神经症讲座.ppt

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1、大学生中常见精神心理问题(神经症/抑郁症)研习,南昌大学第一附属医院 喻小念Ph.D,MD 2008-12-26,一.神经症 疾病发生特征与治疗原则,二.抑郁症 疾病发生特征与治疗原则,三.神经症/抑郁症药物治疗与心理治疗关系,四.日本国高校学生精神心理健康教育/保健管理简介,目标,一.神经症的历史,神经症（Neuroses):苏格兰医生William Cullen(17101790)在1769年首先提出的.,第一节 神经症概述,Cullen将全身疾病分为三类;,热病(pyrexiasaa)耗竭病(caquexiae)神经症(neuroses),1.昏迷病(comate)意识的丧失 卒中 瘫痪

2、,2.动力减退病(adynamiae)功能不良 消化不良 疑病,3.痉挛病(spasmi)癫痫 手足抽搐 歇斯底里 糖尿病,4.精神失常(vesaniae)忧郁 狂躁病,没有发热和没有局部病变的感觉和运动的病,是神经系统的一般性疾病.,19世纪神经症由神经系统的疾病转变为神经系统的功能性疾病.,1861年 Morel 强迫症(obsession)1871年 C.Westphal 恐惧症(agoraphobia)1894年 S.Freud 焦虑症(Anxiety)1894年 Robert Summer心因疾病(Psychogenie),功能性疾病与器质性疾病,功能性疾病是一个否定的概念,即是指没

3、有病理形态改变的疾病.,器质性疾病必然同时伴有功能性障碍.,呼吸道急性感染,高热,意识不清,治疗痊愈,急性酒精中毒,意识不清,治疗清醒,功能障碍疾病的特点:,1;器质性病变消失后的功能障碍,2;不少器质性病变的早期只有功能障碍而没有任何器质性病变,3;心理生理障碍,4;非器性精神障碍 精神分裂症,情感性障碍,反应性精神障碍,神经症,1978年(ICD-9)将神经症定为一种精神障碍.1984年中华医学会神经精神科分会在精神障碍疾病分类中正式将Neurosis定名为神经症.,神经症疾病不等于心理因素所至疾病,因为即使遭受精神上的打击,出现神经症发病的也是极少数,神经症患者中的绝大多数无法判断明确的

4、心理精神创伤.,患病率人口学资料人格特性家族史疗效预后,二.神经症的定义,D.O.Hebb(1947)的定义:神经症实际上是一种不愉快的情绪状态,这种情绪是广泛的和持续性的,它只见于人口中的少数没有明显的神经病变作为起源.,不愉快,是指不好的评价,2.情绪状态,指情绪的起伏活动,3.广泛性的,表现为多种形式,4.持久的,慢性的.尤其是指在刺激已经停止作用后,5.只见于人口中的少数,6.没有明显的神经病变作为起源,H.M.van Praag(1976)的定义:,1.确实存在某种慢性冲突,且病人本人无法解决.,2.病人的人格中确实有某些弱点.,3.有可能从病人的人格发育中追溯出人格弱点的由来.,4

5、.存在明显的精神病理症状,且病人能认识到这些症状的病态性,而加剧其苦恼,第九版(ICD-9,1978),没有任何可实证的器质性基础,2.有自知力,3.现实检验能力没有损害,4.行为保持在社会所能接受的限度内,5.人格没有瓦解,6.有精神障碍表现,主要有焦虑,恐惧,强迫和抑郁等,三.神经症的临床特征:,1.意识的严重心理冲突,2.严重的精神痛苦,3.持久性,4.神经症妨碍着病人的心理功能和社会功能 神经症的心理冲突是破坏性的,健康的心理 冲突是建设性的,5.没有任何躯体器质性病变为基础,四.神经症的分类,ICD-10,DSM-R,CCMD-3,广泛性焦虑障碍 强迫障碍 躯体形式障碍 恐惧症(广场

6、恐惧症,社交 恐惧症,单纯恐惧症)惊恐障碍 神经衰弱 分离障碍 人格解体障碍,第二节 神经症各论,一.广泛焦虑障碍(Generalized anxiety disorder/焦虑症),1.定义;是以持续的显著的紧张不安,半有植物神经功能兴奋和过度警觉为特征的一种慢性焦虑障碍.,美国的调查患病率4.16.6%,女性两倍于男性,焦虑患者中1/3伴有人格障碍,多为依赖性人格障碍,2.焦虑的主要表现:,A.与处境不相称的痛苦情绪体验(苦恼)B.神经运动性不安C.植物神经功能兴奋D.过分警觉,广泛性焦虑症(general anxiety)持续三个月以上的紧张、担心，心惊肉跳，又无明确对象，疲乏、颤抖、肌

7、肉紧张、坐立不安。伴有气急、心悸、口干、肢冷、头昏、纳滞等症状。也常在普通内科、心血管科、呼吸科、消化科就诊，治疗无效或一时有效.各项医学检查均未见异常.,3.焦虑诊断及与抑郁症的区别要点,A.慢性焦虑6个月以上,B.焦虑是首发问题,再续(激)发其他问题,C.病情无昼重夜轻的情绪变化,D.入睡困难,但很少早醒,E.食欲与生活兴趣基本不受影响,4.焦虑症的治疗,药物治疗;常用的抗焦虑用药,苯二氮卓类:地西泮(安定),阿普唑仑,氯硝西泮等,效果 显著,价廉物美,但易形成药物依赖.,丁螺环酮:起效较快,副作用较少,较少戒断症状,三环类:丙米嗪,多虑平等 价格低廉,但副作用较多,B.心理治疗,心理教育

8、认知行为治疗生物反馈治疗,案例1：张某 女 28岁 研究生 近十个多月来出现心神不定、坐立不安，不能阅读，听到一点声音即惊跳，自己不知为何感到紧张，两手发颤、头昏、乏力、心跳、出汗，夜寐不宁，食欲不振。一再告戒自己不必紧张，但却难以控制。应用安定可有所好转，但经常昏昏欲睡。诊：广泛性焦虑症,处理：1）肯定患者不是“心理作用”。2）告知广泛性交虑是中枢神经系统5-HT代谢失 调有关。可以治愈。3）给予黛力新1片/次；早、午各一次。晚上服 用氯硝安定2mg.随访：一周后稍好转，两周后可以看书，读报。服用三个月后症状基本消失。后改用其他药物维持。,神经症的分类,ICD-10,DSM-R,CCMD-3

9、,广泛性焦虑障碍 强迫障碍 躯体形式障碍 恐惧症(广场恐惧症,社交 恐惧症,单纯恐惧症)惊恐障碍 神经衰弱 分离障碍 人格解体障碍,二.强迫障碍(Obsessive-compulsive disorder,强迫症),定义:是以反复出现强迫观念为基本特征的一类神经症,美国的相关调查人群患病率2.5%中国地区相关人群的调查患病率3%女性略高于男性,研究显示有家族遗传倾向,5-HT功能及大脑基底节的结构等均可能有关.心理上多有人格的缺陷.(强迫人格,爱整洁/吝啬/顽固).,1/3的病人首发出现在1015岁,超过75%在30岁前发病.,研究显示起病越早,病程越长,强迫行为越频繁,最终治疗越差,2.强迫

10、障碍的主要表现特征,A.强迫观念(Obsession),强迫思想(obsessional thoughts)强迫怀疑 强迫性穷思竭虑 强迫联想 强迫表象 强迫回忆,强迫情绪,强迫意向,尽管强迫导致内心冲突十分强烈,但从不会付之行动.,B.强迫行为(Compulsion),强迫检查强迫清洗强迫询问强迫性仪式动作强迫性迟缓,所有的强迫症状使患者终日纠缠于毫无实际意义的观念与行为之中,严重妨碍正常的工作与生活,患者为之苦恼不堪.,4.强迫症的治疗,A.药物治疗,氯丙米嗪,氯米帕明氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明其他对症用药,B.心理治疗,心理支持:了解患者的心理背景,发病的诱因,提高患者自身对于疾

11、病的认识理解,树立治疗的信心等,行为暴露疗法,案例2:唐某 女 21岁 大学三年级 初二时,因为考试成绩不理想,出现心烦意乱,情绪低落.之后学习成绩下降,逐渐出现担心自己偷拿别人东西的想法,自知不合理却无发克制.进入大学后逐渐加重,反复询问别人是不是掉了东西,甚至在同寝室人不在时,翻看检查别人的箱柜等.本人知道不对却无法停止,为之非常痛苦.独生子女,家境较好,自小一切生活学习等均由母亲安排.与父亲关系较母亲好.在家任性,性格开朗.饮食睡眠无特异不适,医学检查未见其他系统疾病.意识清晰自知力完整.诊:强迫障碍,处置:,药物治疗 盐酸氯米帕明 佳静安定片,心理治疗 团体治疗 心理支持治疗,患者住院

12、治疗,一月后强迫症状明显减轻,两个月后基本消失,出院维持治疗.,神经症的分类,ICD-10,DSM-R,CCMD-3,广泛性焦虑障碍 强迫障碍 惊恐障碍 躯体形式障碍 恐惧症(广场恐惧症,社交 恐惧症,单纯恐惧症)神经衰弱 分离障碍 人格解体障碍,三惊恐障碍(Panic disorder,惊恐发作),1.定义:是属于一种反复发作性的精神障碍。无明显诱因情况下，突然发生的强烈的紧张、恐惧、大祸将临或频死感觉为特征的急性焦虑障碍。,美国的调查发病率为1.6%,女性患者明显多于男性,有遗传倾向,生理生化及神经解剖学多因素影响,心理学上中,精神分析理论认为,这一问题是主观意识对未知危险的一种反应.这种

13、危险只是象征意义的,可能由童年,少年或成年期未解决的冲突从新显现而激发.,行为注意理论认为,因为主观上恐惧某些环境刺激而形成的条件反射,A.惊恐发作 发作时常有呼吸困难、心悸胸痛、咽梗、窒息、害怕即将发疯或失去控制。还可有口干出汗，脸色苍白，瞳孔改变等植物神经症状。历时短暂数分钟到一小时，均自行缓解。体格检查和实验室检查均无阳性发现。常被误认为心绞痛、冠心病、二尖瓣脱垂、癔病等。,2.主要表现特征,B.预期焦虑 发作间歇期对再次发作的担心,焦虑.,C.求助与回避行为 担心发病而回避可能的活动,续(激)发其他的问题,“惊恐障碍常伴发抑郁症,增加自杀的危险!”,3.诊断要点,发病无明显诱发因素以心

14、悸/气急/头晕/大汗等为突出症状发作剧烈,伴有强烈的恐惧感持续时间较短,均自行缓解间歇期有明显的预期焦虑,但无其他不适感,需要注意的是与多种精神障碍疾病和内科疾病相鉴别,4.惊恐障碍的治疗,药物治疗 三环类,氯丙米嗪 5-HT再摄取抑制剂,帕罗西汀/氟西汀/舍曲林等 苯二氮卓,阿普唑仑/氯硝西泮等,心理治疗 心理支持 行为训练 暴露疗法 放松训练 认知重建,案例3：王某 女 38岁 近一月来，不明原因突然发作胸闷气急、四肢发冷、颤抖、恐惧不安，寻找安全地方。每次发作历时十到十五分钟，自行缓解。近一周来几乎每天均有发作。在各医院急诊就诊多次，反复检查心电图、脑电图、血象、生化均无发现。其他身体检

15、均未见异常。诊：惊恐发作。,处理：A.药物治疗：黛力新每天早午各一粒。,B.心理支持 给予解释，并非器质性疾病,不会 危及生命。并告知通过治疗可以治疗 控制发作.同时指导进行松弛训练，平 时多听轻音乐,建立平和心态,病程经过：服药一周后，停止发作。三个月后改为每天一粒。已半年无发作。现每两天服一粒。,神经症的分类,ICD-10,DSM-R,CCMD-3,广泛性焦虑障碍 强迫障碍 惊恐障碍 躯体形式障碍 恐惧症(广场恐惧症,社交 恐惧症,单纯恐惧症)神经衰弱 分离障碍 人格解体障碍,四、躯体形式障碍（Somatoform disorder）,定义:这是一类以各种躯体症状为其主要临床表现,而又不能

16、证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在,但有证据表明与心理因素或内心冲突密切相关的精神障碍.,国外报道内科门诊40%患者躯体主诉查无实证.起病多在30岁以前,病程迁延,女性多发,与文化程度有一定相关,暗示性较高.,本病病因复杂不明,多与遗传,个性,神经生理及心理社会因素有关,社会心理因素主要表现:,1)潜意识获益 发泄不满,逃避责任,获得关注,2)认知作用 因人格或心境的影响,导致感知的敏感和扩大化,诉情障碍 因文化或言语表达方式等影响,无发/无能将 情绪体验表达出来,或无法区分情绪体验与 躯体体验,4)生活事件 尤其以负性生活事件易导致出现躯体不适感,5)社会文化因素 人们对精神心理疾病的

17、歧视,2.主要临床表现,躯体化障碍(somatization disoder)未分化躯体形式障碍(undifferentiated somatization disoder)疑病症(hyppchondriasis)身体变形障碍(body dysnorphic disorder)躯体形式疼痛(somatoform pain disorder)/心因性疼痛(psychogenic pain),A.躯体化障碍(somatization disoder),1)疼痛,2)胃肠道症状,3)性功能障碍,4)假性神经病症状,B.未分化躯体形式障碍(undifferentiated somatization d

18、isoder),有多种身体不适感,却无法明确,常感疲乏无力,食欲不振,胃肠及泌尿系统不适.,C.疑病症(hyppchondriasis),怀疑自己已经患有严重疾病过度关注身体的细微变化反复就医检查,要求的到医生的保证却又不相信 医生的解释及检查结果严重影响正常工作生活患者自知疾病的证据不足,未达到荒谬妄想的地步,D.身体变形障碍(body dysnorphic disorder),多见于青少年及成年早期,患者坚信自己的身体外形不好或变难看,常常要求手术治疗.有较强的文化价值观念的影响.,E.躯体形式疼痛(somatoform pain disorder)/心因性疼痛(psychogenic p

19、ain),病程多较长,身体多部位疼痛,头疼较多见,疼痛发生与心理情绪有直接关系,药物治疗效果较差,常常有药物依赖并伴发焦虑,抑郁,失眠等症.,躯体化障碍、持续性疼痛障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱。患者以各种躯体症状为主诉就诊，所患的症状难以解释。经各项检查没有阳性发现或所得结果不能解释其症状及其严重程度。病程漫长,反复的就医检查,治疗效果多不好.,3.躯体形式障碍的诊断,4.躯体形式障碍的治疗,药物治疗 对症治疗 三环类,氯丙米嗪 5-HT再摄取抑制剂,帕罗西汀/氟西汀/舍曲林等 苯二氮卓,阿普唑仑/氯硝西泮等,心理治疗 心理支持 行为训练 家庭治疗 放松训练 认知重建 催眠暗示,案例4：潘

20、某 女 61岁 退休教师 1999年以来，头痛、头昏、失眠、气短、乏力，甚至穿衣也感吃力。兴趣索然，食欲不振。经查：窦性心动过速，颅脑CT（），TCD示脑供血不平衡，各项血液指标正常。但认为自己有大病，医生也查不出。将不久人世，“交代后事”，并欲自杀。,经用黛力新 1粒 b.i.d.(110)治疗。三周后明显好转,持续一年余。两年前，因弟弟中风，心情不快又出现乏力、心悸、抑郁。服用多种安定类药物均疗效不佳。再次应用黛力新每日早午各一粒，持续至今。感到一切正常。,处置:药物治疗结合心理疏导,案例5 杨某 男 33岁 退休医生 三年前起出现左颈部“吊痛”向鼻深部，咽喉部放射，持续性疼痛阵发加剧,并

21、认为自己的鼻子变歪了,以此理由不愿意出门,不与人交往。在耳鼻喉科、口腔科、神经科多方检查。CT、MR、鼻咽镜均为阴性。服用过卡马西平、得理多、野木瓜、各种止痛片。均称无效。自认为是“三叉神经痛”要求神经外科开刀。神外科医生排除三叉神经痛，患者仍坚持要手术。由神经外科转来门诊。,处置:A.药物对症 经详细解释三叉神经痛的特点与患者情况不同，并告知这是一种躯体形式障碍，可以治愈。给予黛力新1粒b.i.d.(110),利培酮睡前一粒,一周后疼痛有好转，三个月后基本不痛。服药一年基本能独立出门。减药维持.一月前又来门诊，称疼痛从来未好过，又要求手术。再次给予黛力新，服药一周又诉好转，不再要求手术。现在

22、治疗中。,B.心理治疗,1)心理支持治疗,2)行为治疗,案例6:周某 女 58岁 家庭主妇 三年来反复腹痛腹胀、嗳气胸闷、口干苔腻、在消化科诊治。半年内做三次胃镜，一次肠镜检查。诊断：浅表性胃炎。反复服用各类消化系药,效果不佳。转神经科门诊，经检查无阳性体征。发现有情绪低落，疑病，焦虑不安,担心生癌症。给予黛力新早、午各一粒,阿普唑仑早晚半片。两周后好转，一月后症状基本消除。两个月后无主诉不适。,神经症的分类,ICD-10,DSM-R,CCMD-3,广泛性焦虑障碍 强迫障碍 惊恐障碍 躯体形式障碍 恐惧症(广场恐惧症,社交 恐惧症,单纯恐惧症)神经衰弱 分离障碍 人格解体障碍,五.恐怖障碍(P

23、hobic anxiety disorder,恐怖症),定义:是以对特殊物体,活动或情景产生强烈的惧怕为特征的一种焦虑障碍.,是一类病因并不明确的神经症,可能与遗传,生理,人格和社会环境等多因素有关.美国的有关调查,终生患病率12.5%.女性较男性高发.,2.恐怖障碍的主要表现,A.某种客体或情景常引起强烈的恐惧感,B.恐惧时伴有明显的植物神经症状,C.主观上行动上都对恐惧的客体或情景极力回避,D.患者知道恐惧的不合理性,但无发克制,E.在预计会遇到恐惧的客体或情景时便开始紧张不安,3.恐惧障碍的类型与诊断,广场恐怖症(Agoraphobia,聚会恐怖症/旷野恐怖症)对公共场所的病态恐惧,2)

24、社交恐怖症,3)单纯恐怖症,广场恐怖症(Agoraphobia,聚会恐怖症/旷野恐怖症),A:无惊恐发作 a.害怕人多的场所.会场/剧院/超市/餐厅等.b.害怕乘坐公共交通工具.c.害怕单独离家外出或单独在家中 d.害怕空旷的地方.旷野/空旷的公园/广场等.,患者一旦进入上述环境,既感到紧张,不安,并出现头晕,心慌胸闷,盗汗等植物神经反应,严重时出现晕厥及人格解体体验.但上述反应在有人陪伴的情况下可以减轻,甚至消失.,有惊恐发作:a.恐怖症发作引发惊恐发作 b.因多次惊恐发作与特定场所的联系而出 现对类似场所的恐惧 c.惊恐与恐怖障碍的共病,2)社交恐怖症,是一类以害怕与人交往或当众讲话,担心

25、自己出丑或处于难堪境地,而极采取回避行为的恐怖障碍.,a.害怕出现在公众场合,怕被人关注b.怕自己出差错,不敢当众讲话,进食,书写,甚至不敢去如厕c.害怕与人目光接触d.害怕在公共场合遇见陌生人或熟人e.害怕与异性接触,交谈等,这类患者不愿出门,不敢与人交往,长期封闭自己,脱离实际生活,无发工作.严重者多伴有人格障碍.,3)单纯性恐惧(特殊恐怖症 special phobia),这类恐怖症是由于一些本无危害的事物或情景与令人不快或恐怖的刺激反复重叠出现,形成条件发射,对那些无害的事物或情景产生恐惧,采取回避行为.,常见的类型:动物恐怖 自然环境恐怖 特定场所恐怖 血液-注射恐怖 其他恐怖,4.

26、恐怖障碍的治疗,药物治疗 抗焦虑药物的有效使用 5-HT再摄取抑制剂 苯二氮卓类 丁螺环酮-受体阻滯剂,B.心理治疗 心理支持教育 认知重建 暴露疗法 社交技能训练,案例7:周某 男 51岁 银行干部,一年前开始,在单位发言是心慌,紧张不安,多汗,每次发言前反复准备,但紧张感日益加重.开始不愿上班,逐渐出现不愿外出,自己明知不当,却不能克制.当地医院就诊,服用安定及中药,效果不佳.临床检查未见器质改变,饮食尚可,睡眠一般,但要上班,外出的前夜,难于入睡.诊.社交恐怖症,处置:,药物治疗 阿普唑仑早晚一片 盐酸帕罗西汀每早一片 必要时心地安一片,B.心理治疗 心理支持 行为训练 认知重建,治疗一

27、月后能出门上班,可作短暂发言,半年后基本恢复正常,神经症的分类,ICD-10,DSM-R,CCMD-3,广泛性焦虑障碍 强迫障碍 惊恐障碍 躯体形式障碍 恐惧症(广场恐惧症,社交 恐惧症,单纯恐惧症)神经衰弱 分离障碍 人格解体障碍,六.神经衰弱(Neurasthenis),定义:是一类以精神容易兴奋和容易疲乏,常常伴有情绪烦恼和心理生理症状的神经症性障碍.,Beard(1869)年首先使用该诊断,DSM-(1980)取消了这一诊断名.我国的CCMD-2-R(1995)把神经衰弱作为神经症的类型之一.,我国的有关研究认为该症的发生多是因为长期的紧张,心理冲突,精神压力,生活规律混乱及其他疾病所

28、致神经功能不良所致.,2.神经衰弱的主要表现,衰弱症状 乏力,迟钝,遗忘,注意力不集中,效率低下等,兴奋症状 尤其以阅读时容易兴奋,思维联想增多.睡前明显,情绪症状 主要表现为易烦恼,易激惹.,4)紧张性头疼,5)睡眠障碍,6)其他心理生理障碍,3.神经衰弱诊断要点,1)脑部疾病或其他躯体疾病,2)重性精神病,3)其他神经症障碍,4)疲劳反应,5)慢性疲劳综合征,4.神经衰弱的治疗,心理治疗 团体心理治疗 个别心理支持 森田疗法 生活指导,B.药物治疗 抗焦虑药物 镇静催眠类药物-受体阻滯剂,神经症的分类,ICD-10,DSM-R,CCMD-3,广泛性焦虑障碍 强迫障碍 惊恐障碍 躯体形式障碍

29、 恐惧症(广场恐惧症,社交 恐惧症,单纯恐惧症)神经衰弱 人格解体障碍 分离(转换)障碍,七.人格解体障碍(depersonalization disopder),定义:是以持续或反复出现对自身或环境感到疏远或陌生的不愉快体验为特征的神经症障碍.属于不典型神经症.,国内外对人格解体的分类诊断存在很大的不确定性.,2.主要表现特征,人格解体 感觉丧失自己,自己的感觉和动作都是别人的有的患者有脱离躯体感,感觉自己变得象机器人,变成了一个旁观者,无法支配自己的精神和躯体.,患者知道自己的体验是异常的,却无法消除,而为之十分痛苦.,现实解体 患者对周围环境或特定物体感觉陌生,变形,没有生气等.,八.分

30、离(转换)障碍(dissociative/conversion disorder)hysteria/歇嘶底里症,定义:是一类由精神因素,如重大生活事件,内心冲突,情绪激动暗示及自我暗示,作用于易病个体引起的精神障碍.,2.主要表现 各式各样的躯体不适症状 意识范围缩小 选择性遗忘 选择性的躯体障碍 查不出相应的病理基础,癔症的集体发病(mass hysteria),多发于学校,教堂等公共场所,初是一人发作,周围目睹者精神受到感应相继发作.,患者多为女性,精神紧张,过度疲劳,睡眠不足,月经期及具有表演型人格者,较易发病.,谢谢!,喻 小 念,抑郁症,情感障碍与精神病性障碍的重叠,抑郁症,精神病,

31、双相障碍,难治性抑郁症,双相抑郁,精神病性抑郁,情感-精神病性障碍谱系,精神病性MDD,不典型MDD,慢性MDD,心境恶劣,单次MDE,双相 NOS,环性心境,双相 I 型,SA,双相 II 型,反复MDD,1.Goodwin FK and Ghaemi SN,New Oxford Textbook of Psychiatry,2000:677-682.2.American Psychiatric Association:Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,Text Revision.Wash

32、ington,DC.American Psychiatric Association,2000.,MDD=抑郁症MDE=抑郁发作NOS=未另外指明SA=分裂情感性障碍,情绪低落,亚症状期,抑郁阈值,躁狂阈值,情绪高涨,严重程度,双相障碍的纵向病程,Manning JS,et al.Prim Care Companion J Clin Psych 2002;4(4):142-150.,长期治疗,情绪低落,情绪高涨,Manning JS,et al.Prim Care Companion J Clin Psych.2002;4(4):142-150.,严重程度,抑郁阈值,躁狂阈值,躁狂/轻躁狂发作

33、:DSM-IV 症状,情绪持续高涨,夸大,或激惹自我估价过高或夸大 睡眠需要减少 比平时更健谈，或感到一直要讲话的紧迫感 意念飘忽，或主观上体验到思想在赛跑 随境转移，容易分心 有目的的活动增多或精神运动性兴奋过分地参与某些有乐趣的活动，而这种活动有潜在的不良后果,1.American Psychiatric Association:Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,Text Revision Washington,DC.American Psychiatric Association,20

34、00.2.Ghaemi SN.Bipolar Disorder and Antidepressants:An Ongoing Controversy.Primary Psychiatry.2001;(8):28-34.,抑郁发作:DSM-IV 症状,心境抑郁*兴趣/快乐感*体重下降/增加 或 睡眠需要精神运动性兴奋/迟滞疲乏/缺乏精力 无价值感 思考或集中思想的能力自杀意念或想到死亡,*Either must be present for the diagnosis of a major depressive episode.American Psychiatric Association:D

35、iagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,Text Revision.Washington,DC.American Psychiatric Association,2000.,双相障碍:混合躁狂及快速循环型,混合型躁狂抑郁和躁狂症状并存在双相 I 型患者中占 30-40%女性 男性快速循环型过去1年内有4 次心境发作女性患病率是男性的 3 倍极快速循环型:过去1个月内有4 次心境发作,1.Evans DL.J Clin Psych 2000;61(Suppl 13):26-31.2.American

36、Psychiatric Association:Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,Text Revision.Washington,DC.American Psychiatric Association,2000.,APA 2005 更新,急性躁狂或混合发作锂盐联合一种抗精神病药或丙戊酸盐联合一种抗精神病药(推荐非典型抗精神病药，尤其是奥氮平和利培酮)锂盐、丙戊酸盐或奥氮平单药治疗(适用于病情较轻者)短期苯二氮卓类作为辅助治疗以卡马西平或奥卡西平替代锂盐和丙戊酸盐,Hirschfeld,R.

37、M.A.(2006).Guideline watch:Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder.Arlington,VA:American Psychiatric Association.Available online at http:/www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/prac_guide.cfm.,APA 2005 更新(续),维持治疗锂盐或丙戊酸盐可选药物包括拉莫三嗪、卡马西平或奥卡西平急性期有效的药物可用于维持治疗可能情况下，中止抗精神病药症状持续

38、爆发者，需要加用另一种巩固期用药，例如一种非典型抗精神病药一种抗抑郁药,Hirschfeld,R.M.A.(2006).Guideline watch:Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder.Arlington,VA:American Psychiatric Association.Available online at http:/www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/prac_guide.cfm.,APA 2005 更新(续),双相抑郁发作锂盐或拉莫三嗪锂

39、盐合并一种抗抑郁药若疗效不全或无效，加用拉莫三嗪、布普品或帕罗西汀其他合并用药:SSRIs、文拉法辛、MAOIs精神病性发作通常需要合并一种抗精神病药,Hirschfeld,R.M.A.(2006).Guideline watch:Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder.Arlington,VA:American Psychiatric Association.Available online at http:/www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/prac_

40、guide.cfm.,抑郁症也常伴有紧张焦虑情况，掩盖了抑郁症状。严重或较长久的躯体疾病会产生抑郁心境，而不仅是对疾病的反应。有99.1%的心理障碍患者是以躯体不适为主诉到综合性医院就诊，其中10.4%为抑郁症。,抑郁症也常伴有紧张焦虑情况，掩盖了抑郁症状。严重或较长久的躯体疾病会产生抑郁心境，而不仅是对疾病的反应。有99.1%的心理障碍患者是以躯体不适为主诉到综合性医院就诊，其中10.4%为抑郁症。,抑郁障碍的症状诊断：是以情绪低落为主要特征，闷闷不乐、悲痛欲绝造成工作生活困难，持续两周并伴有以下症状中的4项：1）丧失日常生活兴趣，无愉快感；2）精力减退，持续疲乏；3）精神运动迟滞或激越；4

41、）自我评价过低，自责或内疚感过分；5）联想困难，自觉思考能力显著下降；6）反复出现消极观念，想自杀；7）失眠早醒或思睡；8）食欲不振体重减轻；9）性欲明显减退。,举例：吴某 女.22岁.大学二年级学生.初诊日期：2002。4。20。主诉:头昏、记忆困难、焦虑不安二月余 现病史：二月来准备参加“雅思”考试。听人说特别难而担心考不出。看书时出现前看后忘或脑子一片空白，继而坐立不安，夜不能眠，头昏脑胀，常一人独居一室哭泣，不节饮食。自责自罪，有轻生念头。,背景情况：父亲50岁才生患者。自幼成绩优良。幼时患肾炎。自学后考入中学，高中未毕业又以同等学历考入“财大国际金融”。现欲进入英国某大学读研究生。自

42、觉父母年迈，要早日挣大钱，让父母过好日子。现在这样不行了。平时英语学习无困难，成绩优秀。为准备出国“雅思”考试，担心用脑过度，从此不能用英语思考，更加重焦虑。,体检：（-）精神检查：接触良好，思路清晰，叙述病史有条理。对自己评价低又心有不甘。有求治要求。担心治不好。诊 断：焦虑状态。抑郁障碍。,谈话纲要：（1）肯定患者有聪明才智，做人有责任心、孝心，品德优良又努力。（2）对自己要求高是对的，但不能要求只许成功不许失败。（3）不要以成绩论英雄。人的能力有大小，自己是否尽力了是主要的。,（4）把这次考试当作一次经历，付一笔学费。（5）说明现在的症状与情绪有关，使大脑中一些神经递质受抑制。（6）需要

43、服用些药物。,在综合性医院里大约有四分之一的病人是常被忽视的精神心理障碍。他们经常在各科就诊，查不出什么大问题。消耗了大量医疗资金，本人的临床症状没有改善，依然痛苦不堪。,2)药物依赖问题：生理依赖：由于反复用药所造成的适应状态，表现为耐受性增加和停药或减药后的戒断症状。心理依赖：用药后使患者产生一种愉快满足或欣快感，驱使患者为了满足这种感觉，不择手段的去获得和使用该药物。在使用黛力新的患者中，未见有戒断反应。只见减停药后症状的再现或加重。被称为复发和复燃。此外只见有患者担心用药成瘾，而未见患者为获得黛力新而不择手段。,6）心理支持与交代注意事项对药物治疗的疗效有很大关系。以认真同情的态度倾听

44、病人的诉述，建立良好的医患关系至关重要。交代注意事项也是争取病人信任和提高依从性的关键。,已知心理障碍的物质基础，是中枢神经系统的神经递质不足或平衡失调。补充或调整神经递质可获得治疗效果。人体本身具有调整功能。比如激动时肾上腺素增高使心跳加快，应激性提高。但不会一直如此，通过自身调节，会重新平静。药物可起到了补充或调整的功能。用药的剂量和时间长短与患者的调整功能有关。有的患者生成神经递质有困难或调整能力差，也有可能要终身服用。就像人要吃食物，缺乏多巴胺者会引起帕金森病，必须补充。,3）余某 男 93岁 老干部 身体健康 思路清晰。半年来自觉“脑鸣”影响睡眠，并感到烦躁不安。多方就医，五官科中医科等各项检查阴性，中西药物治疗，效果不佳。经神经内科各项检查，无阳性发现。给予解释此“脑鸣”非器质性疾病，对健康无妨碍。并给予黛力新早、午各一粒。两周后好转，一个月后表示已能接受医生解释，理解“脑鸣”无妨。虽然仍有“脑鸣”但已能承受，也不再烦躁。睡眠好转。,