哮喘管理以完全控制为目标西城医学会.ppt

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1、哮喘管理：以完全控制为目标北京大学第一医院 迟春花,哮喘：全球的问题,全球3亿哮喘患者哮喘发病率和严重程度不断增加每年18万患者死于哮喘医疗使用和费用非常高,GINA 2004,GINA的治疗目标,最少的(最好没有)慢性症状最少的(不经常)发作没有急诊最少的(最好没有)“需要时”应用2-激动剂没有活动限制(包括运动)昼夜PEF变异小于20%(接近)正常PEF最少的(或没有)药物治疗不良反应,GINA 2002,“哮喘管理的目标应该是疾病的控制,哮喘管理,GINA目标,GINA指南公布,GINA指南执行,我们做得怎么样？,欧洲调查数据：达到哮喘控制的患者,未达到良好控制,达到了良好控制,Rabe

2、 et al.Eur Respir J 2000,只有 5%的哮喘患者达到哮喘控制,在中国，哮喘制约了很多患者的正常生活（北京 上海 广州）,在一年中，因哮喘而住院或急诊治疗的患者33%,因哮喘而误工的成人患者22%,因哮喘而误学的儿童患者49%,因哮喘而有睡眠障碍的患者68%,因哮喘运动和休闲活动受限的患者79%,得到正确治疗的哮喘患者仅有6%,Lai et al.J Allergy Clin Immunol 2003;111(2)263-268,控制的水平,时间（月）,目前哮喘管理的水平,GOAL 研究哮喘治疗的里程碑,GOAL 研究目的,针对轻、中、重度哮喘,指南中的目标是否可以达到多少

3、比例的病人可以达到完全控制和良好控制确定达到哮喘控制需要的剂量、时间,GOAL 研究目的,针对轻、中、重度哮喘,以达到哮喘全面控制为目的的治疗方案对以下几个方面的影响：病人的生活质量急性加重率传统的哮喘结果，如肺功能安全性,326 中心，44 国家，5,068 患者,欧洲 50%,北美 11%,拉丁美洲 10%,亚太地区 29%,GOAL 哮喘研究的里程碑,GOAL 研究设计,一年、多中心、随机、双盲、分层、平行对照的研究根据研究随机前6个月吸入激素的使用情况分为三层层1：无吸入激素层2：低剂量吸入激素，500 g BDP 或等效剂量层3：中剂量吸入激素，5001000g BDP或等效剂量,层

4、1和层2的研究设计,舒利迭 50/100或氟替卡松 100,Step 1,Visit123456789Week-404122436485256,完全控制,GOAL Study,Bateman E,et al ARJCCM,完全控制,8周控制评估期,随机前4周的评估期,第1阶段,第2阶段,层3的研究设计,舒利迭50/250或氟替卡松 250,Step 1,Visit123456789Week-404122436485256,完全控制,GOAL Study,Bateman E,et al ARJCCM in press,8周控制评估期,随机前4周的评估期,第1阶段,第2阶段,有多少病人达到哮喘良好

5、控制？,结果,8周中至少7周维持控制,哮喘良好控制的定义,第1阶段达到良好控制的情况,20,80,0,69%*,51%*,71%*,33%,52%,65%,40,FP Phase I,Seretide Phase I,Patients(%),*P=0.039*P 0.001,Steroid-naive(S1),Low-dose ICS(S2),Moderate-dose ICS(S3),GOAL Study,60,大多数患者可以达到良好控制；舒利迭组显著多于氟替卡松组！,持续治疗达到哮喘良好控制的情况,Patients(%),舒利迭第2阶段,舒利迭第1阶段,氟替卡松第2阶段,氟替卡松第1阶段,

6、75%*,62%*,78%*,47%,60%,70%,GOAL Study,20,80,60,40,0,Steroid-naive(S1),Low-dose ICS(S2),Moderate-dose ICS(S3),*P=0.003*P 0.001,哮喘良好控制持续治疗带来持续的改善,20,80,100,0,60,40,每周达到控制的患者(%),Week,舒利迭,氟替卡松,GOAL Study,4,0,4,40,44,48,12,16,24,28,32,36,52,8,20,All patients,所有层的患者,多快可以达到控制?,哮喘良好控制达到控制的时间,0,1,2,3,4,5,6,0

7、.2,0.8,1.0,0,0.6,0.4,Weeks 112,8,9,10,11,12,13,7,首先达到控制的那一周,研究前采用低剂量吸入激素治疗的患者(层2),控制的可能性,舒利迭,氟替卡松,GOAL Study,Bateman E,et al ARJCCM in press,达到良好控制所需的吸入激素(ICS)剂量?,达到哮喘良好控制，舒利迭治疗所需的吸入激素剂量更低,0,第1阶段良好控制的患者（）,舒利迭 500,舒利迭250,氟替卡松 500,氟替卡松 250,舒利迭100,氟替卡松 100,Steroid-naive(S1),Low-dose ICS(S2),Moderate-do

8、se ICS(S3),GOAL Study,20,80,40,60,维持治疗效果的评估第2阶段：稳定剂量期,舒利迭50/100或氟替卡松 100,舒利迭50/250或氟替卡松 250,舒利迭 50/500或氟替卡松 500,Visit123456789Week404122436485256,Step 1,Step 2,Step 3,GOAL Study,8周控制评估期,随机前4周的评估期,第1阶段,第2阶段,舒利迭,哮喘良好控制大多数患者可以维持,患者在第2阶段结束时仍持续得到控制,GOAL Study,Steroid-naive(S1),Low-dose(S2),Moderate-dose(

9、S3),%n,79304,83 332,77 223,大多数患者可以达到良好控制舒利迭相比氟替卡松 达到良好控制 使更多病人 更早 以更低的吸入激素剂量良好控制可以得到持续,哮喘良好控制：GOAL 研究结果小结,哮喘完全控制是现实的治疗目标吗？,一些?,一天一次?,大多数时候正常,偶尔?,极少?,极少?,症状,沙丁胺醇使用,清晨肺功能（PEF）,夜间憋醒,急性加重,急诊就医,治疗相关的不良反应,无?,GOAL Study,哮喘完全控制的定义,控制必须在8周中有7周维持,迄今为止最严格的研究标准,复合的指标,第1阶段达到完全控制的情况,0,32%*,19%*,42%*,8%,20%,31%,氟替

10、卡松第1阶段,达到哮喘完全控制的患者%,*P 0.001,舒利迭第1阶段,Steroid-naive(S1),Low-dose ICS(S2),Moderate-dose ICS(S3),GOAL Study,20,80,40,60,Patients(%),44%*,29%*,50%*,16%,28%,40%,20,80,60,40,0,*P 0.001,25%更多,50%更多,100%更多,舒利迭帮助更多患者达到完全控制,在第2阶段持续治疗达到完全控制,GOAL Study,Bateman E,et al ARJCCM in press,Steroid-naive(S1),Low-dose

11、ICS(S2),Moderate-dose ICS(S3),完全控制持续治疗带来持续的改善,20,80,100,0,60,40,每周控制的病人(%),周,舒利迭,氟替卡松,GOAL Study,4,0,4,40,44,48,12,16,24,28,32,36,52,8,20,所有病人,0,4,0.2,0.8,1.0,0,0.6,0.4,8,36,40,44,48,52,控制的可能性,曾经使用低剂量吸入激素的病人首次达到哮喘完全控制的时间,舒利迭,氟替卡松,Week 45,Week 21,12,16,20,24,28,32,GOAL Study,舒利迭组达到完全控制时间更早,P 0.001;Se

12、retide vs FP(based on days),完全控制：达到控制的时间,低吸入激素剂量（层2）,20,60,0,40,患者(%),舒利迭 500,舒利迭 250,氟替卡松 500,氟替卡松 250,舒利迭 100,氟替卡松 100,GOAL Study,Steroid-naive(S1),Low-dose ICS(S2),Moderate-dose ICS(S3),舒利迭达到完全控制的激素剂量更低,舒利迭,氟替卡松,52周时大部分患者仍维持完全控制,在第2阶段末期仍得到控制的患者,GOAL Study,从未使用过激素(S1),使用低剂量激素(S2),使用中等剂量激素(S3),%n,%

13、n,69155,74 125,70 132,62 71,70 74,74 32,高达 50%的患者可以达到完全控制高于研究前的预计舒利迭相比氟替卡松 达到完全控制 使更多病人 更早 以更低的吸入激素剂量完全控制可以得到持续,哮喘完全控制可以实现吗？,Yes!,口服激素作用如何？,加用口服糖皮质激素达到哮喘良好控制的效果,20,80,100,0,60,40,%of patients,Seretide Phases I&II,Fluticasone Phases I&II,GOAL Study,Bateman E,et al ARJCCM in press,从未使用过激素(S1),使用低剂量激素(

14、S2),使用中剂量激素(S3),20,80,0,60,40,Patients(%),Seretide Phases I&II,Fluticasone Phases I&II,GOAL Study,Bateman E,et al ARJCCM in press,加用口服糖皮质激素达到哮喘完全控制的效果,从未使用过激素(S1),使用低剂量激素(S2),使用中剂量激素(S3),以完全控制为目标对生活质量和急性加重的影响,Bateman et al,Amer J Respir Crit Care Med 2004,评估哮喘相关的生命质量,哮喘生命质量问卷 Asthma Quality of Life

15、Questionnaire(AQLQ)经验证的工具4个方面共32个问题：活动受限 哮喘症状 情感功能 环境刺激暴露总评分(4个方面得分的平均值)每个问题的评分为17，1=严重影响;7=没有影响,Juniper et al.Am Rev Respir Dis 1993,GOAL:基线时生命质量受损,2-3,3-4,40,60,0,患者%,1-2,20,4-5,5-6,6-7,7,总AQLQ评分(所有患者),GOAL Study,Bateman E et al,ARJCCM,严重受损,中度受损,轻度或没有受损,舒利迭显著改善生命质量（52周）,2-3,3-4,40,60,0,1-2,20,4-5,

16、5-6,6-7,7,氟替卡松,基线,%of patients,GOAL Study,Bateman E et al,ARJCCM,P 0.001 舒利迭 vs 氟替卡松第1阶段和第2阶段终点,严重受损,中度受损,轻度或没有受损,总AQLQ评分(所有患者),0.12,0.07,0.17,0.12,0.37,0.27,*,*,*,0.2,0.4,0.7,0,0.1,0.3,0.6,0.5,以完全控制为目标，急性加重均减少,GOAL Study,Steroid-naive(S1),Low-dose ICS(S2),Moderate-dose ICS(S3),基线,基线,*P 0.01,研究入选前12

17、个月内有病史记录的需口服激素和/或抗生素、或住院治疗；需口服激素或住院/急诊治疗,无论基线时的治疗如何，急性加重都减少到极低的水平,每个病人每年的平均急性加重率,以完全控制为目标：对传统临床指标的改善,对清晨PEF值的改善(1-52周),*,*,*p0.001,Pedersen SE et al abstract 670.EAACI,2004.,*,FP,调整后自基线到终点平均改变(L),*P 0.001,第一阶段,0.1,0.5,0.6,0,0.4,Seretide,第二阶段,0.3,0.2,层1,层2,层3,*,*,*,*,*,*,FEV1值的改善,GOAL Study,Bateman E

18、 et al,ARJCCM in press,第一阶段,第二阶段,第一阶段,第二阶段,*,*,*,0.4,0.8,1.4,0,0.2,0.6,1.2,1.0,症状评分的改善(1-52周),平均症状评分,层1,层2,层3,Baseline,Baseline,*p 0.001,GOAL Study,1.6,1.8,2.0,GOAL 告诉我们什么?,哮喘完全控制是可行的目标(50)80的患者可达到哮喘良好控制,对所有没有得到控制的哮喘患者，无论其严重程度如何，均以完全控制为目标持续治疗更多患者达到控制大多数患者可维持控制使疾病的各方面因素得到改善,GOAL 告诉我们什么?（续）,GOAL 告诉我们什

19、么?（续）,无论病情严重度如何，吸入激素加吸入长效2激动剂，比单一吸入激素可使更多患者达到完全控制吸入激素和长效2受体激动剂的联合治疗，对没有得到控制的患者是极佳的治疗选择 在改善症状、肺功能、哮喘恶化及生活质 量等诸方面，联合治疗比单用吸入激素均更为显著,如何在实际临床工作中以完全控制为目标？,AQLQ复杂，耗时哮喘控制测（Asthma Control Test，ACT）,通过设计治疗方案,以达到特定的目标，从而实现疾病的“控制”,常见慢性疾病的治疗目标,许多慢性疾病存在明确的治疗目标治疗目标 高血压 BP 140/90 mmHg 糖尿病HbA1c 7%血脂异常LDL-cholesterol

20、 100 mg/d,Clear targets are needed to guide treatment and facilitate assessment of CONTROL,哮喘是一个例外,关于控制没有一个很清楚的定义许多患者有频发的症状尽管可利用一些有效的治疗手段和指南，但控制通常是“亚理想”的（sub-optimal）,选择 ACT的理由,设计 ACT,作为一种评估方法多方面的，能反映哮喘的不同方面初级和综合医疗设施均适用对病情变化高度敏感应用快速、简便易于解释适于患者使用,ACT入选的问卷内容的选择,ACT所选择的5项内容是对非控制哮喘最有预测性的呼吸急促患者对哮喘控制的标化急救

21、药物的使用哮喘对生活和工作的影响夜间觉醒,Nathan et al.J Allergy Clin Immunol 2004,ACT 评分的使用,评分25：完全控制转折点19：用于筛查哮喘控制，具有高的特异性和敏感性19：哮喘未得到控制需要改变治疗方案以达到理想控制14：哮喘非常严重，没有得到控制，应该看哮喘专科医生,Schatz et al.ATS 2004 GlaxoSmithKline,data on file,快速和准确地评估哮喘控制-可用于繁忙的诊所哮喘控制筛查的一种手段肺功能测试的一种补充适用于哮喘控制的长期监测与其他指标可比较的目标哮喘评分易于与病人沟通、有利于病人理解、重视提供治

22、疗方案变更的依据，促使达到理想哮喘控制,临床医生如何使用 ACT,产生一种依据哮喘控制水平，可以被患者理解的哮喘评分患者可以知道他们的哮喘评分，拥有了一个对他们哮喘控制质量的目标测量准许患者追求哮喘的完全控制可以在家中或医生的诊疗期间使用可以与医生分享横向或纵向的资料,病人如何使用 ACT,总结:关于 ACT,是一项简便准确的评估哮喘控制的工具提供一项哮喘控制质量的客观测量方法和哮喘治疗的目标患者可自我管理可在繁忙医疗设施使用，方便、快捷对哮喘控制期间的变化敏感,哮喘治疗的目标,“推荐将完全控制作为所有持续性哮喘病人治疗的目标不仅使通常的哮喘指标达到最大程度的 改善，而且还使绝大多数哮喘病人的健康状态达到近乎于完全不受哮喘的影响（没有哮喘发作的哮喘病人）。”哮喘病人的渴望呼吸科医生的自豪-Prof.Eric Bateman，2004 GINA科学委员会主席,