课件北京大学人民医院神经内科王华1020.ppt

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1、神经系统疾病护理要点,北京大学人民医院神经内科王秋华2012-10-20,共同学习,自我介绍,北京大学人民医院神经内科护士长 北京护理学会第九届神经专业委员会神经内科专业学组委员电子邮箱：单位电话：88326800手机号码：13910633522,脑卒中病人,曾有人这样描述卒中：“没有哪种疾病像卒中这样在瞬间让一个人的尊严丧失殆尽口眼歪斜、言语不清、肢体废用、意识模糊、甚至生命垂危。”,讲课内容,神经疾病护理量化评估脑卒中护理问答,我们的顾客要什么？,神经疾病患者基本评估 神经疾病危重患者的评价神经心理检查评估生活质量评估,神经疾病护理量化评估1,神经疾病患者基本评估1,神经疾病护理量化评估2

2、,肌力的评估,吞咽障碍评估,压疮危险因素评估,肌力分级法 采用05级分 级法,吞咽水试验吞咽能力评定法,诺顿评分Braden量表Wsterlows评估表,神经疾病护理量化评估3,肌力分级法,0级：完全瘫痪级：肌肉可收缩，但不能产生动作：肢体能在床面上移动，但不能抗地心引力，不能抬起：肢体能抗地心引力而抬离床面，但不能抗阻力：能作抗阻力的动作，但肌力弱未达到正常：正常肌力,吞咽水试验,神经疾病护理量化评估4,洼田饮水试验：让患者按习惯喝下30ml温开水，根据饮水结果进行分级：,级：能不呛地一次饮下30ml温水 级：分两次饮下，能不呛饮下 级：能一次饮下但有呛咳 级：分两次以上饮下有呛咳 级：屡屡

3、呛咳，难以全部咽下,神经疾病护理量化评估5,吞咽能力评定法,评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法及时间,吞咽能力分为6级,1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽2级：3个条件均具备则误吸减少3级：具备2个条件则误吸减少4级：如选择适当食物，基本上无误吸5级：如注意进食方法和时间，基本上无误吸6级：无吞咽困难,神经疾病护理量化评估6,诺顿评分,14分，则有发生压疮的危险病人是否有发生压疮的危险，需要进行有效的压疮预防,神经疾病护理量化评估7,Braden量表,评估值：最高23分，最低6分 轻度危险1518分；中度危险1314分 高度危险1012分；极度危险9分以下,Braden评分,神经疾病护

4、理量化评估8,Wsterlows评估表,神经疾病患者基本评估 2,美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）,神经疾病危重患者的评价,急性生理及慢性健康状况评估的危重评价,Ramsay镇静分级标准,GCS昏迷评分法常用,神经疾病护理量化评估9,1,2,3,GCS昏迷评分法,GCS评分（Glasgow coma scale)从三个方面检查病人对外界刺激的反应能力，即睁眼动作、运动反应和语言反应所得的分数总和，病情越重的分越低。正常者总分为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。详见表格,神经疾病护理量化评估10,GCS昏迷评分法,神经疾病护理量化评估11,APACHE评分,急性生

5、理及慢性健康状况评估的危重病评价（acute physiology and chronic health revaluation,APACHE)评分。其简便、可靠的特性成为危重患者最为普遍采纳的评分系统，它运用客观的评分标准定量地对病员的病情、治疗措施、医护质量进行客观评估。APACHE评分包括三项内容，总分值为071分。A项：急性生理学评分：由12个最常用的生命指征、血常规等指标构成。B项：年龄评分C项：慢性健康状况：指有严重器官功能不全或免疫抑制者。,神经疾病护理量化评估12,Ramsay 镇静分级标准,最理想是3分，表明有足够的镇静,神经疾病护理量化评估13,神经心理检查评估,简易精神状

6、态量表,1,焦虑、抑郁自评及汉密顿抑郁量表,痴呆简易筛查量表,2,3,神经疾病护理量化评估14,生活质量评估,日常生活活动量表,生存质量指数,1,2,脑卒中患者突然出现气道阻塞应如何急救？,脑卒中护理问答1,气道阻塞的原因1,通气不足低氧血症及高碳酸血症心肺功能的不稳定分泌物及胃内容物的吸入气道阻塞死亡,及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅-具体方法：意识障碍者-侧卧位并将头部抬高呼吸道有分泌物-吸痰器协助吸出或者用仰头抬颏法开放气道 清除患者口中的异物和呕吐物-用指套、指缠纱布、衣物或床单牙关紧闭者-开口器或饭勺助其张开口，以利于吸痰；清除固体异物时，一手按压下颌，另一只手用食指抠出异物,处

7、理方法1,通知医生 观察意识、生命体征、瞳孔的变化，床旁心电监测 建立静脉通道，遵医嘱给药 意识清醒者-鼓励患者每小时深呼吸及咳嗽5次意识障碍者-多侧卧位，定时叩背、吸痰、翻身。叩背的方法是空握拳心，拍打患者背部，从肺底处逐渐向上，使小气管受到震动，淤积的痰液脱离管壁，汇集到大气管，便于气道蓄积的分泌物排出,处理方法2,舌后坠者-口咽通气道，置于口咽喉部预防舌后坠阻塞呼吸道 放置的具体方法是：从门齿处放入，凹面向一侧颊部，进入口腔后再翻 转弧形向上，固定在两侧口角旁 观察有无呼吸障碍、发绀及气管分泌物增加等现象 必要时，行气管插管及使用呼吸机来辅助患者呼吸,处理方法3,脑卒中患者突然出现意识不

8、清应如何急救？,脑卒中护理问答2,意识障碍的临床判断方法,护士在不同的时间段通过对患者的呼唤、按压甲床、按压眶上神经出口处，观察患者的应答情况，有无面部表情、肢体活动或翻身动作；瞳孔对光反应、角膜反射、吞咽和咳嗽反射等方面的检查来判定 意识障碍的程度-嗜睡、昏睡、昏迷,及时清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅 迅速通知医生 判断意识，监测生命体征、瞳孔的变化 建立静脉通道，留置套管针采集血标本：血常规、血生化、血急诊八项、凝血分析,处理方法1,行心电图（ECG）检查静脉输注第一瓶液体：生理盐水或林格氏液，备有20%甘露醇250ml及时吸氧（2L/分）心电监测遵医嘱给药，如脱水药、降糖药、降压药及调

9、节酸碱平衡的药物,处理方法2,脑出血患者突然出现剧烈头痛应如何处理？,脑卒中护理问答3,立即卧床休息，停止活动，保持环境安静，减少头部运动保持呼吸道通畅立即通知医生测量血压、脉搏、呼吸及判断意识，定期检查瞳孔以及生命体征的变化评估患者血压水平，头痛的部位、程度、性质及持续时间等改变体位时动作应轻缓，避免突发的动作,具体处理原则1,记录出入量，限制液体的摄入量-防脑水肿加剧避免使用镇静剂或麻醉剂-因可抑制呼吸，影响正确判断意识状态的变化嘱患者避免用力咳嗽及排便遵医嘱给予脱水药，如20%甘露醇、甘油果糖、速尿、地塞米松等,具体处理原则2,血压高者-遵医嘱给药利血平0.25毫克l毫克肌注25%硫酸镁

10、10毫升深部肌注 压宁定泵入 血压维持-2O千帕22.7千帕/12千帕14.7千帕之间，及时测量血压。原则上降压不宜过快、过低遵医嘱给予心电监测、持续低流量吸氧，2L/分,具体处理原则3,遵医嘱给予止血药立止血1单位静脉推注或l单位肌注 止血芳酸0.2克0.4克加人5%葡萄糖溶液500毫升中，静脉滴注 6-氨基己酸4克6克溶于5%葡萄糖溶液500毫升中，静脉滴注加用床档保护患者必要时遵医嘱给予止痛剂及镇静剂,具体处理原则4,20甘露醇注射液出现结晶应如何处理？,脑卒中护理问答4,立即停止输液热水温热振摇，溶解后使用禁止在电炉上直接加热因甘露醇易结晶，阻塞肾小管引起血尿或无尿，甚至“甘露醇肾”，

11、造成肾功能损害；输入甘露醇后4小时内尿量如少于200ml则应慎用或停用，所以使用时应注意观察患者尿液的颜色、尿量、尿比重的变化，记录出入量，观察有无肢体浮肿的发生,具体处理原则1,使用20甘露醇注射液出现输液速度减慢应如何处理？,脑卒中护理问答5,20%甘露醇为高渗脱水剂，须在1530分钟内快速滴完，如出现输液速度减慢应予处理 检查静脉输液的部位有无红、肿、热、痛出现上述症状，应予拔除输液并采取对症处理加压输入 具体方法：用止血钳夹闭输液排气管路，用2050ml注射器向输液瓶内注入空气直到速度变快为止，护士观察输液走完用热毛巾热敷输液部位的上方,具体处理原则1,脑血管患者突然出现呃逆应如何处理

12、？,脑卒中护理问答6,呃逆系由单或双侧膈肌阵发性痉挛所引起，伴有其它呼吸肌的收缩和声门的突然关闭，而发出短促特殊声音的一种临床症状，俗称打嗝，是脑血管病的常见症状。脑血管病一旦出现呃逆，往往连续不止，称为顽固性呃逆,原 因,观察呃逆的程度、性质、持续时间等向患者讲解治疗呃逆的一般疗法 屏气法：深吸一口气，憋气片刻，再用力呼出，反复做数次鼻导管反复刺激咽部，即可通过鼻腔插入812cm长的软导管，刺激鼻咽部，至少20分钟，以阻断呃逆反射环，终止呃逆,处理原则1,按压双眼球法：患者闭目,术者将双手拇指置于患者双侧眼球上,按顺时针方向适度揉压眼球上部,直到呃逆停止 忌用-青光眼、高度近视患者慎用-心脏

13、病患者,处理原则2,按压眶上神经法：患者平卧位或坐位 术者用双手拇指按压患者双侧眶上,相当于眶上神经处,以能忍受为度,双手拇指交替旋转24分钟,并嘱患者有节奏地屏气,处理原则3,牵舌法：患者取仰卧位或半卧位-张口-伸舌术者用消毒纱布裹住舌体前1/31/2部分,轻轻向外牵拉,以患者稍有痛感为度,持续30秒钟左右后松手使舌体复位 此法可重复操作,处理原则4,足部疗法：嘱患者用手指稍加压力揉搓足底(位于涌泉穴内下旁开1寸处),直至呃逆停止咽反射的作用-用压舌板或吃饭用的小勺按压舌根部，患者出现干恶喷嚏法-打喷嚏可终止呃逆对于轻型患者-通过快饮一杯水或咽干食物或冰块等方法可终止呃逆发作,处理原则5,病

14、因治疗-脑水肿，颅内压增高时，给予脱水剂-胃部胀气所致，可行胃肠减压-电解质紊乱和酸碱平衡失调，应予纠正遵医嘱给予药物治疗-0.1利多卡因3040滴/分慢速静脉点滴-氟哌啶醇23mg肌注或口服-安定5mg口服-中药芍药甘草汤，生姜 片嚼汁吞服可终止呃逆,处理原则6,留置尿管患者出现溢尿应如何处理？,脑卒中护理问答7,检查气囊-回抽还是原来注射生理盐水的量，表示无漏气，可适当增加注入0.9氯化钠盐水的量，充气后应该轻轻向外牵拉；气囊跟尿道内口的位置接触要紧密引流不畅时，膀胱内压升高也有漏尿情况尿管型号不符，根据患者的情况，可选择适宜的双腔气囊导尿管观察尿液的颜色，是否有絮状物堵塞尿管，先回抽尿液

15、，如抽取费力，可用生理盐水冲洗尿管必要时拔除重新更换,处理原则1,脑卒中大小便失禁者如出现会阴或肛周皮肤红肿时应如何处理？,脑卒中护理问答8,每日清洁会阴部 每次便后要用热毛巾擦洗肛周皮肤尿失禁者应给予留置尿管经常更换床单和内衣裤清洁会阴和肛周皮肤待干后，可适当涂抹爽身粉或复方康钠乐霜清洁后可涂抹皮肤保护膜，每8h更换一次,处理原则1,涂抹抗生素（如红霉素眼膏）于会阴部和肛周皮肤教会患者有意识地收缩肛门的活动，每次2min，每日两次。增加会阴周围及肛门括约肌的收缩力做膀胱功能训练，每日两次。用生理盐水500ml经尿管注入膀胱，使膀胱充盈，再将500ml液体全部放出，使膀胱排空,处理原则2,脑卒

16、中患者进食中突然出现异物卡喉窒息时应如何急救？,脑卒中护理问答9,不要叩击患者的背部-使情况恶化 异物卡喉窒息的患者的表现-不能说话或呼吸-面、唇青紫-失去知觉,表 现,立刻将患者口腔内的食物残渣抠出，同时通知医生使患者仰平卧位，抢救者面对患者，骑跨在患者的髋部，用一手置于另一手上，将下面一手的掌根放在胸廓下脐上的腹部，用你身体的重量，快速冲击压迫患者的腹部，重复操作，直到异物排出用负压式吸引器吸出口、鼻腔内分泌物及食物残渣吸氧5-10升/分15分钟后,神志及生命体征平稳,改低流量吸氧;将床头摇高30度,密切观察患者病情变化并记录必要时行气管插管或气管切开,处理原则2,差距产生不满意！,班门弄斧感谢聆听,