医疗质量持续改进策略.ppt

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1、,医疗质量管理理论与实践 长海医院 李静,医院生存挑战的实质是质量持续改进是医院管理的核心和永恒主题每一个医院管理者都在为提高医院质量不懈奋斗着,第一部分 医疗质量管理概述第二部分 医疗质量管理实践第三部分 医疗质量管理动态第四部分 医疗质量管理未来展望,质量的概念,戴明（Deming）：质量是一种以最经济的手段，制造出市场上最有用的产品。石川馨：质量是一种能令消费者和使用者满足，并且乐意购买的特质,包括三个层次的含义：规定质量 产品和服务达到的预定标准要求质量 满足顾客的要求魅力质量 超出顾客的期望,医疗质量的定义,WHO:卫生服务部门及其机构利用一定的卫生资源向居民提供医疗服务以满足居民明

2、确和隐含需要的能力的综合。JCAHO:对特定的服务、过程、诊断及临床问题，在遵照已知的良好的执行标准下，达到预期结果的程度,不同层面界定者心中的医疗质量,医生：合适的诊断与医疗决策患者：接受诊断与治疗的结果管理者：是否以最低的成本提供最佳的服务,医疗质量的范畴,关怀,反应,方便,舒适,价格,品质,装潢,设备,空间设计,人员,服务刊物,其它,无形的质量,有形的质量,医疗质量的特性,必须兼顾有形及无形的服务必须做到结构、过程与结果并重必须充分考虑医疗特性无形性不可储存医患共同参与信息高度不对等性,什么是医疗质量管理,医疗质量管理，是为提高医疗技术、医疗服务、医疗效果、以及患者满意度进行的组织和控制

3、活动,医疗质量管理的特点,医疗质量载体的特殊性医疗问题的敏感性医疗质量形成规律的特殊性医疗质量控制的个体化特点,医疗质量管理的基本原则,以病人为中心的原则安全有效原则首诊负责制原则重点加强原则,医疗质量管理的发展阶段,自我控制阶段 个体医生自发的自我控制“工长”质控阶段 师傅带徒弟方式进行的医疗质量控制全面质量管理阶段 三全 四大支柱 五项原则,全面质量管理由美国费根堡姆（A.V.Feignhaum）1961年首先提出，迅速在工业部门及许多服务行业推广，20世纪70年代逐渐应用于医院质量管理,全面质量管理持续质量改进,三全,全员参与全过程的质量控制全方位工作的质量控制,四大支柱,质量标准化 以

4、标准为法规实施全程质量控制质量教育 提倡全体员工做质量的主人翁质量控制质量管理循环,PDCA循环,质量管理循环,在医院质量管理中，有三个相对独立的服务质量环，其服务程序和服务规范如下。,（一）门诊医疗服务质量环,门诊（含急诊）医疗服务程序门诊医疗服务规范每日诊次和效率；每个服务程序（服务前）等待时间；每个服务程序的时间；每个服务程序的服务项目和功能；服务语言和服务态度；服务程序的技术操作规程和技术质量；病历及其他医疗、疫情信息质量；消毒隔离及交叉感染控制；咨询服务质量。,建立健全门诊、急诊医疗服务质量评价制度，定期进行门诊医疗服务质量绩效分析，采取质量改进措施。,（二）住院医疗服务质量环,住院

5、医疗服务是构成医院医疗服务质量环的主要组成部分。这一服务过程由诊疗服务、护理服务和生活服务三个分过程组成。其中既有以诊疗服务和护理服务为中心的直接接触患者的临床服务，又有医技科室、后勤部门面向临床的内部服务质量。,1、诊疗服务过程,住院诊疗过程中每项诊疗措施和技术项目的等待时间和服务过程时间；病种平均住院时间；查房及诊断/医疗决断规范；手术/治疗处置技术常规；临床药学技术规范；会诊/转诊制度；诊疗常规/医嘱指令、执行规范；重症监护及临床急救处理常规；临床感染控制规范;病人临床心理咨询服务质量/医疗保 护制。,2、护理服务过程,护理过程有效服务时间；护理诊断/护理程序；护理技术操作常规；基础护理

6、常规；特护和一级护理常规；护理表格填写规范；医嘱执行规范；,护理监护规范；急救物品、药品制备、储备完好率；护理隔离消毒和无菌操作常规；护理安全保障；心理护理规范；陪护率。,3、医技科室参与服务过程,质量特性和服务规范：专业质控技术和质控程序专业服务项目或功能提供专业服务的等待时间单项服务过程时间物质供应服务质量消毒灭菌/感染控制质量专业诊断质量专业技术咨询服务质量专业安全保障,（三）后勤服务质量环,医院的后勤服务，具有双重服务性质，即一方面直接为医疗服务的最终接受者病人服务；另一方面是医院内部服务。,五项原则,质量第一原则人的因素第一原则数据说话原则预防为主、检查为辅原则系统整体管理原则,改革

7、开放三十年来医疗水平大幅提高服务理念、方式逐步改善服务环境、流程更为舒适便捷服务能力、质量稳步提高,目前医疗质量管理现状,目前医疗质量管理现状,存在的问题：重形式，轻内涵重结果，轻过程重效益，轻质量重治疗，轻服务重处理，轻防范,医生层面：知识结构：先天不良临床技能：基础缺乏服务法制意识：教育缺位沟通能力：急待培育,科室层面核心制度不落实 疑难和死亡病例讨论不落实或流于形式 查房和会诊制度不落实团队自我纠错能力不高,医院层面相关规章制度的制定不够周全有效的考评监测系统的建设不够完备过度重视运营绩效忽略专业技能以外的医疗教育医疗质量文化尚未深耕,哪一年检查我们可以不准备了？,你的医院处于什么阶段？

8、,被动,被动+主动,主动,第二部分 医疗质量管理实践,一、完善组织体系建设二、按能级进行质量管理三、绩效考评实践四、临床路径,医疗质量管理 没有最好，只有更好 没有终点，只有起点,医院质量管理的组织体系：,院级,职能,科室,医院质量管理委员会,质控办,科室质控小组,一、完善组织体系建设,组织体系决策层,决策层就是医院质量管理委员会，其任务：明确质量改进目标提出质量改进课题制定针对质量改进的对策和措施院长是医院质量管理的第一责任人,组织体系实现层,质管办医院专门的质量管理部门实现层的作用至关重要，其作用体现为：制度、教育、考核、督察,不断完善制度建设,制度是实现质量安全，规范行为，绩效 考核的依

9、据制度应具有权威性、可操作性和导向性制度既要有连续性、稳定性，也要与 时俱进制度执行是不断培训、提高和落 实的艰苦过程,组织体系执行层,各科室设置质量控制小组小组成员包括正副主任、主诊组组长和护士长通过接受培训教育，达成共识，形成文化，自觉落实科主任是科室质量控制第一责任人,建立完善的医疗质量管理组织体系，确定医院质量管理目标，明确责权，医院才能有效运转，实现目标,医疗质量管理按能级划分为,基础质量管理过程质量管理终末质量管理,二、按能级进行质量管理,医疗质量评价的内容及特点,（一）基础质量管理,基础质量由人员、技术、物质（设备、药品等）、信息、时间、环境等要素构成。,（二）过程质量管理,管理

10、重心下移管理重点前移,1.科室质量的管理,科室是医院质量管理的基本单元，既是薄弱点，也是关键点科室自查是科室管理的主要方法，科主任是第一责任人,科室层面的过程管理,成立科室质控小组,组长,组员,科主任,副主任、主诊组长、护士长,科室质量自查的内容,交接班、业务学习、主任接待情况病史、四讨论、抢救、会诊执行情况三级查房、节假日副主任及以上医师查房护理病区管理情况、设备日常维护情况月度质量目标评估非正常医疗事件的发生情况职能部门检查中发现的问题等,科室自查结果,以自查报告形式上交质控办科务会上讲评：描述问题 分析原因 整改措施 追踪落实,科室自查的作用,提高科主任的管理水平环节质量的实时监控全面把

11、握科室质量的环节发现问题及时改进,2.薄弱环节的管理,分析医疗缺陷发生的时段和部位，明确医疗质量管理的薄弱环节，并采取相应的措施 重点时段 重点部位,重点时段,节假日保障安排好一线值班力量、对危重病人重点关注、院长巡视、落实科主任值班晚间查房每天不固定时间和病区的夜查房，抽查二线班午间抽查,重点部位,走动管理、现场管理、问题管理三室必到：急诊室、手术室、监护室,（三）终末质量管理,医院自查外部检查,医院自查,职能部门每月、每季度考评，大会通报院长查房奖优惩劣,奖优惩劣,评选全面优胜科室评选医疗安全科室落实缺陷管理,奖,惩,缺陷管理,医疗缺陷是我们不愿看到的，但又是我们不能不面对的，也是质量管理

12、的重要内容,坚持定期通报医疗缺陷情况坚持定期讨论，对每一件医疗缺陷分析定性坚持对医疗缺陷的严肃处理坚持制度面前人人平等,外部检查,医院管理年活动各专业质控中心的检查,传统的医疗管理模式中，教授间的竞争没有通过绩效考核、奖金分配、晋职晋级、床位调整等途径得到体现，处于一种隐性的、弱势的状态，内驱力不够，容易产生大锅饭心理。,三、以主诊医师负责制为基础 的绩效考评实践,一些科室专业分工不明确，打混仗，影响了学科特色形成与人才成长,主诊医师负责制通过引入竞争，以岗定责，滚动管理，实现责权利的进一步统一，保留了核心员工。,减轻了科主任日常工作的负担，使他们有更多的精力去抓科室建设的大事，如：学科建设、

13、人才培养。,有利于专业化的分工和亚学科的成长，有利于学科特色的形成和人才的成长,由一个主诊医师带领2-3名主治或住院医师组成一个治疗组，全面负责病人的门诊、住院、手术、出院及出院后的随访等工作。,基本做法,责任 权力 利益,医疗效率工作质量经济效益社会效益团队精神,多重效应,按岗位定人按标准聘任按绩效分配,主诊医师的责权,全面负责组内病人的医疗工作全面管理医疗组工作组内医疗终结权组内奖金分配权,主诊医师的分类,正式主诊配组、配床、全日制工作自由主诊不配组，弹性工作后备主诊顶替因故不能正常工作的主诊,主诊医师的产生办法及滚动原则符合主诊医师条件的人员提出书面申请，由科主任差额推荐；也可由本人直接

14、提出申请由医院组织评审，经院办公会讨论确定 主诊医师一年一聘，根据绩效考核结果择优淘劣 现任主诊因故一个月以上不能从事主诊医师工作者，后备顺序替换，一年以上者则暂停,可以高职低配，也有低职高配的情况,遴选评审本科医护人员评审、专家评审、机关和相关职能科室人员评审三个层面，各占总分的 40%、30%和 30%。科主任的意见所占权重较大,绩效考核一级指标,工作质量 工作效率 工作效益 服务质量 综合管理,主诊医师绩效考核总体原则,质量与效率考评中 好、多、快、急、重,防止收治小病种严格缺陷管理,综合管理,防止弱化科主任的地位和作用占奖金的10%,初步成效,工作积极性明显提高工作责任心进一步增强奖金

15、分配更加合理科主任日常管理压力减轻摸索出了一些值得借鉴推广的做法,医生的医疗行为差异，使得病人的医疗效果，住院天数以及医疗费用大相径庭，不利于医疗质量的标准化管理传统管理仅限于对终末质量控制，忽 视了对诊疗全过程的完善,临床路径产生背景,临床路径起源于20世纪80年代的美国，其发展已有近20年的历史。美国医疗机构联合评审委员会国际部已把临床路径列入医院评审的核心标准之一。进入临床路径的病种已不局限于外科手术病种，从外科向内科，从急性病向慢性病，从院内向社区医疗服务，从单纯临床管理向医院各方面管理扩展。,什么是临床路径,临床路径是指由一组医护人员针对服务对象与其家人的需要，协调最合适的、全程的和

16、有时间性的健康服务计划，规定了每一医疗步骤及所必需检验检查项目，有效的运用资源并保证服务品质的医疗质量管理模式。,临床路径的实施要素,临床路径的实施对象 是针对一组特定诊断或操作，一般是以诊断相关分组，也可以是某个ICD编码对应的病种或手术,路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等,临床路径的制定,临床路径在医疗质量管理中的优势,标准性：有关专家共同制定，可成为绩效评定的 一些标准合作性：规范了各级、各类人员的诊疗流程，整 合和强调部门间的联系和沟通完整性：从诊断到康复的一套完整流程,临床路径的效益,

17、降低成本影响医生的医疗模式，减少不必要的处置以及降低医生间处置的变异保证稳定的医疗效果和质量增加医护人员团队间的互动和合作 向实施单病种费用管理过渡,医院成立临床路径发展小组选择欲实施临床路径的诊断收集相关文献及资料制作实施临床路径的文件培训与教育记录并监测实施的过程检讨差异，修订临床路径,临床路径的实施步骤,我国实施临床路径的现状,2009年12月8日，中华人民共和国卫生部明确提出：在全国范围内至少遴选50家试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。作为公立医院改革的重要内容，临床路径管理试点工作将于2010年正式启动。,推动临床路径的难点,1.更具可操作性的管理体系的建立

18、 管理体系建立是临床路径推动的基础，一套清晰、实用的管理办法决定临床路径管理的成败清晰地组织框架、明确的管理职责，合适额管理流程。一个都不能少设计实施监控分析改进，一步都不能漏,2.路径标准流程设定 路径标准设定是否合理将直接影响医务人员执行态度,路径标准设定：循证实一切路径的基础路径制定必须组织科内充分讨论，达成共识专家小组的评估是保障合理性的有效手段设定路径分析改进周期，特别是首次执行路径应对变异情况及早进行分析，避免消极影响产生根据不同路径及可能预测的的变异适当增加“备选方案”,3.医务人员的积极性,医务人员态度是临床路径管理的关键所在，被动执行与主动参与的效果完全不同以绩效考核为指向灯

19、精神与物资激励双重并举快速对医务人员的建议及意见作出响应树立标杆分享成功,4.临床路径的质量评估,临床路径实施最终需要结果的确认与评估，目前国内的评估标准尚未统一建议：从工作效率、医疗质量、经济指标和病人满意度四个维度进行考评行业内进行对比与交流将诊疗效果指标（症状、体征）通过信息系统进行整合比较,推动临床路径的注意事项,要取得医生及其他人员的认同、参与及共识实施完整的教育训练课程目标的制定要实际简化、合并相关工作，减少临床工作人员负担,主动设计完善制度,传统指令性管理模式,以规则为核心的文件化管理模式,第三部分 医院质量管理趋势,1.建立非惩罚性学习型不良事件报告制度,鼓励报告病人安全隐患，

20、瞒报不良事件 将受处罚重视每例报告，进行隐患原因分析，用 于从失败中学习利用报告信息，识别存在安全隐患的重点 环节并发出安全警示 设立一个容易做对，不容易做错的系统,2.完善查对制度,制定住院患者佩戴身份识别腕带制度 患者基本信息随身携带，便于核对 准确识别昏迷、婴幼儿及手术等高危患者，保证病人安全开展手术核对，确保手术病人安全确保“正确的病人、正确的部位、正确的术式”,3.建立临床安全用药保障系统,全院药物使用量前十位 审议药物使用的必要性全院药品价格前十位 审议药物使用的合理性抗生素使用量前十名 分析医院常见致病菌和抗生素的耐药情况 提出抗生素使用的建议方案,4.流程再造与优化，从细节入手

21、，体现以病人为中心的理念并付诸行动,一、以质量管理的零缺陷为目标,今后，医疗质量的要求注定是越来越严格的，这就意味着质量管理将朝着更深、更广、更高标准的方向发展，医疗事件的零缺陷将成为质量管理的最终目标,第四部分 医院质量管理的未来展望,二、以质量管理的数字化为基础,今后，数字化将渗透至医院管理的方方面面，大到宏观管理决策，小到微观管理服务。它将为医院管理模式带来巨大而深刻的变革，并将为医疗质量目标的实现提供最强有力的支持和保障。,三、以持续质量改进和创新为手段,对质量提出的新要求是质量改进 和质量管理创新的最直接动力之一。必须突破习惯性思维，去寻找一种更 新、更有效的质量管理方式，从而促进 医院质量质的飞跃，保证医院的可持续 性发展,四、管理和文化的融合是质量管理的最高境界,加强文化管理，使质量管理与医院文化有机融合，通过医院文化，使医务工作者敬畏和珍惜自己的职业，引导、激励他们为患者提供安全、有效、便捷、价廉的服务。,