人承担举证责任。,一患者到某县医院就诊，医院诊断：梗阻性黄疸，胆管结石，胆总管新生物。行手术治疗。六天后病情加重转西安某三甲医院。行两次手术治疗，患者出院后将两家医院告上法庭。鉴定：、某县医院诊断正确，治疗过程符合医疗规范，不构成医疗事故。、某三甲医院提供的病历

30、资料与患者提供相应资料部分相距甚远，病程记录与护理记录不相符，与医方当事人所陈述的内容不相符，重要的医疗处理及手术记录均无记载，该医院提供的病历资料不真实，无法做出鉴定结论。,提示：对病历资料真实性提出异议，几乎成了患方诉讼的杀手锏，有的患方律师在诉讼中，甚至无一例外都要对病历资料真实性提出质疑。提示：工作中一定要严格、规范的按照病历书写基本规范完成病历。,（四）医疗机构及其医务人员合法性的质疑 医疗损害赔偿案件中所指医疗机构及其医务人员，必须是合法的。医疗机构必须是法定的医疗机构，即必须按照国务院一九九四年二月发布的医疗机构管理条例取得医疗机构执业许可证的机构，同时必须是在其诊疗科目范围内进

31、行行医；医务人员必须是依法取得执业资格的医疗专业技术人员，同时必须是按照注册地点、执业地点、执业类别、执业范围从事相应的预防、医疗和保健活动等职务活动。违反了中华人民共和国执业医师法,举证责任：举证责任是当事人对诉讼中提出的主张提供证据加以证明，并在不能证明时承担不利后果的责任。它有两种形式：（1）一般规则：谁主张、谁举证。（）举证责任倒置：举证责任倒置是指在有些情况下，提出主张的一方当事人限于客观原因，难以或无法提供证据证明自己的主张，另一方当事人负责举证更为合适，为平等保护双方当事人民事权益，使双方当事人平等承担举证责任，在有些情况下，举证责任由造成侵害一方当事人承担，,在医疗损害案件中的

32、举证分配原则 医疗侵权责任的构成要件：（1）医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在违反行为实施了医疗行为。主体必须是医疗机构及其医护人员（合法性）；必须发生在诊疗活动中；必须存在违法行为。（2）必须对患者造成了损害后果。（3）医疗机构及其医务人员的违法行为和患者的损害后果之间存在因果关系。（4）医疗机构及医务人员主观上有过错。,举证分配 1、侵权责任法实施前-举证责任倒置 患方的举证责任：（）医疗机构及医务人员对患者实施了医疗行为；（）患者有损害后果。医疗机构的举证责任：（）医疗机构的医疗行为没有过错；（）医疗机构的医疗行为与患者的损害事实之间没有因果关系（过错推定或因果关系推定）,2、侵权责任法实施后 医疗损害责任的归则原则是以过错责任原则为一般要求，过错推定责任原则为例外。过错原则：谁主张，谁举证。过错推定：侵权责任法第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错。（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定：（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。,祝：西安高新医院 构建和谐医患关系 提高卫生服务质量 杜绝医疗过错事件 祝：同志们 工作顺利 身心健康 家庭和谐 谢谢！,