医疗工伤生育保险政策解读.ppt
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1、医疗工伤生育保险政策解读,金坛市职工医疗保险基金管理中心,医疗保险,生育保险,工伤保险,医保中心经办的三项保险业务解读,一、医疗保险部分,金坛市职工医疗保险基本情况,2000年8月我市实施基本医疗保险制度改革,多年来,注重医保政策学习和研究,多次调整和完善医疗保险制度,参保人员待遇不断提高。近年来,不断创新医疗保险支付方式改革,通过探索集团购买医疗服务,在全国首创实施了尿毒症参保患者门诊免费血液净化治疗、精神病参保患者住院免费治疗等多项支付方式改革。2013年7月又实施“总额预算控制付费”加“多项指标考核决算”相结合的新模式,受到上级有关部门的肯定,并在省市作经验介绍。目前,全市共有参保人员1
2、5万多人,其中在职11.81人,退休3.24人。职工医保在政策规定范围内的住院医疗费用报销比例达85%以上,住院总费用实际报销比例达74.5%。基金运行平稳,做到“收支平衡,略有节余”。,(一)、基金的筹集标准、方式和列支渠道,按职工工资总额的10%缴纳,其中单位缴纳8%,个人缴纳2%,每人每月5元救助基金,退休人员从个人帐户中扣除,适时调整。职工工资收入高于我市上年度职工平均工资的300%的,按上年度职工平均工资的300%为基数缴费;低于上年度职工平均工资60%的,按上年度职工平均工资的60%为基数缴费;灵活就业人员工资收入无法确定的,则按上年度社会平均工资为基数缴费。医保基金每月由地税部门
3、在单位开户托收,灵活就业人员通过银行托收,每年2月底前一次性缴纳全年的医保费。医保基金和其他社保基金一样,可列入生产成本,税前列支。,(二)、个人账户的划入标准及使用范围,个人帐户划入比例:35周岁以下的职工,按本人缴费基数的2.9%划入 36-45周岁的职工,按本人缴费基数的3.2%划入 45周岁至退休前,按本人缴费基数的4.2%划入 退休人员按本人上年退休金总额的5.2%划入 建国前老工人按本人上年退休金总额的6.2%划入个人账户使用范围:个人帐户主要用于支付门诊医疗费用或药店购药,实行超支自理,基本金和利息归个人所有,可结转使用和继承,参保人员跨本统筹地区流动时,个人帐户可随同转移。,(
4、三)、统筹基金使用范围 主要支付住院和门诊特定项目的医疗费用。,1、门诊特定项目(1)特殊检查 如CT、ECT、TCT、磁共振、动态心电图、高频心电图,数字显影血管造影(D、S、A)等部分检查项目按70%报销。,(2)特殊治疗 如白内障超声乳化手术、体外震波碎石、高压氧舱的单项治疗,统筹基金按70%报销。,(3)特殊病种 甲类传染病(鼠疫、霍乱)、狂躁型精神病,门诊和住院的医疗费用符合医保范围直接由统筹基金结付,个人不承担自负比例。金坛市职工医保确定的16种特殊病种:恶性肿瘤、慢性肾炎、尿毒症、型糖尿病、冠心病、肺源性心脏病、脑出血、脑梗塞恢复期、高血压病期、慢性病毒性肝炎、肾移植术后使用抗排
5、斥类药物、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、帕金森氏综合症、肌萎缩侧束硬化病、再生障碍性贫血。上述疾病门诊医疗费用过高,其费用在统筹年度末给予补助:即在一个统筹年度内的门诊医疗费用(仅限对该病种门诊检查治疗)个人先付1000元作为起付段,1001-5000元补助70%,5001上补助80%。尿毒症门诊血液透析的医疗费用基金按80%补助,其余20%由医疗机构减免。,门诊特殊病种鉴定申请及就诊,1、参保人员携带本人医保卡(社会保障卡)、身份证、相关病历资料到市人民医院或中医院医保办提出特殊病种鉴定申请,经审核符合条件卡打印发放金坛市职工基本医疗保险门诊特殊病种鉴定表(以下简称鉴定表)2、参保人员携带鉴
6、定表以及本人医保卡(社会保障卡)、身份证、相关病历资料,到指定科室(专家)进行特殊病种鉴定3、专家根据体检结果,填写鉴定表并提出初步诊断意见,由科室统一将鉴定表及相关的体检报告交医院医保办4、医保中心定期组织专家对申请的特殊病种进行复核评定。5、符合特殊病种条件的参保患者,由医院医保办发放金坛市职工医疗保险保险门诊特殊病种就诊病历本6、参保人员携带本人医保卡(社会保障卡)、金坛市职工医疗保险保险门诊特殊病种就诊病历本在指定医院就诊 刷卡结算,从准入通过次月起开始享受门诊特殊病种药费补助待遇。,2、参保患者住院医疗费用如何进行报销,在我市一、二级定点医疗机构就医住院,将个人社保卡、身份证复印件交
7、医院,实行在院即时即报,转市外三级医院按市外转诊相关规定执行,具体标准如下:,(1)住院起付段 单位:元,(2)住院报销标准:参保人员住院发生符合基本医疗保险目录的医疗费用,首先个人支付起付段,在一个结算年度内,累计在15万元以内由统筹基金支付1、在金坛市内医疗机构直接刷卡结算,发生的医疗费用由在职人员统筹基金支付90%,退休人员统筹基金支付94%;2、市外转诊在定点医疗机构发生的医疗费用报销比例较市内降低10%;3、在市外非定点医疗机构就诊报销比例降低15%。4、符合基本医疗保险目录的医疗费用超过15万元部分,由基本医疗保险救助基金支付80%,医疗救助基金不设封顶线。,(四)市外转诊流程及医
8、疗费用结算,1、市外转诊的流程:在本市二级以上医院或专科医院由经治医师(主治医师以上职称)提出建议、科内讨论、科主任同意报医务科和分管院长签署意见后出具转院介绍信;病人携“证、病历、卡”和医院转院介绍信,到市医保中心办理备案手续,经批准后方可转市外指定医院诊治(急诊可在一周内补办)。否则医疗保险不予报销。市外转诊门诊费用符合我市医疗保险统筹基金报销条件的按规定报销,不符合统筹基金报销条件的从个人账户列支或由参保职工自费。,2、市外转诊定点医疗机构,常州市转诊医院有:常州第一、二、三、四、五人民医院;一O二医院,常州中医院;省内的转诊医院有:江苏省人民医院、江苏省肿瘤医院、江苏省中医院、南京军区
9、总院、南京胸科医院、南京市中大医院、南京市鼓楼医院;镇江江滨医院、镇江市一院(康复医院);苏州医学院附属一院;上海市转诊医院有:上海中山医院、华山医院、长海医院、东方肝胆外科医院、上海眼耳鼻喉专科医院、上海群力草药店。,3、市外转诊医疗费用结算,与常州一院、二院、中医医院、一二医院异地联网结算已经开通,参保患者办理转院手续后即可在上述四家定点医疗机构刷卡结算。其他市外转诊的医疗费用患者先行垫付,就诊结束后凭转院证明、医保卡、身份证、发票、费用清单、出院小结前往医保中心窗口办理报销手续。,(五)职工医保药品目录相关说明,金坛市职工医保药品目录是根据国家和省药品目录相关规定制定,不能自行增加或减少
10、任何一个品种的药品,目录中的药品分为三大类:甲类药品100%进入报销;乙类药品分控制药和特需药,控制药个人先自理10%,90%进入报销;特需药个人先自理30%,70%进行报销;丙类药品为自费药,其费用全部由个人自理。,(六)符合基本医疗保险基金支付范围的特殊医用材料,符合基本医疗保险基金支付范围的特殊医用材料,由基本医疗保险基金按以下规定支付:(一)单价200元以内的特殊医用材料,直接由基本医疗保险基金按规定支付;(二)单价超过200元的特殊医用材料,在2万元以内的部分,先由个人自付30%,再由基本医疗保险基金按规定支付;(三)超过2万元的部分,由基本医疗保险“二次补偿”(大病救助)按规定支付
11、。,二、工伤保险部分,现行的工伤保险条例是2010年12月20日由时任国务院总理温家宝签发的,2010年12月8日国务院第136次常务会议通过。,1、适用范围:中华人民共和国境内企业事业单位、社会团体、民办非企业单位以及有雇工的个体工商户,为本单位全部职工缴纳工伤保险费。2、工伤保险缴费费率:按照上级有关规定,我市工伤保险缴费费率实行分类浮动费率,具体分三类:一类为机关事业单位以及服务行业,缴费费率为申报基数的0.8%;二类为生产企业、劳务派遣公司等,缴费费率为申报基数的1.6%;三类为化工、矿山等高危行业,缴费费率为申报基数的2.4%。单位缴费费率可依据工伤的发生赔付情况,在年度结束后实行上
12、浮或下调。,3、职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;(四)患职业病的;(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;(六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。,4、职工有下列情形之一的,视同工伤:(一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;(
13、二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;(三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。职工有前款第(一)项、第(二)项情形的,按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第(三)项情形的,按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。,5、工伤申请认定时限:,职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。用人单位未按规定提出工伤认定申请
14、的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日起1年内,可以直接向社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。,6、工伤保险待遇:因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;(二)住院伙食补助费;(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;(五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;(七)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性医疗补助金;(八)
15、因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;(九)劳动能力鉴定费。,6、工伤保险待遇:因工伤发生的下列费用,按照国家规定由用人单位支付:(一)治疗工伤期间的工资福利;(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;(三)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性伤残就业补助金。,7、职工因工致残一次性伤残补助金标准,一级至四级工伤的,保留劳动关系,退出工作岗位。每月享受伤残津贴:一级为本人工资90%;二级为本人工资85%;三级为本人工资80%;四级为本人工资75%。五级和六级工伤的,保留与用人单位的劳动关系,由用人单位安排适当工作,难以安排工作的,由用人单位按月发给伤残津。标
16、准为:五级伤残是本人工资的70%;六级伤残是本人工资的60%;并由用人单位按照规定缴纳各项社会保险费,伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由用人单位补足差额。,8、职工因工致残伤残津贴标准,9、解除劳动合同后一次性工伤医疗补助金(工伤保险基金支付),和一次性伤残就业补助金(用人单位支付)。一次性工伤医疗补助金计算方式:上年度本统筹地区职工社会平均工资(4647元)社会平均寿命(暂定75.5-解除劳动合同周岁数)系数(十级为0.2,九级为0.4,八级为0.8,七级为1.0,六级为1.2,五级为1.4)一次性工伤伤残就业补助金计算方式(4647):,10、职工因工死亡,其近亲属按照下列规定从工
17、伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金:(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;(二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定;(三)一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属享受本条第一款规定的待遇。一级至四级伤残职工在停工
18、留薪期满后死亡的,其近亲属可以享受本条第一款第(一)项、第(二)项规定的待遇,三、生育保险部分,(一)生育保险的费率:生育保险费率为1%;(二)享受生育保险待遇的条件:符合国家生育政策在分娩前处于连续缴费满12个月以上的,(三)生育保险待遇包括:产前检查费、生育医疗费(生育并发症医疗费用)、生育津贴、生育营养费、计划生育手术医疗费。,1、产前检查费:产前检查费实行定额补贴。(1)妊娠3个月以上不满7个月流、引产的,产前检查费定额补贴标准为500元/人;(2)妊娠7个月以上引产及生育的,产前检查费定额补贴标准为1000元/人。2、生育医疗费用报销标准:正常生育报销报销标准:符合生育保险目录范围,
19、住院分娩医疗费用在4200元以内部分由职工生育保险基金全额支付;超过4200元的部分,生育基金支付90%,个人负担10%。符合计划生育政策妊娠,因各种原因引起的流、引产,实行定额补偿:妊娠不足3个月流产,补偿350元;妊娠3-7个月流(引)产,补偿标准为一级医院1500元,二级及以上医院2500元;妊娠7个月以上引产,补偿标准为一级医院2000元,二级及以上医院3000元。,生育并发疾病的范围及医疗费用支付标准生育并发疾病是指妊娠期间至产后120天内因生育并发产生的疾病。包括:重度子痫、子痫、妊娠期间肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝、羊水栓塞、产后出血、产后急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、产
20、褥感染。参保人员因生育并发疾病发生的目录范围的住院医疗费,由职工生育保险基金支付90%,个人承担10%。3、计划生育手术医疗费用定额补助:放置宫内节育器补偿标准为250元;取出宫内节育器补偿标准为150元;避孕药皮下埋植(取出)术补偿标准为150元;绝育手术补偿标准为2000元,复通手术补偿标准为2000元;计划生育人流手术补偿标准为350元。,4、生育津贴:按参保人员上年度本人月平均缴费基数(30天算)顺产98天,难产增加15天,多一胎增加15天。5、营养费:按参保人员上年度月平均缴费基数12个月3%,(四)男职工参加生育保险,配偶没有任何收入来源,则男职工享受生育医疗费用的50%。,(五)
21、以灵活就业人员参加职工养老、医疗保险的女职工,其生育医疗费用和产前检查补助费用由职工医疗保险基金支付。要求:生育前参加职工医疗保险要达至连续缴费一年以上方可享受待遇,有中断缴费的不能享受。,10月起江苏所有职工全享生育保险,从10月1日起全省将正式施行新的江苏省职工生育保险规定,新规最大的亮点就是将所有用人单位和职工都纳入生育保险的覆盖范围,包括在苏就业的外国人。也就是说,今后无论你在哪个单位工作,都可以享受相同的生育保险待遇了。生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。,变化1覆盖范围扩大了,【包括个体工商户雇工在内全享受】1999年省政府颁布的江苏省城镇企业职工生育保险规定,
22、规定生育保险的覆盖范围是城镇各类企业和与之形成劳动关系的劳动者。新规将覆盖范围扩大到本省行政区域内包括机关、企业、事业单位、社会组织、有雇工的个体工商户在内的所有用人单位及其职工。,变化2缴费比例调整了,变化2缴费比例调整了【不设上限,缴费比例不超过0.5%】生育保险费用由企业缴纳,职工个人不需缴费。新规明确,用人单位按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳生育保险费,缴费比例一般不超过0.5。超过0.5%的,需报省政府批准。原政策规定缴费比例一般为0.6%-0.8%,最高不超过1%。此外,针对目前各地生育保险政策不统一、待遇标准差异较大、基金各自封闭运行的现状,新规明确,生育保险实行设区的市统筹
23、,逐步实行省级统筹。,变化3男职工也享受了,变化3男职工也享受了【护理假期间,男职工也享生育津贴】原政策规定女职工在生育或流产时,可以享受生育津贴。新规明确,职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假,假期期间按规定享受生育津贴。规定明确,女职工生育,享受98天的生育津贴。并对难产、生育多胞胎、流产、引产等各种不同情况享受生育津贴的期限作出规定,其中难产的,增加15天的生育津贴;生育多胞胎的,每多生1个婴儿,增加15天的生育津贴。职工流产、引产或实施计划生育手术,可以享受2-98天的生育津贴。,另外,规定还明确,凡符合江苏省人口和计划生育条例晚育规定生育的,女职工增加30天的生育津贴
24、,也就是说,晚育女职工可享受128天的生育津贴。同时,新增规定,男职工护理假期间可享受10天的生育津贴。不过,晚育假只能享受一次。不管是“双独”还是“单独”生二孩的,都不会再有晚育假,即女方是98天的产假和生育津贴,不再延长30天。同样,男方也没有护理假了。,热点问答,1、生育医疗费用如何报销?“职工只要没有特殊要求,生育或实施计划生育手术时,基本就可以做到自己不花钱。”参保职工在二级及以下医疗机构生育和实施计划生育手术的医疗费用,符合生育保险规定的,由生育保险基金全额支付。新规还明确,生育医疗费用实行按单元、病种付费,由社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构直接结算,改变了原来职工“先垫支后
25、报销”的传统做法。,职工在产假或者休假期间按照以下标准享受生育津贴,(一)生育的,享受98天生育津贴,其中难产的,增加15天生育津贴;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天生育津贴;晚育的,增加30天生育津贴;(二)妊娠不满2个月流产的,享受20天生育津贴;妊娠满2个月不满3个月流产的,享受30天生育津贴;妊娠满3个月不满7个月流产、引产的,享受42天生育津贴;妊娠满7个月引产的,享受98天生育津贴;(三)实行输卵管结扎手术的,享受21天生育津贴;实行输精管结扎手术的,享受7天生育津贴;(四)实行输卵管复通手术的,享受21天生育津贴;实行输精管复通手术的,享受14天生育津贴;(五)放置或者
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