睡眠障碍与心血管疾病.ppt

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1、睡眠障碍与心血管疾病,潘集阳暨南大学附属第一医院睡眠中心、精神心理科,失眠的构成,Ford DE,Kamerow DB.JAMA.1989(Sept);262(11):1479-1484,原发性失眠15%,精神疾病50%,其它躯体疾病,药物等.25%,其它睡眠相关疾病10%,Text,Text,睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30分钟睡眠维持障碍：夜间觉醒次数3次或凌晨早醒睡眠质量下降：睡眠浅、多梦,总睡眠时间缩短：通常少于6:30小时日间残留效应：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等.,临床常见的失眠形式,失眠,定义:失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。,失

2、眠的定义,女性睡眠时间与冠心病的前瞻性研究 A Prospective Study of Sleep Duration and Coronary Heart Disease in Women,研究与设计,研究对象：年龄在3055岁，分布于美国11个州，121700已婚注册女性护士，并已在研究前完成关于既往病史及生活方式的问卷。最终有效样本共71617例（年龄40-65岁,均无冠心病及癌症病史，1986）研究时间：1986年7月1日-1996年6月30日研究内容及方法：研究针对以下内容:“24小时内总计睡眠时间”（该问题并未规定时帧）。研究对象选择以下时间进行回答：“5 h,6 h,7 h,8

3、h,9 h,10 h 或 11h”（1986）。研究阶段,每两年进行更新问卷调查以确定潜在危险因素并筛查出新发冠心病及其他疾病者。研究确认的最终结束点为CHD相关事件（即非致死性冠心病MI或致死性CHD）研究获得批准可以对有非致死性MI的女性患者进行调查问卷研究研究中包括了已确定或推测由于致死性CHD者,以及突然性死亡者(症状发生1小时内死亡者)统计分析，在10年研究中,经资料证实的CHD发病率为934例(271致死性的,663非致死性的),Ayas NT et al.Arch Intern Med.2003;163:205-209.,睡眠时间和冠心病发生的相关性,Ayas NT et al.

4、Arch Intern Med.2003;163:205-209.,Ayas NT et al.Arch Intern Med.2003;163:205-209.,睡眠时间和冠心病发生的相关性（年龄校正后）,相对危险(RR),报告的睡眠时间（小时/夜）,0,0.5,1,1.5,2,5,6,7,8*,9,较长和较短睡眠时间都使冠心病发生危险增加。7-8小时睡眠具有最低冠心病发生危险,*8小时作为相对危险的参照*N=71617 女性,年龄45-65岁.研究随访时间1986-1996,睡眠时间和冠心病发生的相关性,Ayas NT et al.Arch Intern Med.2003;163:205-

5、209.,睡眠时间和冠心病发生的相关性,在调整年龄因素后较长和较短睡眠时间都使冠心病(CHD)发生危险增加(Table 2)在睡眠时间少者(每晚5h),CHD的RR值,对于所有的CHD为1.82,对致死性CHD为1.67,对非致死性MI为1.89在睡眠时间长者(每晚9h),RR 值,对于所有的CHD 为1.57,对致死性CHD为1.71,对非致死性MI为1.50通过调整吸烟状态,体重指数,及其他变量(表1),对于CHD的正性关联减弱但仍有统计学意义没有调整糖尿病,高血压和高胆固醇血症,多变量RRs在睡眠少者为 1.45,在睡眠9h或以上者为 1.38通过调整即往史中的糖尿病,高血压和高胆固醇血

6、症因素,CHD的多变量稍降低,但仍有意义.这提示长时间睡眠和短时间睡眠都是CHD的独立危险因素,Ayas NT et al.Arch Intern Med.2003;163:205-209.,睡眠时间和冠心病发生的相关性:生物学机制,睡眠时间减少与冠心病发病之间潜在的生物学机制 交感神经过度兴奋 糖耐量减低 血压升高 皮质醇水平升高睡眠时间增加与冠心病发病之间关联仍需进一步研究以证实，目前考虑可能有如下原因 1.许多易混淆原因可以导致冠心病并使睡眠增加，例如睡眠呼吸暂停综合症，但目前无证据表明睡眠呼吸暂停综合症患者比无该病者睡眠时间延长 2.猜测睡眠时间的延长可能是心脏疾病早期的症状，并且可能

7、在诊断冠心病之前出现 3.睡眠时间延长本身可能导致心血管疾病,Ayas NT et al.Arch Intern Med.2003;163:205-209.,睡眠时间和冠心病发生的相关性:结论,较长睡眠和较短睡眠时间与可使冠心病发病风险增高实际上，与每晚8小时睡眠者相比，每晚睡眠少于5小时者可使冠心病发病率提高39，6小时者可达18在有效控制吸烟，体重指数及其他相关因素后，相关风险降低，反映了这些变量间的混淆作用。但睡眠时间的缩短与冠心病发病之间有显著的正性相关，且这些关联在消除年龄，吸烟，肥胖，高血压，糖尿病及其他心血管危险因素后仍然存在前瞻性研究表明睡眠未到78小时女性与睡眠时间78小时者

8、相比，9年死亡率升高（RR，1.6）。但无法充足有力的证明睡眠时间的减少是冠心病发病的一个独立危险因子，可能与评估样本死亡率原因有关,Ayas NT et al.Arch Intern Med.2003;163:205-209.,睡眠时间和冠心病发生的相关性:结论,在基线水平,5%的女性每天睡眠时间为5h或更少,26%6 h,41%7 h,24%8 h,and 5%9 h或更多(百分数加起来并非100因数值都为四舍五入值)不同睡眠类型女性基线特征见表1长时间睡眠和短时间睡眠与糖尿病,高血压和高胆固醇血症的发病率增高成正相关在这些睡眠类型里的女性体重增加规律性打鼾比长时间睡眠者更普遍 每周运动锻

9、炼的次数在各组中没有本质区别,Ayas NT et al.Arch Intern Med.2003;163:205-209.,睡眠不足与老化现象可能存在相似的生物学改变,睡眠状况对身心健康的冲击,严重的睡眠剥夺可能导致:高血压交感神经系统活化血糖控制受影响增加感染发炎机率导致脑部日常的功能变化,睡眠与心脏健康研究项目(Sleep Heart Health Study,SHHS),睡眠与心脏健康研究项目(sleep heart health study,SHHS),美国国立卫生院于1994 年起赞助启动了睡眠与心脏健康研究项目，是以下研究项目内容之一。,睡眠与心脏健康研究项目(sleep hea

10、rt health study,SHHS),睡眠与心脏健康研究项目是其中一个内容。目的：系统深入调查睡眠呼吸障碍疾病与心血管疾病的相关性。检查基本内容包括了PSG、详细的睡眠习惯调查问卷、血压检测及人类学的检查资料。,SHHS的主要目的是明确睡眠呼吸障碍（SDB）是否为CVD 发生和发展的独立危险因素,两项重要的交叉试验研究:第1项研究：Association of Sleep-Disordered Breathing,Sleep Apnea,and Hypertension in a Large Community-Based Study 1将血压 140/90 mm Hg或使用降压药定义为

11、高血压。对6132名中老年受试者（52.8%为女性）进行横断面研究。观测指标：呼吸紊乱指数（AHI），觉醒指数，低于90%血氧饱和度的睡眠时间比例，鼾声，高血压情况。1.Nieto FJ,et al.JAMA,2000,283:1829-1836.,研究结果见下表,Association of Sleep-Disordered Breathing,Sleep Apnea,and Hypertension in a Large Community-Based Study,结果发现在对BMI和其他影响高血压的因素进行校正后,SDB 与高血压之间存在着显著的相关性,尤其是在睡眠呼吸紊乱指数(AHI)

12、15、肥胖、男性和 65 岁的患者中更加明显。在未服用降压药高血压患者中RDI 的增加与血压的增高呈明显的线性关系。,SDB 是否为CVD 发生和发展的独立危险因素？,另1项研究：Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease:cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study 2调查SDB 与CVD 之间的关系。纳入6424名受试者。2.Shahar E,et al.Am J Respir Crit Care Med,2001,163:19-25.,结果,1023名受试者（

13、占总受试者的16%）存在心血管疾病，其中597名为男性，426名为女性。838名存在冠心病，232存在卒中，123名存在心衰，148名存在多于2种的心血管疾病。呼吸紊乱指数和血氧事件指数与心血管疾病紧密相关。,AHI四分位数下CVD的协变量分布及流行病学数据,从quartile 到quartile 女性所占比例递减，而BMI递增；HDL浓度与AHI指数呈负相关；糖尿病、高血压、CVD事件等与AHI指数呈正相关。,SDB 是否为CVD 发生和发展的独立危险因素？,研究发现随着呼吸紊乱指数的增加,CVD 包括冠心病、慢性心力衰竭,脑血管意外的发病率也呈增高趋势。血氧饱和度低于90%的时间延长时,高

14、血压和CVD 的发病危险性也增加。而夜间醒觉指数与高血压和CVD 并无相关性。,SDB 是否为CVD 发生和发展的独立危险因素？,两项交叉研究一致认为SDB 的发病率增加是高血压和CVD 发病和发展的危险因素,其机制尚待进一步阐明。,SHHS的其他研究结果,1、流量介导的血管舒张反应障碍随着SDB 的发展和睡眠期血氧饱和度低于90%的时间延长而发生率增高。12、一项研究评价了SDB 与超声心动图异常之间的关系,发现在被调查患者中与RDI 低于均数的患者比较,RDI 最高的10%的患者中右心室室壁厚度增加,然而,却未发现其他右心室参数及左心室内径在他们之间的差异。23、阻塞性肺病与SDB 之间无

15、相关性，阻塞性肺病患者的SDB 发病率和RDI 比其他人群低。3 1.Nieto FJ,et al.AmJ Respir Crit Care Med,2004,169:354-360.2.Guldry UC,et al.AmJ Respir Crit Care Med,2001,164:933-938.3.SandersMH,et al.AmJ Respir Crit Care Med,2003,167:7-14.,SHHS的其他研究结果,4、糖尿病患者更容易发生周期性呼吸。随着SDB的加重,空腹和餐后2小时血糖异常以至达到糖尿病诊断标准的发生率亦相应增高，胰岛素抵抗在RDI 较高的患者中也较

16、高。4 提示SDB 可能是糖尿病的危险因素。5、绝经后的妇女SDB 的发生率增加。5 在绝经后妇女中使用激素替代疗法可能防止或减少SDB 的发生。6 4.Resnick HE,et al.Diabetes Care,2003,26:702-709.5.Bixier EO,et al.AmJ Respir Crit Care Med,2001,163:608-613.6.Shahar E,et al.AmJ Respir Crit Care Med,2003,167:1186-1192.,【JACC研究】日本合作队列研究JapanCollaborativeCohortstudy,【JACC研究】

17、日本合作队列研究JapanCollaborativeCohortstudy,【研究者】Iso H,Date C,Yamamoto A,Toyoshima H,Tanabe N,Kikuchi S,Kondo T,Watanabe Y,Wada Y,Ishibashi T,Suzuki H,Koizumi A,Inaba Y,Tamakoshi A,Ohno Y,and JACC Study Group【研究题目】Perceived mental stress and mortality from cardiovascular disease among Japanese men and wom

18、en日本男性和女性中由于心血管疾病感受到的精神压力和死亡率的关系【研究目的】研究日本男性和女性中由于脑卒中、冠心病和总体心血管疾病所致的死亡率和由此感觉到的精神压力的关系,【JACC研究】日本合作队列研究JapanCollaborativeCohortstudy,【研究疾病】-心血管疾病【研究设计】-观察性【随访】-平均7.9年【患者】73,424例患者（30,180例男性），年龄40-79岁，无脑卒中、心血管疾病或肿瘤史,【JACC研究】日本合作队列研究JapanCollaborativeCohortstudy,【研究结果】多因素分析显示，与无可感知的精神压力的女性相比，有可见精神性应激的女

19、性其年龄调整后的脑卒中（各种类型）死亡相对风险为2.24（p 0.001），冠心病死亡风险为2.28（p0.02），总体心血管疾病死亡风险为1.64（p 0.001）。有高度精神应激的男性并未表现出显著增多的死亡风险。上述各种死亡的相对风险分别为1.12，1.08和1.09。,JACC关于睡眠的一项研究：,研究目的：研究睡眠持续时间与心血管疾病及其他疾病的病死率之间的相关性研究设计：队列研究患者：98634例（41489名男性），年龄40-79岁随访：14.3年 1.Satoyo Ikehara,et al.SLEEP 2009;32(3):259-301.,Association of Sl

20、eep Duration with Mortality from Cardiovascular Disease and Other Causes for Japanese Men and Women:the JACC Study 1,JACC关于睡眠的一项研究：,Association of Sleep Duration with Mortality from Cardiovascular Disease and Other Causes for Japanese Men and Women:the JACC Study,结果：各种疾病的死亡数目,与睡眠7h者相比，睡眠时间4h者死亡率增加（所

21、有死亡原因），其中非心血管疾病死亡率的增高无性别差异，而冠心病死亡率的增高在女性中有统计学意义。睡眠时间10h者所有疾病（除癌症外）的死亡率为睡眠7h者的1.5-2倍，无性别差异。癌症患者的死亡率与睡眠时间无相关性。,JACC中睡眠的一项研究：,结论 短睡眠时间（4h）、长睡眠时间（10h）均增加心血管疾病的病死率。睡眠时间与心血管疾病病死率呈U形相关（7小时睡眠为最低点）。,JACC关于睡眠的一项研究：,睡眠障碍与高血压,睡眠障碍与高血压,睡眠障碍对患者血压影响的作用机制尚不清楚,但可能存在以下3 种情况:一、精神源学说(psychogenic theory):由于长期的睡眠障碍而导致反复的

22、精神紧张、焦虑、烦躁、激动、恐怖等情绪的变化,会使大脑皮质兴奋-抑制平衡失调,以至不能正常调节和控制皮质下中枢的活动,交感神经活动增强,舒缩血管中枢传出以缩血管的冲动占优势,从而使小动脉血管收缩,周围血管阻力增加而导致血压升高。,二、神经源学说(neurogenic theory):神经系统对血压的调节起着重要的作用。延髓血管运动中枢有加压区、减压区和感受区,在脑桥、下丘脑以及更高级中枢核团的参与下主司血管中枢的调节作用。长期失眠可能使血管中枢调节功能失调,使各级中枢发放的缩血管冲动增多或各类感受器传入的缩血管信号增强或阻力血管对神经介质反应过度等都可能导致血压的升高。,睡眠障碍与高血压,睡眠

23、障碍与高血压,三、体液调节失调:醛固酮的分泌有昼夜规律,清晨或清醒状态下分泌较多,睡眠状态下分泌较少。长期的失眠使机体处于清醒和紧张状态,会使醛固酮分泌增多,引起水钠潴留而导致血压的升高。同时醛固酮分泌增多,可能会引起血管紧张素的分泌增多,导致血管的收缩而出现高血压。,SHHS的研究显示，高血压与睡眠障碍密切相关,睡眠不足会导致血压升高,心率加快,良好的睡眠有助于高血压患者的血压稳定。1对2813例男性和3097例女性的调查研究表明,通常每晚持续睡眠时间大于或小于中值78h者,与高血压发生危险增加相关,尤其是每晚睡眠不足6小时者。1.Gottlieb DJ,et al.the Sleep He

24、art Health Study.Sleep,2006,29(8):1009-14.,睡眠障碍与高血压,失眠与高血压,SHHS关于失眠与高血压的研究：Insomnia with Objective Short Sleep Duration is Associated with a High Risk for Hypertension 1研究目的：调查失眠患者客观短睡眠时间发生高血压的风险研究设计：横断面研究受试者：1741例失眠患者失眠患者的定义：存在失眠主诉1年睡眠差的定义：存在入睡困难、睡眠维持困难或早醒的主诉 1.AN.Vgontzas,et al.SLEEP,2009(32):491-

25、497,Insomnia with Objective Short Sleep Duration is Associated with a High Risk for Hypertension 1,3、睡眠时间5h的失眠患者罹患高血压的风险最大，5-6h者次之。睡眠差但未达到失眠的患者罹患高血压的风险同样显著增高，但无明显等级效应关系。1.AN.Vgontzas,et al.SLEEP,2009(32):491-497,结果,2、发生高血压的人数：958例,1、,高血压与失眠的相关性,波兰学者Prejbisz A 等1 近年做了相关临床研究,结果显示432 例原发性高血压患者中,失眠患病率女性

26、60.9%、男性38.7%,女性高血压患者失眠多发,且冠状动脉疾病频发,与高血压病程长短、血压增高程度和服用降压药的数量呈正相关。1.Prejbisz A,Blood Press,2006,15(4):213-9.,高血压与失眠的相关性,James E 等1调查4810人,其中高血压发病人数647例，对此647 例高血压病人进行长期随访。结果发现 3259 岁的人每晚睡眠5 h 者,发生高血压的危险增加2.1倍。即使经调整肥胖、糖尿病等因素后,睡眠太少仍然是高血压发生的明显危险因素(增加1.6倍)。1.James E.,et al.Hypertension,2006,47:833-839.,睡

27、眠时间可能与高血压没有相关性,受试者：共纳入546名男性与877名女性，年龄60-95岁（平均68.9岁)高血压的定义：收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg（3次测量至少有2次）睡眠时间评估：问卷调查（什么时刻上床？什么时刻入睡？什么时刻醒来？什么时刻起床？）1.Maria Fernanda.Sleep Medicine 9(2008)806807,Usual sleep duration is not associated with hypertension in Brazilian elderly:The Bambui Health Aging Study(BHAS)1,睡眠时间可

28、能与高血压没有相关性,Usual sleep duration is not associated with hypertension in Brazilian elderly:The Bambui Health Aging Study(BHAS)1,logistic regression分析的结果见下表,1.Maria Fernanda.Sleep Medicine 9(2008)806807,结果平均睡眠时间为7h 8min（标准差为1h 40min）高血压发生率为61.8%（其中69.4%的高血压患者有使用药物治疗）logistic regression分析显示睡眠时间与高血压发生的相关性不存在统计学意义！1.Maria Fernanda.Sleep Medicine 9(2008)806807,睡眠时间可能与高血压没有相关性,Usual sleep duration is not associated with hypertension in Brazilian elderly:The Bambui Health Aging Study(BHAS)1,谢谢！,