难治性肾病综合征.ppt

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1、难治性肾病综合征的治疗,难治性肾综的定义,1、激素治疗8周无效2、8周治疗有效，停药复发，再治无效 3、6月内复发2次，12月内3次4、加用免疫抑制剂治疗无效,？难治,治疗不当激素依赖/抵抗型遗传因素,原发性肾病综合征的治疗,特殊治疗以阴转或减少尿蛋白提高血浆白蛋白为目标的治疗对症治疗及合并症的防治,原发性肾病综合征的临床诊治流程,原发性肾病综合征(临床诊断),中、老年,单纯性肾病综合征,肾病综合征伴肾炎综合征,(P)规范化治疗,有效812周后按规范撤药,无效激素抵抗,激素依赖,稳定,除外可逆因素,肾活检,定期复查UP,BP,RF,肾活检、临床-病理确诊,MCD轻系膜,MNFSGS,MPGN,

2、P+C 或 I,儿童及青少年,单纯性肾病综合征,原发性肾病综合征的临床表现,以单纯肾病综合征为主 MCD 轻型MsPGN MN FSGS以肾病综合征伴血尿为主，后期血压、肾功 中、重型MsPGN、FSGS、MPGN,原发性肾病综合征的临床诊治流程,原发性肾病综合征(临床诊断),中、老年,单纯性肾病综合征,肾病综合征伴肾炎综合征,(P)规范化治疗,有效812周后按规范撤药,无效激素抵抗,激素依赖,稳定,除外可逆因素,肾活检,定期复查UP,BP,RF,肾活检、临床-病理确诊,MCD轻系膜,MNFSGS,MPGN,P+C 或 I,儿童及青少年,单纯性肾病综合征,应用强的松治疗的方案,起始足量1mg/

3、kgd口服812周，一般40 60mg/d慢减足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢长期以最小有效剂量（10mg/d）共半年左右,原发性肾病综合征的临床诊治流程,原发性肾病综合征(临床诊断),中、老年,单纯性肾病综合征,肾病综合征伴肾炎综合征,(P)规范化治疗,有效812周后按规范撤药,无效激素抵抗,激素依赖,稳定,除外可逆因素,肾活检,定期复查UP,BP,RF,肾活检、临床-病理确诊,MCD轻系膜,MNFSGS,MPGN,P+C 或 I,儿童及青少年,单纯性肾病综合征,糖皮质激素“抵抗”或“依赖”的可逆因素,有合并症感染血栓栓塞合并症蛋白质代谢紊乱？糖皮质激素用法不当肝功能不好强的

4、松龙严重浮肿 静脉给药,一、感染,痤疮局部治疗为主隐性感染口腔、肛周等特发性腹膜炎压痛（-），反跳痛（+），腹水WBC去除感染源,二、血栓与栓塞,静脉血栓栓塞症（VTE）,深静脉血栓（DVT）,肺栓塞（PE）,动脉血栓,肾病综合征并发血栓,80%的PE有DVT,50%DVT有无症状PE,NS血栓的发生率,荟萃19751994年16个研究，NS合并肾静脉血栓（RVT）为21.4%，肺栓塞为14.0%膜性肾病并发RVT：30%45%,Cuy Rostoker,et al.Nephron 1995,69:20-28,Singhal et al,Thrombosis Research(2006)118

5、,397407,NS并发肾静脉血栓的发生率,NS并发血栓的国内研究,最新研究：膜性肾病VTE发生率,100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4%,李世军等，CNDT,2012;21:29,平均每例2.2处血栓,肺动脉栓塞合并静脉血栓,李世军等，CNDT,2012;21:29,不同病因NS血栓的部位,张庆燕等，CNDT,2010;19:413；张炯，CNDT,2010;19:401,NS并发血栓症状隐匿,33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状肾区胀痛 14.7%肉眼血尿 5.9%AKI 1例17例PE，9例有症状：5例（29.4%）胸闷、呼吸困难4例（

6、23.5%)胸痛、咯血,李世军等，CNDT,2012;21:29,透析与肾脏病移植杂志.2007.16(4):354-359,重大栓塞(肺循环50%以上)呼吸衰竭 心力衰竭 死亡 大分支或广泛小分支栓塞 呼吸困难、胸痛、咯血 小分支无症状栓塞 右心室扩张 肺动脉高压,肺栓塞的临床表现,NS血栓的诊断：提高警惕,NS患者均需评估血栓风险和可能性血栓高风险患者：超过8周NS不缓解，尤其原发病为MN严重NS：Alb16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症 NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿 血浆AT III低下（20ug/dl）磷脂抗体阳性或有血栓史应常规监测D-二聚体，如升高应作血

7、栓筛查,NS伴以下症状应高度考虑血栓：一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）双侧肢体周径不对称（深静脉血栓）不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、休克、咯血等（PE）动脉缺血症状D-二聚体升高（0.5mg/L）,NS血栓的确诊：影像学检查,血管彩色多谱勒检查CT血管成像（CTA/CTV）MR血管成像同位素（血管及肺通气灌注显像）血管造影,肾静脉CTV：右肾静脉主干血栓,CTA示肺动脉栓塞（箭头所示）,三、蛋白质营养不良,机体抵抗力差蛋白结合物质的丢失：如激素类甲状腺激素：影响对激素的敏感性生长激素：长期缺乏可影响生长,糖皮质激素“抵抗”或“依赖”的可逆因素,有合并

8、症感染血栓栓塞合并症蛋白质代谢紊乱？糖皮质激素用法不当肝功能不好强的松龙严重浮肿 静脉给药,原发性肾病综合征的临床诊治流程,原发性肾病综合征(临床诊断),儿童及青少年,中、老年,单纯性肾病综合征,肾病综合征伴肾炎综合征,(P)规范化治疗,有效812周后按规范撤药,无效激素抵抗,激素依赖,稳定,除外可逆因素,肾活检,定期复查UP,BP,RF,肾活检、临床-病理确诊,MCD轻系膜,MNFSGS,MPGN,P+C 或 I,激素依赖：应用皮质激素有效，但撤 药过程中复发2次以上。激素抵抗：应用泼尼松或相当于泼尼 松1mgkg-1d-1以上达12 周以上无效。,原发性肾病综合征的临床诊治流程,原发性肾病

9、综合征(临床诊断),儿童及青少年,中、老年,单纯性肾病综合征,肾病综合征伴肾炎综合征,(P)规范化治疗,有效812周后按规范撤药,无效激素抵抗,激素依赖,稳定,除外可逆因素,肾活检,定期复查UP,BP,RF,肾活检、临床-病理确诊,MCD轻系膜,MNFSGS,MPGN,P+C 或 I,肾病综合征时肾活检的适应症,1，不能排除继发性NS2，伴血尿、高血压及肾功能损害时3，中老年病人4，单纯性肾病综合征激素依赖型激素抵抗型5,出现急性肾功能损害,排除其他疾病调整“激素”与细胞毒/免疫抑制剂的用法,男性，27岁，发现蛋白尿8月尿蛋白+，血压正常，有时双手指端麻木父母无肾脏病（但未查过尿），哥哥有蛋白

10、尿入院查体：BP 120/80 mmHg，腰、腹、臀部可见散在多量直径1mm的 黑褐色丘疹，双下肢不肿辅助检查：尿蛋白定量 2.9g/d，Alb39g/d，尿RBC2-6/HP，Scr 89 mol/L,李，F，66y。半月前感冒后出现双眼睑颜面及双下肢水肿，BP 170/90mmHg其他正常。24h尿蛋白定量2.78g，Alb 29.9，肾功能正常。IF：IgM+，C3+，其余阴性,原发性肾病综合征的临床诊治流程,原发性肾病综合征(临床诊断),儿童及青少年,中、老年,单纯性肾病综合征,肾病综合征伴肾炎综合征,(P)规范化治疗,有效812周后按规范撤药,无效激素抵抗,激素依赖,稳定,除外可逆因

11、素,肾活检,定期复查UP,BP,RF,肾活检、临床-病理确诊,MCD轻系膜,MNFSGS,MPGN,P+C 或 I,肾病综合征时细胞毒药物/免疫抑制剂,细胞毒药物环磷酰胺苯丁酸氮芥免疫抑制剂钙调素抑制剂(环孢素,FK506(?)霉酚酸酯(?)来氟咪特(?),细胞毒素及免疫抑制药物作用机理,细胞毒类药物 淋巴细胞 T淋巴细胞,MMFRNADNA来氟咪特,钙调素抑制剂,环磷酰胺（CTX）,原理用法2mg/kgd，分2次口服200mg 静点，QOD/0.608g/月X6后每2-3月一次累积量6 8g,肝脏,羟化酶,CTX,烷化代谢产物,免疫抑制,瘤可宁（苯丁酸氮芥）,国外治疗难治性肾病综合征有效本科

12、经验效果差副作用较小剂量0.2mg/d,环孢素,二线药物用于难治性肾病综合征用法5mg/kgd，分2次口服血浓度谷值100-200ng/ml2-3个月后缓慢减量共服半年以上,副作用肾毒性肝毒性高血压高尿酸多毛牙龈增生价格昂贵,CyA的肾毒性,血管损伤（内皮细胞损伤）血管收缩（肾素产生、释放增多）系统性高血压肾内血管收缩肾脏低灌注、低滤过慢性CsA肾病,MMF on refractory nephrotic syndrome,Seven cases with MCD,OCS+/-CsA dependenceUp/c:-91.4%(-98.0%to 9.0%)Complete withdrawal

13、 of OCS:5/6 patients,Choi et al.KI 2002;61:1098-1114,麦考霉酚酸酯（MMF）,MMF on MN,Seventeen patients with MN had OCS and CTX/CsA dependency or resistanceMMF 1.5-2.0g/d,Choi et al.KI 2002;61:1098-1114,MCD 5/6激素依赖患者激素被撤除 MN 17例中位数UP/C从7.3（0.1，18.5）1.5（0.1，14.3）P=0.001 Scr无明显改变结论：经验性MMF治疗在大多数原发性肾小球病耐受良好并达到撤除激

14、素，改善NS和稳定肾功能的目的。,.Kidney Int 2002,11例激素依赖患者强的松减量情况,激素联合MMF治疗难治性肾病综合征的疗效,病种 例数完全缓解 部分缓解散 无效轻微病变19 12 70 微小病变 5 2 30轻系膜11 9 20中系膜 3 1 20膜性肾病18 3105膜性肾病 7 1 33膜性肾病 9 1 71膜性肾病 2 1 01,Adverse effects of MMF therapy in primary glomerular nephritis,MMF-NS目前存在问题何时撤药长期用药安全性?,糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂)治疗NS的临床应用特点,较大剂量

15、较长疗程 肯定的毒副作用 个体化衡量,治疗疾病控制减轻蛋白尿,副作用发生可能性和承受能力,NS应用P及C(I)注意事项,1、严格掌握适应症2、详细了解病人有无禁忌症3、遵循疗程和方案4、密切观察副作用,膜性肾病NS的免疫抑制治疗,Up Up Up3.5g/d 3.56g/d 6g/d10g/d利尿缓解 NS较严重,观察对症ACEI 6个月,排除急性诱因特别是血栓合并症药物因素RPGPN型,P+CTX（A）（CH）（A）,（c）,副作用,肾脏功能及病理轻、中度受损Scr3.5mg/dL,重度受损,观察对症ACEI?,女性、青年 病变轻,男性50,6个月,无效,P+CsA(B)P+mmf,肾功能正

16、常,GFR,缓解,不缓解,特发性FSGS时NS的治疗,“激素”有效（5060%）。中效缓解时间4个月。足量“激素”（4）6个月。,细胞毒药物/免疫抑制剂,CTX 可使P抵抗依赖者完全和部分缓解各10%。CSA（RCT）3.56mg/kg/d(血浓度100200ng/ml)长期用药一年.完全缓解12%；部分缓解57%.高于对照（P0.001),ESRD12%(对照组35%)FK506（非对照观察,25例）完全缓解40%；部分缓解28%（11224天）MMF（非对照观察,18例）48%有效？血浆置换或免疫吸附,？难治,治疗不当激素依赖/抵抗型遗传因素,1.散发 2.家族性部分发现遗传背景,激素抵抗

17、型的肾病综合征,常染色体隐性遗传（AR）Congenital nephrotic syndrome of the Finnish type(CNF)Familial NS:Recessive常染色体显性遗传(AD)Autosomal dominant forms of FSGS 散发型,肾病综合征的治疗,特殊治疗 以阴转或减少尿蛋白、提高血尿白蛋白为目标 糖皮质激素及细胞素类药物、免疫抑制剂的应用 对症治疗及合并症的防治白蛋白使用 防血栓 利尿药使用 防感染不主张预防性用药 降压降脂 治疗用药副作用的防治,肾病综合征的治疗,特殊治疗 以阴转或减少尿蛋白、提高血尿白蛋白为目标 糖皮质激素及细胞素

18、类药物、免疫抑制剂的应用 对症治疗及合并症的防治白蛋白使用 防血栓 利尿药使用 防感染不主张预防性用药 降压降脂 治疗用药副作用的防治,肾病综合征水肿形成机理及其治疗至今争议未定的问题,Underfill mechanism大量尿蛋白低蛋白血症胶体渗透压 有效动脉血容量 RAAS，交感N激活 ANP分泌 AVP Na+及水潴留,Overfill mechamism肾脏潴Na+*血浆容量*肾功能正常病人,R.W.Schrier 2003,低蛋白血症,渗透压,水肿形成,水肿形成,对传统低容量学说的挑战,1，NS病人血浆容量并不一定2，一些NS病人呈高血压、低PRA提示容量3，低蛋白血症与水肿不平行

19、一致（病人及动物实验）4，NS病人常呈滤过分数（filtoation fraction）提示肾血流量,肾病综合征水肿形成机理及其治疗至今争议未定的问题,Underfill mechanism大量尿蛋白低蛋白血症胶体渗透压 有效动脉血容量 RAAS，交感N激活 ANP分泌 AVP Na+及水潴留,Overfill mechamism肾脏潴Na+*血浆容量*肾功能正常病人,R.W.Schrier 2003,低蛋白血症,渗透压,水肿形成,水肿形成,NS时钠潴留的分子机制,皮质集合管主细胞细胞表面表达 亚单位 Na+/K+ATP酶活性含量 ENaC活性 Na重吸收 U Na+钠潴留（腹水）（JASN2

20、000）（JASN2001）,NS时的水肿,摄入Na+,肾排出Na+,组织间隙水与Na+潴留,毛细血管壁通透性,G.Deschenes,NS时毛细血管壁转输能力的损伤,一、水在毛细血管壁的转输取决于1，内皮细胞间大分子复合物 tight junctions(由occludin,claudins,及EO蛋白组成）2,adherens junctions由cadherin、claudins及 actinin组成 这些juctional复合物与肌动蛋白细胞骨架密切有关,NDT 2003Basic Res Cardiol 1998,肾脏疾病时毛细血管转输功能损伤证据,糖尿病（J.cell sci.20

21、00）PKC激活occludin磷酸化 tight juction损害 毛细血管壁通透性 TNF（A.J P2000）NS病人低蛋白血症及循环ANP 细胞间联接复合物损害,A J P 1993,循环血容量不足的临床表现,口渴皮肤：干性粘膜干燥。（腋窝）卧位颈静脉不充盈立位：舒张压10mmHg,心率10次分,昏厥脉压窄、脉搏细弱血BUN/Cr 10:1*,BUN/Cr 比值,脱水时BUN 周围 组织及肝脏氨基酸释放 远曲小管重吸收尿素（与低钠关系更密切）其他影响BUN/Cr比值因素 摄入蛋白过度 机体高分解状态 梗阻性肾病,肾病综合征病人严重水肿的处理个体化原则,判定病人循环血容量状况 有无严格

22、限盐、限水、强力利尿史 临床表现*血浆白蛋白水平（2.0g/dl）,血容量不足（脱水）高渗药物（白蛋白）利尿剂,血容量扩张或正常 利尿剂,利尿剂应用原则,1.以限盐为基础治疗：轻中度100120mmol/24h 重度75100mmol/24h2.有限使用，不是所有的浮肿都应用利尿剂 The presence of edema alone is not an absolute indication for diuretic treatmentIn genaral,the use of diuretic agents should be limited to心脏、呼吸功能受累、明显腹水、或浮肿病人

23、 又不能接受严格限盐3.缓慢利尿的原则（小量、间断应用利尿剂）只有急性肺水肿病人 才 需迅速利尿4.利尿过程中密切监测副作用，特别是血容量状态,利尿剂的类型,1.Filtration diurefics(glucocorticoids)2.Carbonic anhydrase inhibitors3.Osmotic diuretics4.Loop diuretics(mercuriais)5.Thiazides6.Potassium-sparing diuretics,aldosterone antagonsts7.Coolecting duct diuretics,65%,25%,7%,2%

24、,利尿剂主要作用机制,主要利尿剂及其作用特点,NS时 Furosemide的应用（一）,影响因素*F 9099%与白蛋白结合 1，SAIb游离F排泻代谢在PTS1段代谢为无活性片段 2,UAIb与F相结合无活性F（1/22/3）不能与转输蛋白起作用 3,NS时肾小管对Na+重吸收（肾性潴钠）4,TAL Na-k-2CL转输蛋白表达或活性改变？,Brater AJP2003,NS时 Furosemide的应用（二）,对策：1，NS时F利尿有效剂量为正常2-3倍最大剂量80120mg 2，联合用药 3，SAIb20g/L 可给予 AIb(25gm)+F 混合iv 无效则停药。,利尿效果不满意（Di

25、uretic Resistance）,一、原肾脏疾病治疗效果？二、合并心、肝等功能障碍？三、摄入Na+控制不严格？四、存在水、Na代谢紊乱？五、伴随用药干扰作用,利尿剂效果不佳时的临床处理,一、判定是否有局部因素（静脉、淋巴梗阻）二、能否改进心、肝肾功能（呼吸、肾血流量）三、有无血容量不足或心脏充盈压不足 四、有无NSAID合用 五、根据肾功能判断用药是否适当：Ccr20-30ml/min 六、测量24小时尿钠 UNa 100mmol/d 100mmol/d 七 将利尿剂剂量或 限盐、限水 更换作用更强的利尿剂 八 二种利尿剂合用 九 静脉给予襻利尿剂,利尿药物配合使用,一、HCT类与襻利尿剂

26、合用二、配合应用保钾利尿剂三、配合应用ACEI、醛固酮拮抗剂浮肿：A近端肾小管Na+重吸收远端肾单位尿液中Na+利尿剂作用四、AVP的V2受体拮抗剂（自由水清除，不引起低钠血症）,利尿剂的副作用,一、血容量下降肾前性氮质血症、急性肾衰竭；老年人心、脑供血不全*特别易出现于SALb20gL，急骤利尿后二、电解质紊乱低钠血症（特别是HCT、老年）低钾/高钾血症代谢性碱中毒（碳酸氢盐排出）低镁、低钙或高钙血症三、过敏间质肾炎、骨髓抑制四、代谢障碍糖代谢紊乱高尿酸血症高胆固醇血症（胰岛素低反应）（尿酸重吸收）五、其它：HCT胰腺炎；襻利尿剂耳聋,肾病综合征的治疗,特殊治疗 以阴转或减少尿蛋白、提高血尿

27、白蛋白为目标 糖皮质激素及细胞素类药物、免疫抑制剂的应用 对症治疗及合并症的防治白蛋白使用 防血栓 利尿药使用 防感染不主张预防性用药 降压降脂 治疗用药副作用的防治,肾病综合征脂质、脂蛋白和载脂蛋白变化,脂类 增加 减少 不变 血浆脂质 胆固醇 游离脂肪酸 甘油三酯 磷脂 脂蛋白 LDL，VLDL HDL HDL3，Lp(a)载脂蛋白 B，C，E AI，A C/C比值,AJKD1994；23：331346,肾病综合征高脂血症机理,低蛋白血症肝细胞间胶体渗透压 甲羟戊酸在肾内分解胆固醇前体,脂质合成,清除降解,尿丢失脂代谢辅助物质(LPL,LCAT等),LDL受体,心血管疾病在CKD治疗中的重

28、要性,1.在CKD中心血管事件的发生较肾衰竭更常见，CKD病人十年中发生CVD危险度20%2.CKD是CVD的高危人群3.CKD时CVD是可预防、可治疗的,NS时降脂治疗,应用他仃类药物治疗NS时的高脂血症根据：1，NS病人冠心病发生率 他仃类药物在预防肾脏病人冠心病的作用2，高血脂血液粘稠度血栓、栓塞性合并症 3，临床队列研究高血脂可能与GFR速度有关 动物实验应用他仃类药物 减轻肾小球硬化、间质病变,肾病综合征的治疗,特殊治疗 以阴转或减少尿蛋白、提高血尿白蛋白为目标 糖皮质激素及细胞素类药物、免疫抑制剂的应用 对症治疗及合并症的防治白蛋白使用 防血栓 利尿药使用 防感染不主张预防性用药

29、降压降脂 治疗用药副作用的防治,NS时凝血机制障碍,血液粘稠度血液浓缩血浆纤维蛋白元血管内纤维蛋白形成2巨球蛋白tPA第、X、XIII因子血小板血小板凝聚,溶解活性血浆钎溶酶元抗凝血酶蛋白S-抗胰蛋白酶第 因子,NS时血栓栓塞性合并症的防治,（一）预防性用药争议无RCT结果 LMWH 4000U/d,25例6m无血栓形成对尿蛋白、肾功能无影响无明显副作用，患者依从性好10例肾穿，48h前停用，72小时后半量15天 Nephron 1995,69:20-28*于SAlb 25g/L即可停用,NS时血栓栓塞性合并症的防治,（二）已有血栓性合并症（借鉴近端DVT的RCT研究BMJ、NEJM）目标：无

30、新发血栓、栓塞或原有病变加重 无严重大出血治疗方案：普通肝素、LMVH、华法令（强度INR2-3）长疗程（半年一年二年）缓撤（INR1.52.0二年）（0.510mg/d）,NS并发血栓的抗凝治疗原则,抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓疑诊VTE，即应给予抗凝首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素）推荐24h内开始口服华法林监测凝血指标，确保抗凝有效足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解去除诱因及原发病的治疗,内科住院患者VTE预防的中国专家建议American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guide

31、line(8th Ed),低分子肝素抗凝治疗方案,那曲肝素(速碧林)86U/Kg bid;或达肝素100U/kg/d,每日2次皮下注射使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml手术或肾活检24h后可使用LMWH推荐24h内开始口服华法令,肝素抗凝方案,肝素静脉注射：80U/Kg,或5000U IV,后续以18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵入APTT延长1.5-2.5倍,44例治疗后血栓消失2m内血栓消失比例：91%,肝素类药物的局限性,需皮下或静脉注射给药肝素诱导的血小板减少症（HIT）长期应用有导致骨质疏松的风险NS时血ATIII明显下降时，抗凝疗效降低,华法林使用方案,指

32、南推荐起始剂量5mg，但国内一般从3mg开始，视INR值调整剂量治疗初始联合应用LMWH至少5天，在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后（连续2天），可停用LMWHCYP2C9和V KORC1的多态性造成华法林剂量个体差异大可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗,华法林的局限性,治疗窗窄很难保持在治疗剂量范围内易受药物、食物干扰起效慢(5d)出血风险增加需频繁监测INR患者使依从性差,华法林 血栓,华法林 出血,剂量,血栓,出血,治疗窗窄,Ansell et al.Chest 2004;Hirsh et al.Chest 2004,华法林治疗凝血功能监测,INR未达标前应每天监测INR，

33、连续2天INR稳定在23后，每周监测2-3次持续1-2周如果结果稳定可再减少监测次数INR值持续稳定，监测次数可减少到1次/4周。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR,预防性抗凝指征,膜性肾病伴严重NSNS8周不缓解，血清白蛋白20g/L，胆固醇12mol/L纤维蛋白原600mg/dl，血小板300109/L 抗凝血酶III20mg/dl抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者 有中心静脉导管者 有血栓栓塞病史长期卧床,吴燕，胡伟新等，CNDT，2010,预防性抗凝治疗方案,华法林：小剂量开始，INR在2-2.5低分子肝素：80-100u/kg/d利伐沙班：10-20mg/d,小 结,膜性肾病血

34、栓栓塞并发率高常规监测D二聚体，避免漏诊合理选择抗凝药物注重预防性抗凝治疗,NS时血栓栓塞性合并症的防治,（三）溶栓治疗：适用于急性起病后,肾病综合征的治疗,特殊治疗 以阴转或减少尿蛋白、提高血尿白蛋白为目标 糖皮质激素及细胞素类药物、免疫抑制剂的应用 对症治疗及合并症的防治白蛋白使用 防血栓 利尿药使用 防感染 降压降脂 治疗用药副作用的防治,自身免疫性疾病中的感染问题,疾病及机体状态,免疫抑制剂,各种感染,免疫抑制剂,控制原发病,最低感染率,依据循证医学证据，合理使用免疫抑制剂；必须对患者进行随访，早期发现异常，早期干预；大多不预防性抗感染治疗。,规范化治疗。以循证医学为依据个体化治疗。具体病人具体处置全面考虑、综合判断。,谢谢,