医疗纠纷的防范及处理汤继.ppt

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1、医疗纠纷在骨科专业的几个问题,山东大学齐鲁医院汤继文,目前医疗纠纷的现状与特点1、引发医疗纠纷的外延逐渐扩大，非医疗事故引起的纠纷成为主体。2、医疗纠纷逐年上升的趋势十分明显3、医疗纠纷中医患双方关系具有不平衡性4、要求赔偿数额剧增5、医疗纠纷赔偿事由扩大6、医疗纠纷涉及面逐渐增大,医疗纠纷的成因与分析 1、医源性因素 个别医务人员素质较差，责任心不强，技术不过硬，服务不到位，甚至违章违规，擅离职守，以至在诊疗中发生失误，包括打错针、发错药、动错刀、配错血、误诊误治、延误抢救、术后在腹腔中遗留器械或纱布等。2、误解性因素 患者和家属把自己到医院看病的行为完全等同于到商家消费，治不好病或者病人死

2、了就认为是医院没做好工作，就是医院违约，医院的错，就应该减免费用甚至赔偿。3、误导性因素 在医疗纠纷中，病人作为弱者往往受到社会舆论广泛同情，因而越发认为自己是受害者，加上有些传媒不当炒作，整个医务人员的形象受到损害，信任度下降。4、故意性因素 个别心怀不轨的人为赖帐或敲诈，故意挑起纠纷。黑社会、黑势力介入。,医疗纠纷的防范（一）医疗纠纷防范的静态问题:主要是病历方面问题，病历的功能在拓展，病历的证据作用日渐突出。1、病历是民事、刑事案的证据，不仅是医疗管理的事。2、病历是商业保险的理赔依据。3、病历是医保付费的依据。4、病历是医疗事故鉴定的依据。,（二）医疗纠纷防范的动态问题：主要是医疗告知

3、、患者的知情同意权问题。知情权的告知实际上就是一个风险转移的过程。医疗行为的风险贯穿了诊疗护理的全过程，转移医疗风险就显得特别重要。告知是法定义务。不履行告知义务是一种不作为的违法行为。卫生部医院工作制度、医疗机构管理条例、执业医师法、医疗事故处理条例都有相关规定。医务人员不知道告知的重要性，据有的医院统计，65的医疗纠纷是有关知情权的问题，其中绝大多数还是医生为患者考虑造成的。,骨科发生医疗纠纷的几种常见原因,对骨科常见的并发症如骨筋膜室综合征的临床表现诊断标准及处理原则认识不足或处理时不果断造成严重后果在对创伤的诊疗过程中重视骨折轻视并发症及合并症，可能会造成严重的后果手术操作过于轻浮，随

4、意性代替医疗规范的程序手术的定位错误导致二次手术诊断的定性错误导致过度治疗对患者伤情了解不全面造成漏诊，延误治疗最佳时间骨折内固定钢板螺钉或其它内固定材料断裂的处理不及时手术切口遗留异物,案例1,患者，男，20岁，因车祸致右小腿开放骨折1小时来院，门诊检查见伤口长13cm有活动性出血，骨折端外露，立即急症行清创血管神经探查，术中见胫前动脉及神经轻度挫伤，胫后血管神经未探及损伤，胫骨中段粉碎性骨折，远端向后成角，清创后用钢丝将胫骨骨折端捆扎，复位及逐层缝合，术后可触及胫后动脉搏动，足部皮肤感觉及足趾运动正常。术后第14天体温在3839C，给于抗生素及脱水药物治疗，第5天伤口感染并发胫前动脉及腓深

5、神经坏死，（病历中此处无日期及记录人签名），伤后8天转入其它医院后病历记载膝关节以下感觉丧失，足趾活动丧失，足背动脉搏动消失，诊断1右胫骨开放性骨折术后感染2右小腿骨筋膜室综合征肌肉广泛坏死。,本案的中心问题,病历记录不全，没有病程记录，没有门诊病历仅有的护理单也没有时间和记录人术前无X线片即进行手术，对伤口不了解探查结果不可信，对粉碎性骨折仅用钢丝捆扎。对外伤骨折可能发生的严重并发症“骨筋膜室综合征”认识不足，直到省级鉴定会上仍称局部有水pa泡但不是骨筋膜室综合征，因为术后能触及胫后动脉搏动，及足趾可活动。,本案的警示,要规范诊治常规，术前要有完整的门诊记录及检查，术前要有必须的辅助检查如血

6、常规及X线片等。对可能发生的并发症要有预见，并在仔细观察病情时及时处理。如果诊断甚至怀疑发生骨筋膜室综合征应立即切开彻底减压这是治疗原则,案例2,患者，男，60岁，因外伤致左膝肿胀疼痛，畸形活动受限，入院检查，诊断左胫腓骨近端横行骨折，左腓总神经损伤，入院行切开复位内固定植骨术腓总神经和胫前动脉探查术，术后2天患肢感觉麻木，足趾部血运差，术后6天，刀口处有脓性分泌物，局部皮肤坏死，术后9天，趾部血运差皮色暗胫前皮肤及肌肉坏死，因已持续发热3天转外院，诊断左胫骨骨折术后并感染，左下肢血管损伤，入院观察治疗20余天 行左下肢膝上截肢术。,在本案例中医生对膝部骨折可能会造成原发或继发严重的血管损伤认

7、识不足，表现在入院检查不全面，没有记下下肢血管方面的检查记录。术前谈话记录未涉及血管需探查或术后继发血管损伤的内容本案例其腘动脉的损伤既可能是原发性损伤亦可能是术后石膏外固定及伤口感染等原因使原有血管损伤进一步加重造成了腘动脉的栓塞，引发下肢广泛缺血坏死。,本案的提示,我们对骨创伤性损伤，骨折的处理固然重要，但伴随的并发损伤或骨折治疗后的并发症更为重要治疗过程中要仔细观察病情变化，对于血管的损伤，一但怀疑有血管栓塞的应及时采取措施明确诊断，及时果断的处理,本案的警示,对复杂的骨折其创伤是严重的，在重视原发损伤的处理时，要及时发现继发性损伤并早期诊断、果断处理。,案例3,手术操作过于轻浮，随意性

8、手术代替医疗规范的程序患者，男，19岁，因外伤致左股骨中下段螺旋骨折入某医院手术治疗，行切开复位钢板内固术，术后4月发现左股骨骨折钢板断裂，骨折处成角畸形。入院行取钢板复位改用髓内针固定，1年后再次入院行髓内针取出术，手术应用局麻，术中无法取出髓内针而中止手术，八天后改用硬膜外麻醉，麻醉成功后，X光机发生故障，手术又未能进行，10天后再次手术取出髓内钉。,本案的提示,如此一个简单的髓内钉取出手术，竟三次手术才能完成，其实如果第一次手术时思想准备充分点或术中有困难找上级医师帮助一下，还是应该能取出的。,本案的警示,外科手术前必须有术前计划不论手术的大小，术前要有充分的准备，把术中的各种困难预先设

9、计并制定解决方案术中的困难一定要及时找上级医师或其它医师协助，不要随意性太强,案例4,手术的定位错误导致二次手术如L4/5椎间盘突出，手术行L5S1或L1椎体压缩骨折应行T12L2椎弓根钉固定结果行L1-L3椎弓根钉固定。患者，男，50岁，因腰腿痛伴右下肢麻木诊断L4/5椎间盘突出症入院，手术记录行L5S1椎间盘摘除术，术后仍有右足背的麻木伴右腿痛，曾在外院保守治疗无效，又转入该院CT检查发现L4/5椎间盘突出，故二次手术行L4/5椎间盘摘除 L5S1神经根松解术，,术中征求患者意见是否行半椎板切除，因半椎板切除可导致腰椎不稳定，患者拒绝从而手术结束，回病房后患者仍诉右小腿疼痛及足背麻木，经讨

10、论又于术后第2天行第三次手术，咬除右侧椎板扩大神经根管充分松解神经根后，患者症状逐渐缓解，术后3周出院。,本案的警示,手术前应仔细查体，结合症状体征及辅助检查结果，明确诊断、精确定位术中应以术前手术计划进行。术中的各种情况应在术前有所准备，不要临时决定让麻醉下的病人决定如何手术对手术治疗应持慎重态度。三天作了两次手术，不告才怪,对患者伤情了解不全面造成漏诊，延误治疗最佳时间。此类事例较多患者，女。50岁。因车祸入院左大腿皮肤裂伤出血，局部骨干畸形，骨摩擦感，有异常活动，X线检查左股骨干骨折，左胫骨平台骨折，脑外伤。当日给予清创缝合，左股骨干骨折复位钢板固定，3周后又行左腕骨切除，左尺桡关节复位

11、钢钉内固定，术后6周出院，出院后多次回该院复查，1年后再次入该院行左股骨内固定、左桡骨钢钉取出，术后拍片发现左股骨颈骨折，骨折向上移位4cm，半月后诊断左股骨颈陈旧性骨折在外院行人工全髋关节置换术。,案例5,高能量创伤易发生漏诊,本案例属于高能量创伤致多发伤，由于临床检查不仔细，造成多处漏诊，其中股骨颈骨折的漏诊长达20个月，,案例6,骨折内固定钢板螺钉或其它内固定材料断裂的处理不及时患者，男，41岁，因外伤致头面及右股部损伤，X线示右股骨干粉碎性骨折，当天行右股骨干骨折切开复位钢板内固定植骨术，术后石膏托外固定，术后1年半仍疼痛，不能走路，入院检查右股骨上端陈旧性骨折不愈，内固定钢板断裂，再

12、次手术取出钢板改行髓内针固定植骨术，术后愈合良好。,钢板断裂构成医疗事故的原因,医患双方对钢板断裂的原因认定不同，医方称术中曾用折弯器折弯钢板。有关类似钢板断裂椎弓根钉断裂等内固定物断裂的案例不在少数，其中构成医疗事故的多数与 手术中的记录不详细如何处理的骨折端 对内固定物选择的理由 内固定材料的选购途径及质量认可 出院医嘱及定期检查的记录有无等有关,案例7,患者车祸致双下肢外伤后2小时入院查体双侧股部畸形肿胀骨擦感及异常活动左足背皮肤裂伤诊断：1、双侧股骨干粉碎性骨折 2、左足背皮肤裂伤 3、左股动脉挫伤治疗：经术前准备入院后2小时行双侧股骨骨折切开复位内固定+左足背清创缝合术。术后15天转

13、外院查左足发黑坏死，右股骨干断端至全错位重叠2.0cm，手术左腿截肢+右股股骨干骨折取出内固定重新复位，内固定。鉴定结论：三级丙等医疗事故负次要责任。,案例分析：,1、本案例系载重拖拉机碾压伤致双股骨干骨折，术后19小时现左下肢血运差，虽经会诊讨论，予保守治疗而未果断行血管探查术，错失良机。2、手术行双股骨干切开复位内固定术，镙钉固定不当、内固定不牢，又无外固定辅助，加之病人术后躁动，最终导致术后半月即内固定松动手术失败。,警示,1、当断不断，必有后患：对疑有重要血管神经的损伤要像对急腹症行剖腹探查一样积极地去行手术探查。2、对内固定手术方法及材料的选择要慎重，术后处置要全面。,案例8,患者因

14、车祸伤5小时，诊断左股骨开放性骨折，入院行左股骨骨折切开复位内固定+植骨术，术后反复发热，刀口红肿，脓液渗出。术后15天行伤口清除术，半月后再次出现刀口感染，考虑不能排除骨髓炎，给予细菌培养，联合应用抗生素，并在伤口换药时发现刀口内有44cm棉制品异物。伤后80天转外院行内固定物取出病灶清除及外固定架固定术，经抗感染治疗5个月治愈出院。,鉴定结论,三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。,案例分析,患者系开放性骨折，依据伤口损伤及污染程度，在彻底清创后，可以考虑行一期复位内固定术，术后反复发热及刀口红肿，脓液渗出以及二次切开清创术，再次出现刀口感染症状，可以断定该纱布应系首次手术过程遗留所致，其后

15、果是长达8个多月的治疗，给患方造成很大伤害。,警示,在所有医疗过失构成医疗事故的成因中，在伤口内遗留异物是一个最低级的错误。因为一个有良好医德的人是不会把手术操作的全过程当儿戏的！,案例9,患者因6年前被汽车撞致L3、L4骨折脱位行切开复位，卢格氏棒内固定术，於1998年入院取棒。诊断腰部卢格式棒存留。手术治疗：硬膜外麻醉下行卢式取出术，术中见将固定棒及钢丝取出，在左侧棒下1/4处有骨痂与骶骨紧密结合，其上半部约1.5cm两根钢丝暴露，因停电无法继续手术，逐缝合伤口愈合出院。患者於腰部外伤后13年（即2005年）诊断为腰锥骨折术后内固定物取出不全并不全瘫，再次入住另一医院，手术见有钢丝若干，散

16、在，部份已断裂，与周围组织粘连较重，不能完全取出，取出大部份钢丝，残留卢格式棒两根（已断裂），半月后出院。,鉴定结论,四级医疗事故，医方承担完全责任。,案例分析,医方在首家医院手术取棒时因停电而未能将所有内固定物取出，病历中亦无任何记载，未向患者说明仍有部份内固物存留，直到七年后患者因腰肿痛才发现仍有内固物存留，给患者造成痛苦。,警示,一句话的事，几个字的事，决定事件的性质。骨科医生不但要会做手术，还要学会与患者的及时沟通并完善记载，要记住空口无凭。,案例10,患者因左肩伤拟诊左肱骨大结节骨折入院，手术切开复位行3根细克氏针导入3枚空心螺钉固定，次日X线检查左肱骨大结节骨折内固定术后，对位对线

17、可，七天拆线出院。术后五个月来院复查，X线片示断端对位可骨折线模糊，左肱骨内侧关节盂下方见一长约2.0cm金属异物，因对该院不信任去外院取出长约2.5cm克氏针前端残留部分。,鉴定结论,四级医疗事故，医方承担主要责任。,案例分析,术中发现钢针断裂，但手术记录及X线片报告均未提及钢针断裂存留的情况，直到术后五个多月复查时才说明需要采取定位，手术取出，失去家属的信任。术中克氏钢针断裂应在手术中即刻能发现，为何不立即取出，不可思议。,警示,骨科手术时将金属异物遗留体内，不立即取出，亦不术后告知家属，如同用纸包火，是无论如何也包不住的。,案例11,患者因腰痛伴双下肢麻木诊断L5椎体滑脱，入院行切开复位

18、+RF内固定+L5S1椎间隙植骨融合术，术后双下肢酸胀且出现运动障碍，术后24小时再次手术探查，见约2.51.01.0的血肿压迫硬膜囊，使其变形，予以清除血肿，术后3周出院。,鉴定结论,三级丁等医疗事故，医方承担完全责任。,案例分析,本案例诊断L5S1椎体滑脱，虽可行手术治疗，但术中植骨融合间隙错误，术前发现凝血机制异常，未予处理，造成血肿压迫神经，虽经二次手术补救，但患者仍遗有双下肢不全瘫等神经功能受损情况。,警示,骨科医生对需要手术的病人，一定要有整体观念，不要治病不见人，对术前检查出现的异常及其对手术的影响一定要有充分的合理的评估，并采取应对措施，以避免出现术中意外或造成不良后果。,案例

19、12,患者少年女性，因车祸致伤，诊断：1、左股骨粉碎性骨折；2、右肱骨髁上骨折。入院行切开复位内固定术，术后17天出院。术后7个月来院复查并当日硬膜外麻醉下行内固物取出来，术中活动髋关节时闻及骨擦音。C臂透视发现左股骨粗隆下二次骨折，当即转外院手术治疗，15个月后取出钢板螺钉内固定。,鉴定结论,四级医疗事故，医方承担次要责任。,案例分析,少年患者术后7个月X线片示骨折线模糊，手术取出内固定钢板是可以的，但必竟是骨愈后的早期，髋关节出现僵硬，活动范围度小，也不是下大力气硬活动就能恢复的。,警示,骨科医生力气大，但手下用力要酌情，发生此类意外不止此一例。,案例13,患者因外伤致左下肢疼痛流血诊断：

20、1、左胫腓骨开放性骨折；2、左足内侧楔骨折并跖跗关节脱位；3、左下肢远端皮肤剥脱伤，入院清创缝合骨折及脱位复位内固定+植皮术术后伤口感染一月未愈转外院治疗，查血糖13.69，经治疗后2个月痊愈出院,鉴定结论,四级医疗事故，医方承担轻微责任。,案例分析,患者首次急诊入院术前未查血糖，术后治疗1个月伤口未愈合也未能查血糖，对伤口不愈造成一定影响，术前的必要检查不是形式，出现治疗过程中的异常情况要全面分析，以免造成漏诊。,警示,术前的常规检查不是形式，治疗过程中出现异常要全面分析，外科医师不能只会做手术、换药。,案例14,患者因车祸诊断左小腿开放性骨折入院“清创、血管、神经探查”，术后患足皮肤感觉正

21、常，足趾可运动、血运好。次日小腿肿胀严重，体温高，膝关节以下感觉消失，给予拆除石膏及绷带，并间接折除切口缝线，术后第4天患肢肿胀，体温达38.70C。术后第6天伤口有少许脓液，全部拆除缝线，清除坏死组织，并引流1周后转外院。半年后查体患者扶双拐，左小腿外固定架，固定状态左小腿疤痕及广泛明显萎缩。,鉴定结论,三级丁等医疗事故，医方承担主要责任,案例分析：,本案例的治疗过程明显反映出医生对小腿外伤后产生的骨筋膜室综合症这一严重并发症认识不足，虽然术后次日患肢出现肿胀及感觉运动障，但在采取的措施明显不力，以致延误彻底减压的最佳时机。,警示,小腿外伤致骨折手术后肿胀，剧痛水泡肤温低，体温高，感觉运动障

22、碍，一旦疑有骨筋膜室综合征应立即切开，彻底减压。,防范及处理医疗纠纷的几点建议,各级医疗主管部门（院长、医务处、科主任、护士长）时刻紧抓医护规范化诊治程序，入院病历的完整性，入院病史收集，全面重点的查体，必要辅助检查等。手术医师应有对病人生命保障的重大责任感，术前要亲自查体复核术前诊断，手术方法、手术定位及各项资料。一旦发生医疗纠纷，要立刻引起重视，合理而体贴的解释和处置，调动一切可能的积极因素，尽快就地解决，如发现手术定位错误或内固定不妥应及时再次手术，尽量不要拖，不要转院,防范及处理医疗纠纷的几点建议,发生医疗纠纷时应及时收集证据,以便医疗鉴定时提供依据，如有的医院连病历、病程记录、断裂的内固定、钢板、螺钉等都不能提供在医疗纠纷鉴定时要有手术人员及主管医生参加陈述医疗经过，陈述时要讲事实，医疗过程要依据病历为依据，不要念或引证教科书论文作依据要依照规范请外院医生参加手术的程序，不要自己请，以免出现问题相互推诿，造成问题复杂化,以上所述，不当之处敬请指正,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,