一例出血性脑卒中.ppt

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1、一例出血性脑卒中患者的用药分析,0741227 张芸婷,脑出血临床概论,1、概述：脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%-30%。2、病因：最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化。诊断要点：（1）诊断 3、诊断要点与鉴别诊断：（2）辅助检查 鉴别诊断：与脑梗死、脑栓塞等相鉴别。4、治疗：（1）内科治疗 1）一般治疗 2）脱水降颅压，减轻脑水肿 3）控制高血压 4）亚低温治疗 5）并发症的防治：肺部感染、消化道出血（2）外科治疗：主要目的是清除血肿。适应症：大脑半球血肿30ml以上，小脑血肿10ml以上者 禁忌症：症状较轻，病情稳定者，出血标准或GCS4 分

2、者（3）早期康复治疗,脑出血用药分析,1、患者基本情况姓名：Cai Baoyin 性别：男 年龄：66岁主诉：言语不清伴右侧肢体乏力13小时现在史：患者02-09晨07:00左右起床后出现言语不清，对答不完全切题，同时出现思睡，并诉右侧肢体乏力，当时无明显头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊、复视，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无肢体抽搐，无二便失禁。过去史：既往有高血压病史十余年，未正规药物降压，血压控制不详。2010年10月诊断为”食道癌“，予化疗+放疗（具体不详），后未复查。既往用药史：既往用药史不详。家族史：家族中无类似病例。无其他遗传性疾病史。过敏史：患者既往无药物、食物过敏史。,主

3、要体征、影像学及化验诊断：入院查体：T：37.9，P：84次/分，R：18次/分，BP：140/100mmHg，神清，对答不完全切题，双眼活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射存在，无眼球震颤，额纹对称，右侧鼻唇沟略浅，伸舌不配合，言语欠清。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5-级，双侧深、浅感觉检查无异常。双侧巴氏征（-），右侧Gordon征（+）。颈无明显抵抗，左侧克氏征可疑阳性，布氏征（-）。辅助检查：头颅CT：左侧基底节区脑出血并破溃入脑室；心电图：窦性心律，HR 91bpm。血常规：中性粒细胞87.8%；生化全套：总胆红素32.6umol/l，直接胆红素8

4、.2mmol/l，葡萄糖6.5mmol/l。肾功能电解质、凝血三项和纤维蛋白原、血沉：未见明显异常。入院诊断：1、脑出血（左侧基底节区）；2、高血压；3、食道癌。,2、临床治疗过程,患者诊断明确，为左侧基底节区脑出血并破溃入脑室，予控制颅内压减轻脑水肿、改善脑代谢、促醒等对症治疗，同时预防并发症。（1）降低颅内压，减轻脑水肿 甘露醇注射液 125ml 静滴 Q8H 02-09至02-17 呋塞米注射液 20mg 静注 Q8H 02-18改为Q12H 0.9%氯化钠注射液 500ml 注射用七叶皂苷钠（麦通纳）20mg 静滴 QD 02-09至02-22 颅内压（ICP）增高是急性脑卒中的常见并

5、发症，是脑卒中患者死亡的主要原因之一。脱水药的目的是降低颅内压，防止脑疝形成。脱水药的种类和剂量必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况来选择。甘露醇是渗透性利尿剂，主要有（1）脱水作用（2）利尿作用（3）增加肾血流量。呋塞米是泮利尿剂。抑制髓泮升支Na+-K+-2Cl-同向转运体产生强效利尿作用。七叶皂苷钠用于脑水肿、创伤或手术所致肿胀。清除体内自由基、抗炎。-七叶皂苷钠在应用中无禁忌症及不良反应，与甘露醇合用可减少甘露醇用量，减轻甘露醇对肾的损害反应及其他不良反应，缩短疗程提高疗效。剂量评估：甘露醇与呋塞米剂量及疗程符合指南。七叶皂苷钠剂量符合，疗程偏长（说明书建议710天）。,（2）促醒

6、5%葡萄糖注射液 500ml 醒脑静注射液 20ml 静滴 QD 02-09至02-23 中性胰岛素注射液 6单位 醒脑静注射液是由安宫牛黄丸提取而成的新型中成药制剂，主要成分为麝香、冰片、栀子、郁金，具有醒神开窍、清热解毒、止痛等功效，具有抑菌、抗菌、降温作用。现代医学研究表明，醒脑静注射液具有退热、改善脑毛细血管通透性、减轻脑水肿、减轻脑缺血后炎症反应及自由基损伤作用。醒脑静注射液还可增进大脑功能，兴奋中枢神经系统，可能通过抑制毛细血管前括约肌痉挛而改善大脑微循环血流。也可能通过抑制钙离子内流，降低内啡肽含量，调节血液ET21，NO平衡，而起到神经保护作用。剂量评估：剂量及疗效符合说明书。

7、,（3）改善脑代谢吡拉西坦氯化钠注射液 20g 静滴 BID 02-09至02-18 吡拉西坦为脑代谢改善药，属于-氨基丁酸的环形衍生物。有抗物理因素、化学因素所致的脑功能损伤的作用。能促进脑内ATP的生成，可促进乙酰胆碱合成并增强神经兴奋的传导，具有促进脑内代谢的作用。可以对抗由物理因素、化学因素所致的脑功能损伤。对缺氧所致的逆行性健忘有改进作用。可以增强记忆，提高学习能力。剂量评估：剂量及疗效符合说明书。,（4）补钾 氯化钾缓释片（补达秀）1g 口服 TID 02-09至02-23 呋塞米是去钾利尿药，使用时会发生由于过度去钾而导致患者血钾偏低而产生低钾血症，因此应予以补充血液中的钾离子。

8、补达秀片是新型氯化钾缓释制剂，缓释辅料能使片中的氯化钾在胃肠道中缓慢均匀地释放，从而稳定血钾浓度，避免血钾过高的危险；而且能延长药效时间，提高生物利用度。补达秀对胃肠道的刺激性明显小于普通制剂。所以若经济条件允许，补钾时偏向于用缓释制剂。剂量评估：剂量无特殊问题。,（5）预防应激性溃疡 0.9%氯化钠注射液 100ml 静滴 QD 02-09至02-18 注射用泮托拉唑钠（韦迪）40mg 目前认为，脑出血破入脑室并发应激性溃疡的发生机制与颅内压升高影响下丘脑、脑干及边缘系统,使血中的肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、胃泌素浓度升高，使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，黏膜屏障受损致溃疡出血增加有关；另外,脑损伤

9、后，内脏大神经传出的动作电位增多，超早期支配胃肠的交感神经即强烈兴奋，使胃黏膜血管痉挛而缺血，胃黏膜保护作用下降诱发出血。泮托拉唑钠通过特异性作用于胃粘膜壁细胞，降低壁细胞中的H+/K+ATP酶的活性，从而抑制胃酸的分泌，保护胃黏膜，防止消化道出血。剂量评估：剂量符合说明书，用于预防应激性溃疡时疗程尚未明确规定。,（6）预防血管痉挛 尼莫地平片（尼膜同）20mg 口服 TID 02-11至02-18 脑室出血引起血管痉挛。尼莫地平用于预防脑血管痉挛。尼莫地平是一种Ca通道阻滞剂。尼莫地平通过有效的阻止Ca进入细胞内、抑制平滑肌收缩，达到解除血管痉挛之目的。此外尚具有保护和促进记忆、促进智力恢复

10、的作用。所以可选择性地作用于脑血管平滑肌，扩张脑血管，增加脑血流量，显著减少血管痉挛引起的缺血性脑损伤。剂量评估：剂量及疗程符合说明书。,（7）保肝水飞薊素片（利加隆）70mg 口服 TID 02-18至02-23 02-16复查生化全套示患者有肝损可能，加用水飞蓟素保肝治疗。水飞蓟素的作用是增强肝细胞的修复能力和再生能力。水飞蓟素具备数个作用点和作用机制：水飞蓟素因其自由基捕获能力具有抗氧化活性；最大作用是对肝细胞膜有稳定作用；另外，水飞蓟素可限制某些肝毒性物质穿透进入细胞内部。剂量评估：剂量符合说明书，疗程暂无明确规定。,生化全套：谷丙转氨酶72.4u/L、谷草转氨酶55.9u/L、谷酰转

11、肽酶107.7u/L、乳酸脱氢酶256u/L、尿素氮8.9mmol/L,余未见明显异常。,（8）促进排便枸橼酸莫沙比利片（加斯清）5mg 口服 TID 02-12至02-23比沙可啶肠溶片（便塞停）5mg 口服 QN 患者便秘数日，加用枸橼酸莫沙必利和比沙可啶促进排便。枸橼酸莫沙必利有消化道运动和胃排空促进作用，可改善便秘。枸橼酸莫沙必利为选择性5-HT4受体激动剂，促进乙酰胆碱释放，增强胃肠道运动，改善功能性消化不良病人的胃肠道症状，不影响胃酸分泌。比沙可啶可用于急、慢性便秘和习惯性便秘。剂量评估：剂量及疗程符合说明书。,药物不良反应：患者住院期间未出现不良反应。药物间相互作用分析：甘露醇增

12、加利尿药利尿和降眼内压作用，与这些药物合并时应调整剂量。尼莫地平与利尿剂合并应用时可能增强降压效果，如果这种合并确实不可避免，则须对患者进行密切监测。药学监护：患者大剂量长期使用脱水剂，应密切监测患者肾功能电解质水平及24小时出入量、血压等。甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡结晶完全溶解后再使用。应用泮托拉唑钠时应首先排除癌症的可能，因为本品治疗可减轻胃癌症状，从而延误诊断。患者患有食道癌，更应注意。便塞停必须整片吞服，不得碾碎或溶解后服用。服药前后2小时不得服牛奶或抗酸药。本品不宜长期应用，使用3天无效，应立即就医。,3、出院出院诊断：1）脑出血（左侧基底节

13、区）；2）高血压病；3）食道癌；4）肝功能不全；5）陈旧性腔梗。出院教育：（1）建议进一步治疗，复查头颅CT了解出血吸收情况，并拟行头颅磁共振排除肿瘤所致出血可能。（2）神经内科门诊随访。（3）出院带药：1）吡拉西坦片（脑复康）0.4g100片，1.6g,po.tid；不良反应：消化道不良反应常有恶心、腹部不适、纳差、腹胀、腹痛等，症状的轻重与服药剂量直接相关。中枢神经系统不良反应包括兴奋、易激动、头晕、头痛和失眠等，但症状轻微，且与服用剂量大小无关。停药后以上症状消失。偶见轻度肝功能损害，表现为轻度转氨酶升高，但与药物剂量无关。2）水飞薊素片（利加隆）70mg40片，70mg,po.tid。

14、不良反应偶尔发现有轻度腹泻现象。,诊断要点与鉴别诊断：,诊断：脑出血常发生于50岁以上患者，多有高血压病史。在活动中或情绪激动时突然起病，少数在安静状态下发病。患者一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛及肢体无力等。发病后患者症状在数分钟至数小时内达到高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和癎性发作等。辅助检查：头部CT仍是目前脑出血的首选诊断手段。鉴别诊断：1、脑出血：临床上脑梗死主要与脑出血进行鉴别，活动中起病，数十分钟至数小时症状达到高峰，常伴有高血压，有全脑症状如头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅内压增高症状，头颅CT可见高密度影；2、脑梗死：起病急骤，多见于中老年人，多伴有高血压病史，可有阳性神经定位体征，头颅CT可见低密度影，该患者症状和辅助检查结果均不支持脑梗死，可以排除；3、短暂性脑缺血发作：可表现为偏瘫、偏身感觉障碍等神经系统定位体征，症状及体征于24小时内完全缓解，不遗留后遗症，影像学常无阳性发现，此患者起病来症状、体征一直存在，可予排除TIA；4、脑栓塞：起病急骤，常有心脏病史，有栓子的来源，特别是合并心房纤颤；5、颅内占位：起病相对缓慢，神经系统阳性体征逐渐进展，头颅MRI或CT往往可发现占位灶。,