糖尿病诊治进展概述.ppt

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1、糖尿病诊治进展概述,概念 流行特点 2型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断 餐后高血糖 DCCT和UKPDS,血糖的来源和去路,食物糖类肝糖原非糖物质,血糖 3.95.6 mmol/L,来源,去路,糖原,氧化供能,其他糖及非糖物,尿糖,消化吸收,分解,糖异生,合成,分解,转化,8.3-9.4mmol/L,激素对血糖的调节,胰岛素,胰高血糖素,肾上腺素,糖皮质激素,生长激素,糖原合成,糖原分解,糖异生,糖原分解,葡萄糖氧化,糖原合成,脂肪合成,脂肪分解,血糖,食物消化、吸收,糖尿病概念 糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降

2、低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要共同标志，久病可引起多个系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。,概念 流行特点 2型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断 餐后高血糖 DCCT和UKPDS,糖尿病:全球性的威胁,Amos AF et al.Diabet Med 1997;14:57-585,1型2型合 计,3.5 百万114.8 百万118.3 百万,4.4 百万146.8 百万151.2 百万,5.5 百万215.3 百万220.8 百万,1995,2000,2010,0,1994,2000,2010,糖尿病-全球性的威胁,1994,20

3、00,2010,0,1994,2000,2010,中国糖尿病患病情况,1980年14省市大城市30万人口进行调查，DM患病率0.671994年全国19省市2564岁的213515人调查，DM患病率为2.51，IGT患病率为3.20。1996年采用自然人群、分层整群抽样方法，对全国ll省市20-75岁42751人进行流行病学调查结果:,调查人数 DM 患病率 IGT 患病率 男 18649 635 3.41 933 5.0 女 24147 914 3.79 1330 5.51 合计 42796 1549 3.62 2263 5.29 标化 3.21 4.72 结果表明，与1980年全国14省市大

4、城市调查结果0.67（标化）相比，15年上升4.8倍。发现糖尿病患病率为3.21，IGT患病率为4.76。,流行有关因素,种族与遗传因素 环境因素与生活方式的改变人口老龄化,糖尿病性质,终身疾病目前糖尿病可以控制，难于根治1型多在青少年起病，2型多在成年起病一旦发生，将逐渐发展，伴随病人一生病情可有波动或暂时缓解(如1型蜜月期)轻度2型糖尿病饮食及运动可控制无临床症状不等于疾病不存在一过性糖尿病：妊娠、创伤、药物等,全身疾病糖尿病的基本病变-胰岛素绝对或相对不足/胰岛素抵抗-碳水化合物、血脂、蛋白质等全身代谢紊乱-多器官、组织的结构和功能障碍急性并发症糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷慢性并发

5、症-大血管病变(心、脑、下肢血管)、-微血管病变(视网膜、肾病变)、-神经病变等等,糖尿病具有极大的隐蔽性,DM分型和型，其中绝大多数为2型(占90以上)2型DM：临床上“三多一少”症状缺如或不典型，不易及时诊断,即使有一或二种症状，误认为健康之标志而忽视。因此60-70%的患者未诊断，并且多为2型糖尿病患者。新诊断病人已有慢性并发症，视网膜病变16.6，微量白蛋白尿21。,糖尿病特点,1996年美国诊断的糖尿病，未诊断的糖尿病和IGT患病率,糖尿病患者有很大的麻痹性,DM是一种慢性终身性疾病，需长期坚持综合治疗，DM患者难以坚持。即使发现血糖高或已确诊为糖尿病，由于症状不明显或不会短期内发生

6、严重并发症而忽视治疗。已诊断者疗效不理想，HbA1c评估9占50，7仅1079占40,糖尿病造成的损失,ADA figures for 1997,糖尿病,发病率和死亡率,损 失,16百万人口:510%1型9095%2型,心血管疾病和中风 77,000 死于心脏病/年失明12,00024,000 新发的失明人数/年肾脏疾病27,000 人肾衰竭/年神经病变56,000 截肢/年,US$980亿:$440亿 医疗和护理费的直接费用$540亿 因致残和死亡而致的间接费用,糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担美国DM医疗费约1987年240亿美元1998年980亿美元2002年1320亿美元中国2002

7、年17省会城市调查：DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4%平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）有并发症病人13897元/年/人（占81%）,概念 流行特点 2型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断 餐后高血糖 DCCT和UKPDS,2型糖尿病的三个发展阶段,阶段 病理生理 指标第一阶段-胰岛素抵抗-胰岛素分泌-正常血糖 第二阶段-较严重胰岛素抵抗-早时相餐后胰岛素分泌受损-IGT(餐后高血糖）第三阶段-严重胰岛素抵抗-胰岛素分泌受损-空腹高血糖-内源性血糖升高-餐后高血糖,1.Warram J,et al:Ann Intem Med 1990,113:909-9152.Mitr

8、akou A,et al:N Engl J Med 1992,326:22-293.Ninneen SF:Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s24,由胰岛素抵抗经IGT发展到糖尿病的过程,胰岛素抵抗 糖代谢正常 大血管病变 高胰岛素血症（细胞代偿）糖耐量异常 糖代谢失常 大血管病变 高胰岛素血症 细胞轻度缺陷糖尿病早期 糖代谢异常 加微血管病变 细胞缺陷 神经病变 糖尿病后期 糖代谢异常加重 微血管病变 细胞重度衰竭神经病变加重,2型糖尿病的发生,Adapted from Saltiel 45:1661,2型糖尿病致病机理之一,胰岛素(效应)抵抗 肌肉、脂肪组

9、织摄取利用糖障碍 肝摄取糖的作用减弱，抑制肝糖输出的作用减弱 胰岛素过多对其他组织、代谢的不利影 响存在，为胰岛素抵抗综合征的病因 病因：遗传因素 后天因素：代谢障碍、激素紊乱、药物、应激等,胰岛素抵抗(Insulin Resistance,IR),定义是指需要超过正常量的胰岛素(Ins)在胰岛素的效应器官才能产生正常的生理效应，或指胰岛素执行其对糖、脂肪和蛋白质以及血管内皮细胞功能正常的生物作用的能力不足。结果 机体处于IR状态时，为了调节血糖在正常水平,机体代偿性分泌过多的胰岛素,即高胰岛素血症,从而引起机体一系列病理生理变化,最终导致多种代谢疾病的发生和发展。,胰岛素抵抗,内皮功能障碍,

10、加速动脉粥样硬化的发生,心血管疾病,2型糖尿病,IGT,高胰岛素血症,B-细胞失代偿,微血管并发症,中心性肥胖,高血压,血脂异常,纤溶系统异常,多囊卵巢综合征,Cusi K,Diabetes Care,2000,血浆胰岛素(u/ml)血糖(mg/dl),120100806040200,血浆胰岛素,胰岛素钳夹法评价胰岛素敏感性,86420,时间（分）,血糖,-60-40-20 0 20 40 60 80 100 120,葡萄糖输入率“M”(mg/kg,min),“M”,“M”=葡萄糖输入率=葡萄糖代谢,胰岛素抵抗综合征(Insulin Resistance Syndrome,IRS)1988年R

11、eaven将肥胖症、2型糖尿病/IGT、脂质代谢异常、高血压、高胰岛素血症、冠心病常集中发生于同一患者倾向的现象，称之为“X综合征”,并认为IR和代偿性的高胰岛素血症在X 综合征中起着主导作用。这在胰岛素抵抗(IR)认识史上是一个新的里程碑。1995年 Stern 提出“共同土壤学说”(Common soil hypothesis),认为IR是上述疾病滋生的“共同土壤”即共同的危险因素。,90年代以后Zimmet等又逐步发现高尿酸血症、血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)增高、游离脂肪酸(FFA)增高、微量白蛋白尿、缺血性脑血管病,瘦素(Leptin)也与IR密切相关,又命名为IRS或代

12、谢综合征(MS）。1998年7月WHO将代谢综合征定义为:有IR;有糖耐量异常(IGT)或糖尿病;并伴有2种以上下列成分:血压 21.3/11.9kPa（140/90mmHg）、高甘油三酯血症(1.7 mmol/L)或(和)高密度脂蛋白（HLD）降低(男30,亚洲BMI25,腰臀比(WHR):男0.90,女0.85)、微量白蛋白尿(20g/min)、高尿酸血症。,2型糖尿病致病机理之二,胰岛素(分泌)缺陷对血糖变化不能作出灵敏分泌反应第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常由部分代偿转为失代偿状

13、态,F02-17,胰岛素分泌（纵坐标）,高葡萄糖水平,第1相,第2相,基值,05 分钟,时间,胰岛素分泌模式,800,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康对照(n=14),2型糖尿病患者(n=16),Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988,胰岛素分泌速率(pmol/min),胰岛素分泌的生理模式,基础胰岛素分泌每餐食物吸收完毕后(post-absorptive)夜间胰岛素分泌负荷后胰岛素分泌静脉葡萄糖负荷后1次静脉快速推注葡萄糖后高血糖钳夹试验，将血糖维持在高水平口服葡萄

14、糖负荷后(OGTT)混合餐后胰岛素分泌,健康者胰岛素分泌特点,胰岛素分泌为搏动式分泌 进餐后胰岛素分泌迅速增加,使餐后血糖水平维 持在一个较为严密的范围内 两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状态 餐时胰岛素分泌对维持24小时血糖控制非常重要,24小时胰岛素分泌总量与健康者相似 胰岛素分泌搏动小而不规则 缺乏对静脉输注葡萄糖的第一时相胰岛素分泌应答 餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低，两餐间不恢复到基础状态 对其它胰岛素分泌促进剂反应正常，葡萄糖增效作用降低或者消失 胰岛素原分泌增加,2型糖尿病患者胰岛素分泌特点,OGTT 时早期胰岛素分泌,OGTT中NGT者血清胰岛素30分钟达峰值，此反

15、映胰岛素早期分泌IGT、早期糖尿病、胰岛素峰后延表示其早期分泌减弱，而后期(60分钟以后)胰岛素分泌增高(高血糖刺激所致),不同糖耐量者OGTT中血糖及胰岛素,胰岛素,血糖,上海瑞金医院,早期胰岛素分泌的生理意义,抑制肝葡萄糖产生直接作用于肝脏，抑制肝糖输出抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏抑制胰高糖素分泌减轻餐后血糖上升减轻后期的高胰岛素血症,早期胰岛素分泌消失的后果,餐后显著高血糖餐后高甘油三酯血症餐后血游离脂酸得不到有效控制餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌，导致高胰岛素血症，增加低血糖,胰岛素抵抗,B细胞功能缺陷,不同个体胰岛素抵抗 和B细胞功能缺陷不同,概念 流行特点 2型糖尿病发病机理

16、糖尿病分型和诊断 餐后高血糖 DCCT和UKPDS,病因类型和临床阶段,临床阶段 正常血糖 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低减和/或 糖尿病 空腹血糖异常 不需 需胰岛素 需要胰岛素病因类型 胰岛素控制血糖 生存1型糖尿病自身免疫特发性2型糖尿病*胰岛素抵抗胰岛素分泌减少其他特殊类型*妊娠糖尿病*WHO糖尿病诊断和分型报告（1999）,病因分型,(一)1型糖尿病(胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)1.免疫介导性:标志为可检测出自身抗体如 胰岛细胞自身抗体(ICA)胰岛素自身抗体(IAAs)谷氨脱羧酶自身抗体(GAD65)酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2自身抗体 急进型:青少年，起病急。迟发型(LADA

17、):成人，起病较缓。2.特发性：原因未明呈1型糖尿病表现而 无明显病因学发现，有胰岛素缺乏，但始终 无自身免疫的证据；遗传性强，与HLA无关联,成人晚发自身免疫性糖尿病特点(Latent Autoimmune Diabetes in Adults LADA）1.20-40岁发病，发病时多饮、多尿、多 食症状明显,体重下降快，BMI25,空 腹血糖16.5mmol/L(297mg/dl)；2.空腹C肽0.3mmol/L,餐后2hC肽0.6 mmol/L,即低平曲线；3.CAD或ICA抗体阳性；4.HLA-DQB1链第57位点为非天门冬氨酸纯 合子基因(易感基因)。,(二)2型糖尿病(胰岛素抵抗为

18、主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗)。,占糖尿病中大多数，分类中定义上最不明确类型。从定义上看，2 型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示 2 型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆 续从 2 型范围中分出归入其他类型。2 型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，确诊时已可有510年患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但诱因下可发生酮症。患者可伴全身肥胖及体脂分配异常（腹型肥胖）。常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究。,(三)其他

19、特殊类型糖尿病 1.细胞功能的遗传缺陷 2.胰岛素作用的遗传缺陷 3.胰腺外分泌病变 4.内分泌腺病 5.药物或化学诱导 6.传染病 7.不常见的免疫介导型 8.伴糖尿病的其他遗传综合征,青年人中的成年发病型糖尿病(Maturity onset diabetes mellitus in young，MODY),MODY的特点是：诊断糖尿病时年龄25岁以前；至少5年内不需用胰岛素治疗；无酮症倾向；空腹血清C肽0.3nmol几，葡萄糖刺激后0.6nmol/L；有3代或3代以上常染色体显性遗传史。MODY的病因有遗传异质性，到目前为止已定位6种突变基因。,线粒体基因突变性糖尿病,B细胞遗传性缺陷引起

20、糖尿病，由于突变发生在线粒体tRNA亮氨酸基因中的3243位点上，导致了A到G的转换。其临床特点为：母系遗传，即家族内女性患者的子女均可能得病，而男性患者的子女均不得病；神经性耳聋；呈不典型2型糖尿病，发病早，B细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；可伴有其他神经、肌肉表现。,(四)妊娠糖尿病 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，包括妊娠前血糖正常或可能有糖代谢异常，但未发现者，不包括妊娠前已诊断糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求产后 6 周以上重新按常规诊断标准确认期归属。,糖尿病诊断标准(ADA),糖尿病症状任意时间血浆葡

21、萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或FPG水平7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT试验中，2hPG水平11.1mmol/L(200mg/dl)注：a.“任意”：一天中任意时间内，无论上次进餐的时间及食物摄入量；b.“空腹”：至少8-10小时内无任何热量的摄入；c.“OGTT”：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服；d.在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按三个标准之一重复检测；e.常规临床以OGTT为首选，流行病学调查以 FPG为首选。,诊断标准,空腹(FBG)1.正常：6.1mmol/L(110mg/dl)2.空腹糖耐量低减(IFG)：6.1mmol/L(110m

22、g/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)3.暂时诊断为糖尿病：7.0mmol/L(126mg/dl),服糖后2小时(P2hBG)1.正常葡萄糖耐量：7.8mmol/L(140mg/dl)2.葡萄糖耐量低减(IGT)：7.8 mmol/L(140mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)3.暂时诊断为糖尿病：11.1 mmol/L(200mg/dl),注：暂时诊断为糖尿病指需重复一次血糖测定,Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conn

23、er E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.,高血糖的诊断,IFH-Isolated Fasting Hyper-glycemia,I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose,IFG+IGT,IPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemia,Isolated Impaired GlucoseTolerance,FPG(mmol/L),OGTT 2小时血糖(mmol/L),7.0,7.8 11.1,I-

24、IGT,6.1,5.6,Euglycemia,Combined Hyperglycemia,7.8,妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(一),妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(二),24周-28周孕妇需空腹进行50g葡萄糖筛查试验1小时，大于7.2mmol/L者应进行100g葡萄糖诊断试验。在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病；对于年龄25岁，体重正常，无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇，无需常规GDM筛查。相反，对于年龄25岁或年龄25岁但肥胖、一级亲属内有糖尿病者或为高危群体的孕妇必需在妊娠2428周中进行糖尿病筛查。,GS与H

25、b的氨基反应的产物，不需酶参与的直接反应，称为蛋白糖化或非酶性蛋白糖化。血糖浓度愈高，则GHb含量愈高。一个红细胞平均寿限为120日，HbA与血糖接触可达120日，由于一部分红细胞新生，另一部分红细胞衰老，故总的红细胞中大约半数真正接触所处的血糖平均浓度之中，故HbAlc水平只能反映取血前2-3个月血糖浓度的总体情况，反映前一段时间血糖的平均浓度。,测定GHb的意义,HbA1c&平均血浆血糖值的最新关系,(1)Rohlfing CL and Goldstein DE et al.Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c

26、.Diabetes Care.25;275 278.2002.(2)ADA Standards of Medical Care for Patients with Diabetes.Diabetes Care.26(supplement 1):S33-S50,2003.(3)Goldstein DE,Little RR,Lorenz RA,Malone JI,Nathan D,Peterson CM:Tests of Glycemia in Diabetes.Diabetes Care.18:896-909,1995.,诊断,有助于糖尿病分型的临床情况,有无任何胰腺疾病；有无其他内分泌腺疾病；

27、用药史；患者起病25岁但起病2年内不需用胰岛素治疗；家族内同代或连续数代有多个糖尿病患者；有无其他遗传综合症；有无酮症倾向，必需用胰岛素；是否妊娠。有条件时应作相应检查如胰岛自身免疫抗体GADAb、IAA、IA-2、IA-2检测及基因诊断。,1型与2型DM的特点 1型 2型发病机理 遗传、病毒感染、遗传、环境、自身免疫 胰岛素抵抗 患病率 约占5%以下 约占90%以上起病 较急 缓慢起病年龄 青少年多见 中老年多见体重 多消瘦 多肥胖 临床症状 明显 不明显酮症倾向 明显 不明显，有诱因慢性伴发病 肾脏并发症 心脑血管并发症胰岛素水平 明显降低 增高、或正常自身抗体 可阳性 阴性治疗 需胰岛素

28、 口服降糖药有效,糖尿病筛查,年龄45岁的无症状个体均需进行糖尿病筛查，若FPG 5.6mmol/L或随机血糖 6.5mmol/L，需进一步作OGTT，若正常，则每2-3年重复检查。若个体存在下列高危因素，则筛查年龄降低且筛查频率增加：1.肥胖(BMI27kg/m2或超过正常体重的120)2.一级亲属有糖尿病史 3.妊娠糖尿病或曾分娩巨大儿（4.0kg）4.血压18.7/12kPa(即140/90mmHg)5.HDLC0.91mmol/L(即35mg/dl)和/或 TG2.75mmol/L(即250mg/dl)6.以往筛查有IFG或IGT,筛查方法,尽管OGTT2hrPG和FPG均是较为合适的

29、 筛查试验，但提倡采用FPG标准，因为这一方法较简单，易被患者接受，其重复性好，费用亦低廉。但检出FPG异常者，应采用三种诊断标准中之一复核确认。,概念 流行特点 2型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断 餐后高血糖 DCCT和UKPDS,餐后高血糖的定义持续时间和诊断标准,餐后高血糖指食物消化吸收过程中的血糖高峰超越正常范围；另一种情况为食物消化吸收完毕后的基础血糖高于正常，一般由空腹血糖测知。,61,ADA.postprandial blood glucose Diabetes Care 2001 24:775-778,餐后血糖状态的定义和持续时间,早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00 早餐

30、上午 上午,8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午,为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间,餐后状态吸收后状态(餐前状态)空腹状态,62,根据FPG和2h-PG进行高血糖的诊断(),NGT,IGR类型分布上海社区调查资料,社区调查OGTT诊断IFG和IGTIGT患病率随增龄明显增加,Shanghai Diabetes Institute,IFG/IGT的流行病学特点,大约有一半左右的IFG人群合并IGT；而仅有约20-30%的IGT人群同时合并IFGIFG在男性中较普遍；IGT在女性中更普遍IFG在进入40-50岁后患病率不再明显增加（欧洲妇女除外）；IGT患病率

31、却不断随增龄而增加中国：IGT 随年龄增加，IFG不明显,Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998,根据FPG和2h-PG进行高血糖的诊断(),NGT,糖尿病患者高血糖类型分布上海社区调查资料,Shanghai Diabetes Institute,社区调查OGTT新诊断糖尿病,Shanghai Diabetes Institute,餐后血糖与糖尿病诊断 餐后血糖作为诊断标准敏

32、感性更高,以ADA1997/WHO1999为标准评估美国40-74岁人群中糖尿病患病率,糖尿病患病率%,Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Diabetes Care 2001,24(Suppl 1):S5-S20,主要表现在三个方面：餐后高血糖的葡萄糖毒性作用 餐后血糖与HbA1c的关系更密切 餐后血糖是糖尿病慢性并发症的 独立高危因素,餐后高血糖的危害性,餐后高血糖加速细胞功能衰竭,Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995

33、:44:1249-1258,细胞功能(%),诊断后年数,UKPDS,餐后血糖峰值高，持续时间长 餐后血糖与HbA1c相关性强 以控制餐后血糖为治疗目标，HbA1c可以得到更好的控制,HbA1c=,餐后血糖,空腹血糖,+,餐后血糖与HbA1c关系更密切,餐后血糖与HbA1c高度相关,空腹血糖和餐后血糖与HbA1c水平相关性 血糖 相关系数 P 值 空腹血糖 0.238 0.332 餐后血糖 0.845 0.009,Avignon A,et al.Diabetes Care,1997;20:1822-1826,空腹血糖与HbA1c相关性无统计学意义，P0.05 餐后血糖与HbA1c高度相关，P0.

34、05,餐后血糖是心血管并发症的独立高危因素,1.DECODE Study Group.Lancet 1999;354:617621 2.Shaw JE et al.Diabetologia 1999;42:105010543.Hanefeld M et al.Diabetologia 1996;39:15771583 4.Barrett-Connor E et al.Diabetes Care 1998;21:12361239,DECODE,19991 餐后2小时血糖是心血管死亡率 的独立高危因素 Pacific and Indian Ocean,19992 餐后2小时血糖升高可使死亡率加倍，

35、空腹血糖升高与死亡率无此相关性Diabetes Intervention Study,19963 餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率 相关，空腹血糖无此相关性The Rancho-Bernardo Study,19984 餐后2小时血糖升高可以使老年患者 致命性心血管事件发生率升高2倍,4,0003,0002,0001,0000,43210,患者数,相对危险系数,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20,负荷后2小时血糖水平(mmol/L),Y=0.49594+0.13196 X,所有原因死亡率与负荷后2小时血糖呈线性相关,降低餐后血糖意味着降低死亡危险,DECODE研究,所有原因

36、死亡危险,经年龄、医疗中心、性别、胆固醇、BMI、收缩压和吸烟校正,DECODE Study Group.Lancet 1999,DECODE研究,空腹血糖对心血管死亡的预测能力依赖于2小时血糖,死亡相对危险,Nakagami T;DECODA Study Group.Diabetologia.2004 Mar;47(3):385-94.,校正已知其它心血管危险因素+2小时血糖 校正已知其它心血管危险因素+空腹血糖,NFG,IFG,DM,空腹血糖作为诊断标准,NGT,IGT,DM,餐后2小时血糖作为诊断标准,DECODA研究,死亡相对危险,空腹血糖对所有原因死亡的预测能力依赖于2小时血糖,校正

37、已知心血管危险因素+2小时血糖 校正已知心血管危险因素+空腹血糖,空腹血糖作为诊断标准,NFG,IFG,DM,餐后2小时血糖作为诊断标准,NGT,IGT,DM,Nakagami T;DECODA Study Group.Diabetologia.2004 Mar;47(3):385-94.,DECODA研究,空腹血糖与负荷后血糖的比较,空腹血糖较优 2 h血糖较优诊断DM的敏感性 诊断DM的特异性 与心血管事件的联系 与全部原因死亡的联系 反映细胞基础胰岛素分泌功能 反映细胞早相胰岛素分泌功能 反映外周胰岛素抵抗 反映肝脏胰岛素抵抗 已被证实干预可延缓或预防DM 省钱，省事，重复性好,2型糖尿

38、病患者感觉神经传导速度减慢组与传导速度正常组比较呈以下特点,年龄较大糖尿病病程更长餐后血糖更高餐后胰岛素较低餐前血糖及HbA1c二组间无显著性差异,餐后高血糖与视网膜病变的关系,5 5-6 6-7 7-8 8-9 9,餐 后 2 小 时 血 糖(mmol/L),Stock.R.P.,etc,Diabetes,1995,44:11,基础和餐后血糖对HbA1c的贡献(影响),餐后血糖对HbA1c的贡献(影响)最多达70%，最少约45%,Monnier et al.Diabetes Care 2003;26,881-885,老年糖尿病的临床特点,患病率高（患病率随年龄增加而增加）1型糖尿病相对少见，

39、2型糖尿病多，约占95%以上合并超重、肥胖的患者多发生高渗性昏迷和低血糖的患者多餐后血糖升高（包括IGT）的患者多病程偏长，糖尿病并发症多合并其它代谢紊乱（如高血脂、痛风等）的患者多临床典型表现（“三多一少”）少，造成漏诊和误诊多合并心脑血管疾病（心梗、中风等）多如患者发生心肌梗塞则无痛性心梗多,老年糖尿病人血糖不宜下降过低过快,老年糖尿病人，血糖降到10.0mmol/L(180mg/dL)左右时，可出现原已转为窦性的心率复转心房纤颤或出现心电图心肌缺血征象加重,或脑缺血症状。检测血儿茶酚胺的研究证明，降糖药所控制的老年糖尿病人血糖较快下降到 164 48mg/dL(9.1 2.7mmol/L

40、)时,可以出现血儿茶酚胺明显升高。升高的儿茶酚胺的缩血管作用在血糖164 48mg/dL时可诱发心、脑缺血业已严重、但尚无症状的病人呈现症状。,老年患者代谢效率下降，药物治疗强调个体化老年糖尿病患者发生低血糖时症状不典型，易漏诊老年糖尿病患者对低血糖的耐受性差低血糖对老年糖尿病患者的危害更大,老年糖尿病患者易发生低血糖,老年糖尿病患者的血糖治疗目标,空腹血糖140mg/dl(7.8mmol/L)2H 血糖200mg/dl(11.1mmol/L),2型糖尿病实用目标和治疗，2002，IDF,概念 流行特点 2型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断 餐后高血糖 DCCT和UKPDS,Diabetic

41、Control and Complicaation trials(DCCT)糖尿病慢性并发症控制试验,DCCT的结果和意义,强化的血糖控制使下列临床病变的危险性显著降低：视网膜病变 76%肾病 54%神经病变 60%,EDIC:糖尿病干预治疗及并发症的流行病学,DCCT 结束时，决定对病人进行随访不再分强化治疗及常规治疗皆鼓励作强化治疗目的为了解大血管病变及肾脏病变发展规律由19942006年,DCCT/EDIC:强化和常规控制组的血糖变化,与常规治疗组相比,p 0.001,p 0.05,DCCT/EDIC Research Group.N Engl J Med 2003;348:2294-2

42、303.,EDIC:第4年视网膜病变的进展,0,10,20,30,40,50,60,DCCT结束时,EDIC 随访4年,常规治疗组(N=603),强化治疗组(n=605),P0.001,P0.001,Risk 76%,Risk 75%,%Patients,New Engl J Med.2000;342:381-389.,EDIC 1994-2000-1 对心血管病变的影响,DCCT6年以后原2组患者HbA1c相同，8.1%比8.2%颈动脉壁厚度超声检查,以颈动脉壁厚度增加的程度反映动脉粥样硬化的发展原常规治疗组增加10%，强化组增加7.6%原强化组减少24%，在年龄较大者差别更明显结论：-在一

43、定关键时期内强化血糖控制对心血管病变起长 远的有益影响反之，血糖控制不佳有利于并发症的发生，亦难以控制其发展,EDIC 1994-2000-2 对白蛋白尿的影响,DCCT6年以后，强化治疗微量白蛋白尿发生率降低39%EDIC研究6年后，原常规治疗组发生率为12.7%,强化组为4.2%，减少69%，临床蛋白尿发生率减少56%-但高血压和肌酐清除率下降(70ml/min/1.73m2)，发生率并无明显差别结论：-在一定关键时期内强化血糖控制对微血管并发症也起 长远的有益影响,英国糖尿病前瞻性研究United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS),UKP

44、DS 血 糖 控 制 研 究主 要 发 现,在 2 型 糖 尿 病 被 诊 断 后 的 十 年 期 间 内,强 化 的 血 糖 控 制 可 以 使 HbA1c 水 平 维 持 在 较 低 的 范 围 内,此 值 平 均 低 于 常 规 治 疗 组 0.9%,并 可 以 使 如 下 危 险 性 降 低:12%任 何 糖 尿 病 相 关 的 临 床 结 果 p=0.02925%微 血 管 并 发 症 的 结 果 p=0.009916%心 肌 梗 塞 p=0.05224%白 内 障 摘 除 术 p=0.04621%在 第 十 二 年 时 的 视 网 膜 病 变 p=0.01533%在 第 十 二 年

45、 时 的 白 蛋 白 尿 p=0.000054,UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837,UKPDS:结 论,磺脲类或胰岛素治疗能减少微血管的并发症,但不能减少大血管的并发症二者对心血管后果都没有不良的影响二者都有可能导致低血糖的发生,明显的体重增加和高胰岛素血症,UKPDS:结 论,二甲双胍、磺脲类和胰岛素的强化血糖控制可以预防微血管并发症的发生（眼、足、神经）二甲双胍的强化血糖控制可以预防大血管并发症的发生（死亡、糖尿病相关疾病、心肌梗塞、中风）,UKPDS:总 结,2 型 糖 尿 病 是 一 种 严 重 的 进 行 性 疾 病,伴 随 着 b 细 胞 功

46、 能 的进 行 性 衰 竭 早 期 的 干 预 强 化 治 疗 可 以 改 善 血 糖 控 制,因 而 可 以 降 低 发 生 糖 尿 病 并 发 症 的 危 险 性 本 研 究 中 所 涉 及 的 每 一 个 治 疗 均 是 可 以 利 用 的,但 是:需 要 具 有 不 同 作 用 特 点 的 药 物 的 联 合 大 多 数 患 者 将 需 要 胰 岛 素 治 疗 在 许 多 糖 尿 病 患 者 中,需 要 有 比 目 前 情 况 更 好 的 代 谢 控 制 健 康 保 健 的 专 业 人 员 需 要 紧 密 合 作,以 改 变 目 前 的 血 糖 控 制,Lancet 1998;352:837,谢谢大家,