最新版GOLD的解读.ppt

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1、最新版GOLD解读及“持续扩张气道”策略在COPD治疗中的应用,一、最新版GOLD的解读,GOLD指南:COPD管理的“风向标”,1998年，美国国立心肺和血液研究院、NIH和WHO共同组织多个国家的有关专家起草2001年首次发布GOLD（慢性阻塞性肺疾病全球创议）2003年至2010年，每年有小的修改2011年12月发布了最新版GOLD，有较大修改,最新版GOLD的主要修改,第1章（COPD背景）大幅缩减有兴趣的读者可参看近年出版的教科书，完整了解COPD的病理生理学信息第2章（COPD诊断和评估）：COPD的定义无重大变化，文字上有调整以利清晰COPD的评估根据患者的症状水平、未来急性加重

2、发生危险、气流受限程度和合并症既往气流受限作为COPD诊断的支持，而今需要据此作为COPD的可靠诊断,原先根据吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70）把气流受限分成4级（GOLD1级，轻度；GOLD2级，中度；GOLD3级，重度；GOLD4级，极重度）目前认识到采用FEV1/FVC固定比例会使老年患者过度诊断（年龄增大影响肺容量和气流是正常的生理过程），而使45岁的COPD漏诊由于单单依据FEV1的分期（staging）存在上述问题，而目前没有更好的新的分期方法，因此最新版GOLD舍弃了分期的概念,增加了一个新的章节（第3章），即有关治疗选择：包括了药物和非药物性治疗的描述性信息COPD的

3、管理分3个章节呈现：稳定期COPD（第4章）COPD急性加重（第5章）COPD和并发症（第6章）：包括了COPD患者的合并症以及具有合并症的COPD患者的管理,第4章（稳定期COPD的管理）推荐了针对COPD的药物和非药物治疗。吸烟依旧被认为是COPD最常见的危险因素，戒烟是防治COPD重要一环更多的数据显示了其他危险因素的重要性，包括职业粉尘和化学品、室内空气污染（通风不佳的室内烹饪和加热，尤其对于发展中国家的女性）,既往GOLD文件中仅根据气流受限作出COPD管理的推荐越来越多的证据表明FEV1水平不能很好的描述疾病状态本指南推荐的策略既考虑疾病影响（主要由疾病负担和活动受限决定），也考虑

4、疾病进展的未来风险（特别是急性加重）第5章（COPD急性加重）重新定义了COPD急性加重第6章（COPD合并症）聚焦心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染和代谢综合征以及糖尿病,COPD新定义：,“a common preventable and treatable disease,is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airway a

5、nd the lung to noxious particles or gases.Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients.”,可预防、可治疗持续的、渐进的气流受限与有害颗粒/气体对气道和 肺部慢性炎症反应有关急性加重和合并症促进单个患者的总体严重程度,关键词,COPD气流受限的机制,小气道疾病气道炎症气道纤维化；腔栓气道阻力增加,肺实质毁损肺泡附着组织缺失组织弹性下降,气流受限,考虑COPD诊断的主要线索,患者超过40岁出现下列情况（如有多个主要因子则增

6、大了COPD诊断的可能），考虑COPD并进行肺功能检查（COPD的诊断所必需）：,呼吸困难：渐进性（随时间而恶化）在活动时特征性恶化持续性慢性咳嗽：可间断性的，也可无痰的慢性咳痰：任何形式均提示COPD既往COPD危险因素暴露史：吸烟、家庭烹饪和加热产生的烟雾、职业性粉尘和化学物,COPD的评估：更全面,目的是判定疾病的严重程度，对当下健康状态和 未来发生急性加重、住院和死亡的影响，从而做 出治疗指导 COPD的评估必须考虑疾病的不同方面：,患者目前的症状水平 肺功能下降程度 急性加重的发生风险 合并症的出现,COPD的全面评估（1）：患者症状,GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问

7、卷，但仅评估了呼吸困难,改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表（modified Medical Research Council Scale,mMRC）评估COPD患者呼吸困难程度0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；1级：当快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3级：在平地上步行100 m 或数分钟后需要停下来呼吸；4级：明显的呼吸困难，不能离开房屋/穿脱衣服时气短。,COPD的全面评估（1）：临床症状,COPD评估测试（CAT）：总分0-40分，与SGRQ关联度很高,COPD的全面评估（2）：气流受限程度,COPD的全面评估（

8、3）：急性加重风险,急性加重的定义为一次急性的事件，其特征是患者不同于正常每日变化的呼吸症状加重，并且导致用药方案的变化。既往大量的研究显示，采用GOLD气流受限分级系统与急性加重、住院和死亡的关系,COPD的全面评估（4）：合并症,COPD常伴的合并症包括：心血管疾病骨骼肌肉障碍代谢综合征抑郁肺癌COPD可能增加其他疾病的发生危险，尤其是COPD与肺癌合并症可在轻度、中度或重度气流受限患者中发生，独立影响死亡率和住院率，因此需要列入常规检查,COPD的综合全面评估,首先按照mMRC或CAT量表评分区分左右栏-左：症状较少（mMRC0-1或CAT10）-右：症状较多（mMRC 2或CAT10）

9、其次根据患者急性加重风险决定低危(下半）或高危（上半）-方法1：气流受限的GOLD分级（GOLD1级和2级提示低危，GOLD3级和4级提示高危）-方法2：既往1年急性加重发生次数（0-1次提示低危，2次或以上提示高危）-上述方法取提示高危的方法（如果在某些患者中两种方法提示危险度不一）,COPD的综合全面评估：示例,患者：CAT评分18分，FEV1占预测值的50%，过去12个月有3次急性加重发生-首先患者CAT10,应该处于B组或D组-肺功能检测虽然提示患者为GOLD2级（中度气流受限），但是患者在过去1年发生3次急性加重，提示高危，因此患者处于D组,COPD的综合全面评估：总结,A组-低危，

10、症状较少 典型的GOLD1或2级（轻度或中度气流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC0-1或CAT10,D组-高危，症状较少 典型的GOLD3或4级（重度或极重气流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC 2或CAT 10,B组-低危，症状较多 典型的GOLD1或2级（轻度或中度气流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC 2或CAT 10,C组-高危，症状较少 典型的GOLD3或4级（重度或极重气流受限）和/或急性加重 2次/年以及mMRC0-1或CAT10,新的评估系统适用于世界上任何医疗机构，使COPD的治疗成为个体化医学，即患者的治疗更加贴近病情的需要,COPD的综合全面评

11、估:主要依据,高危急性加重患者趋向于属于GOLD3或4级（重度或极重度气流受限），且可从患者自身的既往史中可靠识别 较高的急性加重发生率与FEV1较快下降和更严重的健康状态相关 CAT评分10与健康状态受损高度相关,COPD的治疗选择：要点,戒烟至关重要：药物治疗和尼古丁替换可靠增加长 期戒断率合适的药物治疗能减少COPD症状，降低急性加重 的频率和严重度，改善健康状况和运动耐量迄今尚无药物治疗能缓解COPD患者肺功能长期下 降的趋势每一种药物治疗方案需要因人而异，并根据疾病严 重度、急性加重危险、药物的可获得性以及患者的 治疗反应综合考虑流感和肺炎疫苗应给予每一位患者，尤其是老年患 者和疾病

12、严重或合并心脏疾患的患者 所有患者均应给予康复治疗,COPD稳定期治疗目标,迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现；降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的COPD急性加重临床医生应关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应,COPD稳定期：药物治疗,A组-低危，症状较少GOLD1或2级（轻度或中度气流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC0-1或CAT10,A组患者症状少，风险低；研究显示，患者FEV180%预计值时药物治疗的效果不显著所有的A组患者可以在出现呼吸困难时用药：首选：短效抗胆碱药物（SAMA）或短效2受体激动剂（SABA）次选：长效抗胆碱药物(LAMA)，或者长效2受

13、体激动剂(LABA)，或者是短效2受体激动剂联合短效抗胆碱药物,COPD稳定期：药物治疗,B组-低危，症状较多 GOLD1或2级（轻度或中度气流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC 2或CAT 10,B组患者症状多，但急性加重风险较低长效支气管扩张剂优于短效支气管扩张剂 推荐：首选：LAMA或LABA（根据患者症状的缓解情况选择）次选：LAMA+LABA(对于症状较重者),COPD稳定期：药物治疗,C组-高危，症状较少 GOLD3或4级（重度或极重气流受限）和/或急性加重 2次/年以及mMRC0-1或CAT10,C组患者症状少，但急性加重风险高 推荐：首选：LAMA或LABA+吸入糖皮

14、质激素（ICS）次选：LAMA+LABA(两种药物均能减少急性加重风险),COPD稳定期：药物治疗,D组-高危，症状较少 GOLD3或4级（重度或极重气流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC 2或CAT 10,D组患者症状多且急性加重风险高 推荐：首选：LAMA或LABA+ICS（因为减少急性加重是最重要的目标）次选：LAMA+ICS；或联合应用三种药物（ICS+LABA+LAMA)；或LABA+ICS+磷酸二酯酶抑制剂（如果合并慢性支气管炎）；或LAMA+LABA；或LAMA+磷酸二酯酶抑制剂,COPD稳定期：药物治疗小结,LAMA：B-D组的首选，A组的次选 LABA：仅B组首选 LA

15、BA/ICS:仅C组和D组首选,COPD药物：最新观点,无论抗胆碱药物或者2受体激动剂，长效制剂均优于短效制剂（证据A）如果单一制剂未能改善症状，可以考虑短效或长效的抗胆碱药物和2受体激动剂的联合应用（证据水平B）基于疗效和副作用，吸入性支气管扩张剂优于口服制剂（证据水平A）基于疗效较差和副作用多，除非缺乏或患者无法支付其他长期治疗用支气管扩张剂，一般不推荐使用茶碱,支气管扩张剂,COPD药物：最新观点,尚无证据推荐在COPD患者中短期应用口服激素的治疗性试验来判断该患者是否对吸入激素或其它药物产生反应在重度和极重度COPD患者，且急性发作常发而长效支气管扩张剂不能有效控制，推荐长期吸入激素（

16、证据水平A）不推荐COPD患者长期口服激素（证据水平A）不推荐长期单一使用吸入激素（证据水平A）磷酸二酯酶抑制剂对伴支气管炎的重度、极重度COPD，急性发作常发而长效支气管扩张剂不能有效控制的患者，能减少其急性加重（证据水平A）,糖皮质激素和磷酸二酯酶抑制剂,COPD急性加重（AECOPD),AECOPD是一次急性事件，特征是COPD患者呼吸系统症状的恶化，而且是超出每日正常的变化，导致用药方案的改变,定义,降低患者的生活质量症状和肺功能的恢复延迟数周加剧了肺功能的下降速度与死亡增加有关，尤其是需要住院的患者加重社会经济负担,重要性,AECOPD：治疗目标和药物,尽量减小本次急性加重的危害，预

17、防下次急性加重的发生,治疗目标,短效支气管扩张剂（SAMA或SABA）急性加重时长效支气管扩张剂联合吸入性糖皮质激素是否效果更好尚不确定茶碱仅适用短效支气管扩张剂效果不佳时 全身糖皮质激素 抗生素,主要药物选择,AECOPD常常是可以预防的！,戒烟流感和肺炎疫苗现有治疗（包括吸入器的正确使用）知识掌握长效支气管扩张剂（加或不加吸入激素）或磷酸二酯酶抑制剂，能减少急性加重和住院次数,COPD和合并症：新的关注点,COPD常常与其他疾病共存（合并症），对预后产生显著的影响 一般而言，合并症的存在并不影响COPD的治疗；而合并症的治疗也可假设患者未患有COPD心血管疾病是COPD主要的合并症，很可能

18、是COPD最常见和最重要的合并症骨质疏松和抑郁也是COPD主要的合并症，常常漏诊，并且与健康状态及预后不佳相关肺癌在COPD患者中很多见，并已发现肺癌是轻度COPD患者死亡的最常见病因,小结（1）,最新版GOLD以患者为焦点，舍弃了仅依赖FEV1测定的气道受限分级，强调急性加重风险和COPD症状的评估，对COPD患者的需要结合肺功能检测结果、症状严重度和急性加重病史进行全面评估,A组：症状较少，急性加重风险低B组：症状较多，急性加重风险低C组：症状较少，急性加重风险高D组：症状较多，急性加重风险高,小结（2）,最新版GOLD推荐：LAMA应用于每位需要维持治疗的COPD患者（B组-D组的首选，A组的次选）LABA单一治疗仅作为B组的维持治疗LABA+ICS仅作为C组和D组的维持治疗,小结（3）,Vogelmeier C,et al.N Engl J Med 2011;364:1093-103.,最新版GOLD强调频繁的急性加重预示着疾病的恶化和进展，甚至在COPD早期也可发生：药物治疗可减少症状、减少急性加重的发生频率和程度，改善健康状态和活动耐受,POET-COPD研究，一项为期1年，头对头的研究，发现思力华与LABA（沙美特罗）相比疗效更优越，能显著降低首次中度-重度急性加重发生风险达17%（P0.001），显著降低首次需要住院的重度急性加重发生风险达28%（P0.001）,