商业健康保险参与医疗保障体系建设研究 保险学专业.docx

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1、商业健康保险参与医疗保障体系建设研究摘要IIIAbstract一、绪论1（一）研究背景和研究意义1（二）国内外研究现状2（三）研究内容和方法3（四）创新点和技术路线5二、商业健康险与医疗保障制度的基础理论6（一）耗散结构理论的基本涵义6（二）单中心治理理论6（三）多中心治理理论7三、我国商业健康保险参与医疗保障体系的现状及问题7（一）我国商业健康保险参与医疗保障体系发展现状7（一）商业健康保险发展存在的问题8四、国外商业健康险与基本医疗保障制度的经验借鉴11（一）美国的对接经验11（二）英国的对接经验13(*)Ji-Jj13五、完善我国商业健康险与医疗保障制度对接机制的建议14（一）医疗保险领

2、域管理与经营的分离14（一）建立更具竞争性医疗服务市场15（三）放松税收优惠产品控制促进竞争16（四）扩大保险范围，简化流程17六、结论17参考文献19致谢20摘要一个国家的福利制度是关乎这个国家的人民生活获得感与幸福感，而衡量一个国家的福利制度是否具有足够的水平，其中一个较为重要的因素便是医疗保障制度，具体表现为医疗保障制度在一定程度上可以体现这个国家的医疗水平和全国的健康体系。这篇文章对我国的医疗保障体系当中的商业健康保险进行了比较细致的研究，综合运用了文献分析法，经验分析法以及理论实践相结合的方式，将商业健康保险的必要性，发展等进行了比较详细的探讨，并在得出相关的结论之后，总结了我国商业

3、健康保险还存在的缺陷。同时还对现今世界上拥有比较完善的商业健康保险体制的国家之前了分析，力求从这当中得出相关的启示来促进我国商业健康保险的发展。最后，笔者对我国现今的商业健康保险体系进行了实地的勘察和分析，并结合其现状和从国际上得到的启示，提出了部分的建议。这些建议不仅对于我国商业健康保险体制有着极大的借鉴作用，而且还可以惠及其他相关体制不完善的国家。关键词:医疗保障体系；商业健康保险；市场AbstractTheimperfectdevelopmentofmedicalsecuritysystemisrelatedtothemedicallevelandhealthstatusofacount

4、ry,andalsoreflectstheoverallwelfarelevelofacountry.Thispaperstudiestheproblemsintheprocessofcommercialhealthinsuranceparticipatingintheconstructionofmedicalsecuritysystem.Byusingthemethodsofliteratureanalysis,experienceanalysisandthecombinationoftheoryandpractice,thispaperdiscussesthenecessityofthed

5、evelopmentofcommercialhealthinsuranceinChinaandthedevelopmentprocessandcurrentsituationofcommercialhealthinsuranceunderthemedicalsecuritysystem.Onthisbasis,itanalyzestheproblemsexistinginthedevelopmentofcommercialhealthinsuranceinChina.Thispaperdiscussestheinstitutionalbasisofsomecountrieswithbetter

6、developmentofcommercialhealthinsuranceintheworld,anddrawssomeenlightenmentforChina.Finally,combinedwithChina,sactualsituationandinternationalexperience,thispaperputsforwardsomeviewpoints,suchasbreakingthroughinstitutionalbarriers,improvinginstitutionalenvironment,andlayingagoodinstitutionalfoundatio

7、n.Theconclusionofthispaperalsohasreferencevalueforothercountrieswithimperfectmedicalsecuritysystem.Keywords:Medicalsecuritysystem;Commercialhealthinsurance;Market商业健康保险参与医疗保障体系建设研究一、绪论(一)研究背景和研究意义1 .研究背景由于我国经济的快速发展，人民生活品质得到大幅度的提升，因此，人们也更关注于医疗保险当中的商业健康保险。我国政府也积极响应这些需求，进行了相关的政策制定与实施，但是这些政策并没有得到实质性的实行。

8、而其中一个重要的影响点就是这些保险制度的环境不够成熟，具体的来说就是我国的商业健康保险在制度上存在着不容易解决的麻烦。众所周知，商业健康保险是医疗保险系统的重要分支，他们之间是具有不可分割的联系与影响，因此，将商业健康保险制度和基本医疗保障制度的融合发展，可以更好的促进我国保险制度的整体发展。那么，将这二者进行结合的更深层次的缘由是什么呢？对接整合的机制是什么？对于这类问题的科学性分析，可以带来一系列的好处。具体表现为，在人们了解了商业健康保险与基本的医疗保险之间的关系后，会进一步促进对这二者之间的结合，协同发展的认知，在对国家和政府颁布的政策这些相对比较专业的理解，然后对这些政策当中的不足提

9、出意见，以此来帮助政府完善这些机制体制，使这些政策更具有科学性与创新性。所以，这篇文章主要是针对于如何突破制度性的障碍，净化制度环境，为商业健康保险的良好发展提供一个较好的契机。2 .研究意义(1)理论意义我国对于商业健康保险和基本医疗保障制度的研究是相当丰富的，但是这些研究只注重了对于二者的定性分析，简单的来说就是只研究了某一个方面。除此之外，对于这两个机制中间的对接方面的研究也还不够透彻。在这些研究当中起到重要作用的便是耗散结构理论，这个理论是根据这二者建立了相关的熠变模型，最终得出了我国现今的商业健康保险制度和基本的医疗保险制度之间的衔接还不够紧密，而且其效率也比较低下。并且还对其对接机

10、制有了新的设计理念，可以极大的提升这两个体制之间的对接效率，并且还将这个领域的视角进行了扩大，极大的促进了焙概念在这个行业的运用，以及将这两种制度的内涵进行了丰富(2)现实意义我国经济正处在高速发展的阶段，在这一阶段当中疾病谱和相关的医疗费用也是成正比的发展，但是我国相关的医疗保障机制还不够全面和完善，很多缺陷正在日益暴露当中，例如服务不够周全，相关的资金不够充足。所以，在这些问题在社会当中引起巨大的矛盾之前，就应该对这些机制进行比较全面的建设，全面推广商业健康保险，采取积极有效的措施来应对我国面临的人口老龄化等问题，这才是比较有力的现实意义。(二)国内外研究现状1 .国内研究现状因为我国较于

11、西方在保险这方面的福利制度起步较晚，所以我国对于这类机制的研究也停留在初级阶段，可以有一下几个板块的表现形式：我国很多的学者在对商业健康保险和基本医疗保障制度这二者的定义以及其之间的关系进行了比较深刻的研究。如徐德斌、温银东等(2019)就得出了商业保险具有以下两个功能：分摊损失和经济补偿，而这两个功能又对医疗保障体系进行了很大程度上的多层次丰富。商业保险通过这些多层次的方式方法可以进行更好的完善，可以对该行业内部的部分问题进行有效解决。例如，张颖(2016)就对商业健康保险和医疗保险这两个制度进行了对接上的改进研究，最终认为应该使用帕累托改进，即社会经济福利总额高于各自发展水平。尹燕(201

12、9)提出了商业健康体系和社会福利制度，如果可以进行有效的连接，则可以建立更加稳固的，多层次的医疗保障体制咒张颖、胡秉志(2017)对国外的公共医疗保险体制我商业健康保险体制进行了相关的研究，这份研究表明：这二者并没有不可撼动的平衡，如果将这二者进行结合发展，那么就可以对这个国家的福利制度进行相当大程度上的完善川。陈景舒(2016)在进行更深一层次的研究之后，也提出了如果将商业健康保险与基本的医疗保障制度进行有效的连接发展，可以更好的促进国家医疗体制的建立健全，对医疗资源可以进行有效的调节，也可以为普通的民众提供更好的医疗服务，医疗保障水平显著提高。由此可以看出，对于商业健康保险和医理疗保障制度

13、的衔接，是有比较明确的要求的，要求这两者之间的衔接必须要有准确的方向和界限，双方应的职责和权利必须各自清楚，并进一步采取适用的风险承担机制和相关的保险机制(丁少群等，2017)。郑荣明、华军(2017)也提出：想要使商业健康保险和基本医疗保障制度进行相应的有效衔接，就必须从大局上进行发展，将风险承担机制作为核心来进行。巴而从管理服务这个层面来看，商.业保险企业应该将自己在这次衔接当中的责任进行有效的明确，这些承认主要包括社会医疗保险的经手人、商业保险的承办方以及相关责任的管理者(康岩，2019)叫郭亚勤(2016)在自己的研究当中也提出，要更加科学地将商业健康保险体制和基本医疗保险机制进行有机

14、的结合，并且要拟定相关的合同，对双方的责任进行明确，将二者的职责范围进行划分：要积极的对政府职能进行改变，合理的运用市场机制，使政府和市场都能起到各自的作用。除此之外，应该对相关的保险公司和医疗部门进行数据系统的建立健全，以达到更好的为人民服务的目的(王春年、吴青川，2017)uolo2 .国外研究现状国外对于这方面的研究较于国内的研究在范围上就更加全面，深度上就更加深刻。GotterP.Schieberg.(2006)认为，不论大大小小的医疗保险机制都各有其特色，在选择相关的融资方式上周应该更加关注自身的发展情况，才可以提高融资的有效性TurquetP.(2013)不反对商业健康保险机制于基

15、本的医疗保险体制进行融合，但最终要达到的效果就是可以使政府社保机构和商业保险公司实现双赢。TungEBennettS.(2014)提出，当商业健康保险和医疗保险进行融合时，这类保险就可以得到政府的相关政策倾斜，由此可以减少部分的成本,还可以拓宽市场,并进一步进行顺利的发展。2,oBarnesJ.(2011)和hellowellM.(2012)认为，如果可以使政府的医疗保险部门和部分的保险企业进行有关项目的合作，则可以有效突出风险检测机制的效用，能最大限度的将这些医疗设施资源进行合理有效的配置。Torchia,mariateresa,calabr,Andrea&morner(2015)在

16、对1990年2011年间发表的有关保险机制的文献进行了综合评判后，归纳了部分的研究成果发现：未来是商业健康保险和基本医疗保险合作的天下，这是时代的大势所趋。而在对部分发达国家的实际操作进行研究后，提出了可以促进二者更好发展的措施，从而使二者进行有效的连接发展,也是医疗保险得到了更加快捷的发展。(三)研究内容和方法1 .研究内容本文共分为六个部分第一部分是绪论。这一章节中主要包含着这篇文章的研究背景，研究意义以及主要的内容。第二部分是关于商业健康保险与基本医疗保障体制的基本概念。这部分大致是从写有关的概念进行铺排。第三部分是对中国商业健康保险的发展预测，并在相关的研究上对其发展的状况进行了探讨和

17、剖析。第四部分是对国外的保险体制进行了研究，并提到了其中一些比较有借鉴意义的举措，但这一部分的发达国家为探讨对象，在这个探讨当中，提出了对于我国的医疗保障制度有积极意义的因素，并提出了相应的启示和建议。第五部分是建立在对我国的医疗保障体制存在的缺陷以及从国外吸取的经验上，提出可以健全我国商业健康保险和医疗保障制度的策略。第六部分则是结语部分。最关键的就是概括了这篇文章的研究结论，并进一步表明了笔者对于未来我国商业健康险与医疗保障制度融合发展的美好希冀。2 .研究方法(1)文献分析法笔者在对我国以往进行的医疗保障制度研究的文献进行了查阅和分析，所以其第一步就是对前人的经验进行总结和归纳，对此次所

18、要研究的对象进行全面的深刻理解；第二部便是对国际上的文献进行查阅，以此来弥补我国研究的不足之处。(2)调查法笔者通过在公开渠道对我国商业健康保险的信息进行了搜集和分析，将这些数据以表格和统计图的形式进行比较直观的展现，以达到可以让读者更易理解的目的。(3)比较法笔者将我国的商业健康保险制度和基本医疗保障制度之间的连接发展与国际上的发展进行了比较探讨，并从中提炼出我的在此次连接发展当中的不足，然后又从国际当中的良好发展提炼出相应的启示。（四）创新点和技术路线1.创新点这篇文章具有比较创新的因素在于笔者在公开渠道对我国商业健康保险发展的情况进行了相关资料的收集，并以表格和图表的形式来进行展现，是读

19、者更易理解。二、商业健康险与医疗保障制度的基础理论(一)耗散结构理论的基本涵义最先提出耗散结构理论的是在1969年，研究者是由Eliaprigozin领导的布鲁塞尔学派，而他们具体探讨的是在耗散结构下各种体制机制。这个理论主要认为，当一个系统是处在不平衡状态时，如果它的任何一个小的系统参数发生变化时，就可以与外界获得一定的能量和信息，最终可以在这个时空或者函数上形成一个新的形态。这种演变的过程是这个系统在与外界的联系上做出了改变，而这种改变这是进行连续不断的物质交换，这种过程在学术界就被物化为烯变过程。由耗散理论可以得出，这个系统从内到外的改变就可以形成嫡的改变。所以,一个系统的顺序性变化就可

20、以将他当做端的非线性涨落过程，即端逐步缩小的过程。商业健康保险和基本的医疗保障体系是一种比较外向的且不平衡的制度，由于这种外，相信就需要这二者和外界进行上述的交换，即将物质和信息进行交换,以提高自身的完善，从而降低成本，提高效率。这个交换的程序，就是以上文章所讲的峭逐渐减小的过程，通俗的来讲就是对成本的削减和将效率进行有效提升的过程。(二)单中心治理理论至于谁来管理公共事务的问题，通常是市场和政府之间的对抗29。而这种比较危险的自负感就会给社会的发展产生一定的威胁，甚至阻碍社会的发展。在这个研究领域有一个学派提出了比较重要的观点，他们只说市场可以自我调节，最终调节到帕累托最优的境界。而代表政府

21、的凯恩斯主义指出，在社会当中的公共管理问题上，政府应该占有主导地位。但是在现今市场经济越来越发达的情况下，如果在以政府为主导进行发展，那么就会导致市场的竞争力逐渐减弱，因此市场经济发达的情况下，应该将经济发展当中的主导作用归到市场上。它把政府作为社会治理的权力中心。这种自负感就很大程度上阻碍了社会的发展。在商业健康保险各项建设进程当中，应该经学的转变政府职能，减少政府对与其较高的参与度，将更多的主导权给予市场。(三)多中心治理理论世界经济处在不断的发展当中，世界也在不断的更新换代，单一中心所暴露的缺点就越来越明显。多中心这个概念在公共事务的管理方面是比较受推崇的，他倡导公民应该将自主选择权和个

22、人权利的保护纳入自己的范围之内。它和单中心相对比来说，多中心的优势更加突出很明显，因为它具有极大程度上的实践和创新性。迈克尔波兰尼在自由的逻辑这本书当中就提出对于多中心这种管理方式的优越性，认为在固定的规则体系当中，每一集的行为主体都可以准确的把握到自己的位置，并且做出相应的行为规范，从而达到这整个体系的完整性。在政府规定的一定的规则体系中，商业健康保险和社会医疗保险两者之间应加强合作，要保证两个主体都是互相独立的，但是又相互影响相互促进。这两个部门应该进行精诚协作，例如可以携手一起对管理模式进行改变和健全，提升相应管理的水平；可以进行优化服务的平台设置，通过这种平台来达到更好的服务效果。三、

23、我国商业健康保险参与医疗保障体系的现状及问题(一)我国商业健康保险参与医疗保障体系发展现状自1994年起，我国的医疗保险制度就在进行变革。而在这个变革的过程当中，I日的医疗保障机制逐渐土崩瓦解，新的保险制度也在悄然的产生变化。1994年，原国家的体制改革部门就发布了关于职工医疗保险制度改革的试点意见(199451号)，开始推进我国医疗保险制度的变革。1998年开始实行城镇职工保险；此后，国家不断的在医疗保险制度这一方面进行了很大程度上的政策倾斜，鼓励支持个人和单位进行参保，甚至也提出了免费参保的政策。关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定规定商业健康保险可以适当的超过其最高保险额度。不久后，财

24、政部下发了关于加强城镇职工基本医疗保险财务管理的通知（财政部发（1999）158号），规定对于补充医疗这个方面，其费用不得超过职工公司总额的4虬允许计入单位“应付福利费”。这些政策在一定程度上也推动了当时我国的医疗保障制度的发展，对刺激商业健康保险纸质的份额也有着积极作用。在2003年之后，我国的社保机制就处在重建里的过程当中。2003年，国家对于新型农村合作医疗制度就进行了政策扶持，创建了城乡医疗保障制度。2007年，国家不断的推进城镇居民的医疗保险制度发展，与此同时，我国基本的医疗保健制度已经初具模型。当国内国际上医疗保障制度处在不断发展当中，我国对于多元化的医疗保障机制的需求就十分明显，

25、政府也给予了高度的重视。在2006年，国务院在相关的文件当中就提出了对于对于医疗保险制度的建设，明确指出了商业保险公司可以在一定程度上对于医疗保险市场上的涉足。2009年，我国实行了新医改，再一次重申了商业保险公司在我国医疗保险制度发展当中的中流砥柱作用。2015年，我国启动了个税保险的工作试验点，在2007年就全面推广这种试点，这在一定程度上就为商业健康保险的发展提供了机会。在这次发展当中，我国的社保机制得到了重建，对于商业健康保险的发展也进行了很大程度上的调整。第一，政府对于商业保险的定位更加明确，且运用了相关的法律法规进行规范。第二，将商业健康保险就行专业化素质的运行，将健康保险加健康管

26、理的观念进行贯彻，争取为保险人提供更加全面和完善的服务。但是由于我国的群众需求量比较大，而且产品的供给量很明显呈现出了不足的趋势。所以这些因素也不大不小的牵制了商业健康保险的发展。（二）商业健康保险发展存在的问题1 .保费收入总体规模较小笔者发现，如果将商业健康保险的收入水平与我国整个保险市场当中的业务以及国际上的部分事项进行对比的话，不难看出其保费收入是十分低下的。在2009年和2015年这几年当中，其盈利比率是处在5%和10%的。2016年达到13.06%的历史高位（见表3-1）。在这个时间段内，美国的保费收入就达到了8500亿美元，是这个行业当中所占份额最高的，与之相比，我国的保费收入就

27、显得极为渺小。2009年以来最高，为18.18%（见表3-1）o国际数据显示：绝大多数情况下，在发展态势比较良好的保险市场上，对于健康保险所占寿险业务的份额应该是处在30机所以，我国相较于那些保险市场十分完善的国家来说，其商业健康保险的发展是不充分的，发展态势也是比较劣势的。表3-12009-2016年商业健康险保费收入及其占比统计（单位：亿元、%）年份商业健康险保费收入人身险保费收入健康险占人身险保费收入比全行业保费收入健康险占全行业保费收入比2009573.988261.476.9511137.35.152010677.4710632.336.3714527.974.662011691.7

28、29721.437.1214339.254.822012862.7610157.008.4915487.935.5720131123.511009.9810.2017222.246.5220141587.1813031.4312.1820234.817.8420152410.4716287.5514.8024282.529.9320164042.522234.6018.1830959.113.062 .保费支出总体比例偏低把个人健康支出和医疗费用做对比而言商业健康保险补偿支出在医疗保险体系当中是十分不足的。而从医疗保险和社会医疗保险的发展情况而言，2009年“2015年，前者对于后者的占比只有

29、5%。到了2015年，医疗保险费用大概是处在762.97亿元这个数目，社会医疗保险则达到了1230.56亿元。所以可以简单的认为，我国的医疗保险体制是十分不健全的，只有社会医疗保险在做最突出的贡献，而且商业医疗保险支出也是比较有限的。从风险这个角度来说，商业健康保险的风险是比较大的，并且在多年以来的发展当中并没有得到实质性的解决。表3-22009-2016年商业健康保费支出及其占个人卫生支出、卫生总费用的比重（单位：亿元、%）年份商业健康保基本医疗健康保险个人卫生健康卫生总健康保险保费支出保险基金支出占基支出保险费用险支出支出本医疗保支出占卫生险支出比占卫总费用重生总比重费用比重2009573

30、.988261.476.9511137.35.152010677.4710632.336.3714527.974.662011691.729721.437.1214339.254.822012862.7610157.008.4915487.935.5720131123.511009.9810.2017222.246.5220141587.1813031.4312.1820234.817.8420152410.4716287.5514.8024282.529.93由此可以看出，医疗保险赔付在卫生总支出的比例和占个人卫生支出的比例都是十分低下的，这些都可以归结到商业健康保险在多层次的发展上是十分有

31、限的。3 ,保险深度和密度总体水平不高在整个医疗保险体制当中，商业健康类保险的广度比较狭隘，深度也不是很够。而在整个保险行业当中来说,健康保险的深度也还存在着相当大的差异。2015年，分别占寿险和总保险深度的14.83%和9.94%。所以，可以说商业健康类保险在整个保险行业当中是不被重视的。而从它与我国的基本医疗保险深度相对比来看，在2015年社会基本医疗保险深度就达到了2.1乐但商业医疗保险的深度却只有0.35%,单从数值上来说，前者就是后者的六倍。不难看出，我国商业类健康保险的整体发展水平是远远落后于同行业内其他保险的。从密度上来讲，健康保险的密度也不容乐观。2015年，商业类健康保险的密

32、度仅仅只有保险行业内的9.92%,不到寿险的15%。同期，和社会医疗保险密度相对比而言，2015年的社保密度为1053.35元/人，但是商业健康保险的密度仅仅只有社会医疗保险密度的1/5。足以说明我国商业健康保险发展是比较滞后的。4 .运行效率不理想尽管在商业健康保险参与基本医疗保险管理过程当中取得了突破性的发展，但是商业健康保险公司的收入却一九达不到预期的目标。一般情况下，我们可以用损失率来大致判定一个保险公司的盈利水平。如果这种损失率是比较高的状态，那么这个保险公司就处于亏损的阶段；相反的，如果损失率比较低下，其收入就是十分可观的。而笔者在查阅了相关的资料后，发现我国商业健康保险损失率一直

33、是处于比较高的状态。在2009年2016年间，我国大部分的保险公司赔付率都是相当高的，例如短期健康险以及寿险，这对我国的健康保险产业发展是极为不利的。到了2016年，虽然商业健康保险损失率略低于寿险，但是和寿险的收入相比较而言，商业类的保险损失率仍是不低的（见表3-3）。除此之外,大部分的保险公司都没有稳定的收入。到了2014年底，我国的医疗保险业务普遍笼罩在亏损的黑暗之下，如人保健康利润为负的3.87亿元，昆仑健康险利润为负的6300万元。表3-32009-2016年商业健康保费支出及其占个人卫生支出、卫生总费用的比重（单位：亿元、%）年份健康险占人身险收入比例人身险赔付率健康险赔付率200

34、96.95%18.76%37.81%20106.37%13.58%38.97%20117.12%17.92%52.00%20128.49%18.71%34.56%201310.20%25.19%36.59%2014.12.18%26.31%35.99%201514.80%27.51%31.65%201618.18%26.03%24.76%四、国外商业健康险与基本医疗保障制度的经验借鉴（一）美国的对接经验1 .基本医保是商保的重要补充商业健康保险的购买方式是多种多样的，例如可以通过个人参保和单位参保。个人参保是指由个人承担全部的参保费用，而单位参保则是由单位承担部分的费用。美国的联邦医疗保险大部

35、分是特指老年人和部分的残疾人而设定的。2015年,接近70%的美国民众是利用商业健康保险来进行健康保险的。其中55.7%由雇主提供，IL5%直接购买。联邦医疗保险计划覆盖了37.1%的居民：16.3%的人进行了医疗保险，接近20%的人是进行了医疗补助，只有4.7国的人士进行了军队的医疗保险。商业保险也存在着很多缺陷，其中一个便是会对医疗服务者的网络进行限制。当被保险人不得不接受网络以外的服务时，这类的服务就不能进行费用补贴。只有部分的保险可以有专门的渠道进行报销，所以，商业健康保险应该提供一些额外的预防服务。联邦医疗保险也有其特殊的优越性。例如其所涵盖的医疗服务种类较多，而且还可以由被保险人进

36、行自愿的相关计划的药品补充。除此之外，联邦医疗保险对于很多预防服务的费用都采取了取缔的政策。这类保险还开发了另一种保险选择，这种选择是指在开放网络的状态下践行保险类型的选择。ACA.对于商业保险的要求就包括了了以下十个基本福利服务方面：门诊、住院、心理健康服务和药物使用障碍治疗、康复服务和设备、预防保健服务、慢性病管理、儿科服务等41。由于每个州的具体情况不同，这些州可以采取适合自己的具体服务进行发展，这些服务所包含的范围也可以由州长进行确定。上文已经提到美国大多数的民众都拥有双重保险，但是因为商业保险公司对其支付的费用经常是高于联邦政府的，所以，美国更多民众利用商.业补充医疗保险来进行额外的

37、保险费用承担。2 .充分借助市场机制进行费用控制在2014年，美国联邦政府在总体的医疗保险费用上是占了大头的。在美国，自费治疗比公费治疗的比例是明显较小的。2017年，绝大部分的商业健康保险对于每一个人的最高保险额度是7050美元，若连笑对家庭是14300美元。而当这些保险协议在生效之后，这时联邦政府和商业保险公司对于保险人收取进行保险计划的费用将不可回收。“管理式”医疗在美国就得到了比较成功的实践，这种方法就是充分的借助了市场机制进行费用的控制，通过选择性供应商签约，利用控制实践等方法对成本进行控制。（二）英国的对接经验1 .基本医保与商保协同互进NHS的覆盖范围是普遍的。在英国，几乎所有的

38、民众都拥有农民医疗服务的权利，这些权利是指他们在接受一些医疗服务形式不需要收取费用的。包括那些拥有欧洲保险卡的居民也可以享受同等权利，这些对于促进商业健康保险的发展都是有积极作用的。依据相关的资料证明，在2015年初的时候，英国就有接近400万份保单，其中大概40%的英国人是进行了商业健康保险的。而在竞争与市场（2014）调查报告中，其中保险份额大多数是由商业保险公司占据，那些微型保险公司只占据了少数的份额。NHS日有明文规定患者不可以进行特定的治疗，但是这些规定是不具有法律依据的。在现实生活当中，是他所提供的服务包含了筛查、免疫等。住院和门诊服务；医生服务；住院和门诊药物；临床上必要的牙科护

39、理；一些眼部护理；心理保健，是指认知性障碍患者的恢复手术；姑息治疗护理；一些长期护理；康复性手术，大致是指一些物理护理和治疗等；社区护士的家访。医疗健康保险在严格意义上并不包括一些精神疾病产科服务等，但是由于其医疗服务的优质性，使保险人可以更快捷地进行了解相关的情况，尤其是在选择性手术这一方面。2 .政府主动购买商业健康保险服务在英国内，政府主动将部分的医疗保险服务转让予商业保险公司，并且还在政策上对其进行倾斜，准许这些保险公司提供一些基本的医疗服务。在公司内，拥有专业素质的员工还可以对病人提供一些治疗建议，并对其医疗行为进行适当的监督。这样就形成了一个良好的循环：商业保险公司可以向都是医疗机

40、构的总体表现反映给政府，而政府也可以依据这些信息对相关的医疗机构进行审核。总之，这样的良好循环是可以极大地促进英国国内的医疗发展的，还可以保证其安全问题。另外，商业保险的公司还可以注重信息系统的管理建设，为人们在医疗售后服务当中提供一个可以有效反馈的平台，还可以使人们对于自己的健康情况的在这个平台上可以轻松得到查询。而对于这些信息服务平台，可以包括网上的预约服务和处方的质量标准检测等，这些都是可以依赖政府而进行设置的。（三）对我国的启示笔者在对英美两国的医疗保险制度成功发展的研究上得出了以下三个板块的启示。1 .对于一个国家的总体医疗水平的提高，不应该忽视将商业健康保险和基本医疗服务制度进行联

41、合发展这个重要板块，而且还应该给予其高度的重视。在这二者的融合发展当中，应该对二者的保障服务范围进行明确划分，这样才能够实现优势互补，而且额外的还可以对于我国医疗服务方面的问题进行有效的排解。2 .将商业健康保险和基本业务啊保险制度进行有效的连接，要做到这一点,不单单是在政策上进行鼓励和支持，更是要将商业健康保险各项优势得到充分的发挥，例如其良好应对成本逐渐增高的措施，比较完善的管理系统以及对于风险检测机制的健全。因此在二者的连接发展当中，对商业健康保险的重视程度应该进行提高，这样才可以对二者的连接发展起到一定的推动作用。3 .正确处理政府与市场的关系。以上的两国在对政府和市场之间的关系进行了

42、很大程度上的调节。但是对于我国的具体发展而言，政府在这当中仍要占主导地位，在大方向的政策制定和实行面前，要担当起责任。而在细节的管理方面,也可以给予市场更多的权利。五、完善我国商业健康险与医疗保障制度对接机制的建议（一）医疗保险领域管理与经营的分离1 .删除基本医疗保险代理机构的行政属性在他大多数时候，大部分在行政上的改革中长都比较缓慢，产生这种现象的原因是我国的政府部门对于改革通常是比较消极的态度。所以，对于这类行政改革，应该要有宪法或者是法律的规定，对政府的部分权利进行限制，将处于政府手中的医疗保险类的行政权力进行分割。正如哈耶克所指出的：政府在行使其权利的时候，应该有足够限制携部分权利的

43、机制，这类机制就需要宪法和法律的支撑。因为法律在一个国家内是平等的，且本着透明性原则，所以就需要用法律来管制政府的权力和责任范围，简单的来说就是将政府的手抽离出医疗保险这个范围。第一个是建立健全我国的法制系统，将政府的职责和权利进行明确的规定。只有当法律达到比较完善的程度，才可以促进社会经济的总体发展。而在医疗保险制度的发展当中，对于政府权利就应该进行法律上的规范，不要让政府的权力极大程度上干预到了医疗保险的发展，这样对医疗保险的创新发展是极为不利。第二个便是将保险人的位置归还到医保的办理机构。到现在为止，我国绝大部分的地区医疗保险办理机构都是将编制和定员作为主体地位，缺乏了适当的开放性。所以

44、，必须要将医疗保险的办理机构具有真正意义上的权利，而想要达成这种目的就要把人事任免权赋予给医疗保险的办理机构。另一方面，还需要对这些经办机构进行内部机制的完善，给予其更大的决策能力，使其在决策的时候更能具有科学性，而对于他的决策也能承担相应的责任，2 .医疗保险机构从单元到多元对这些医疗保险机制进行一系列的改革之后，虽然对于效率的提升有一定的帮助，但是对于医疗这个行业的长远发展并不能有较好的效益，无法发挥其内部的竞争能力。所以，打破垄断就显得十分重要，这种打破是必须要将我国医疗保险的缴纳者由单一变为多元化。要十分重视竞争这个环节，将医疗保险的性质逐步向事业单位转让，将政府的手逐步抽离医疗保险这

45、个范围，将其发展的主体地位归于市场。而对于竞争手段，可以有多种方式。笔者在此比较推荐的是不完全竞争，不完全竞争的含义可以理解为在竞争的过程当中，引入公司合作以及委托管理。（二）建立更具竞争性医疗服务市场3 .公立医院的管理第一个便是对公立医院法人治理机构的创设，可以模拟西方的三权分立。这三权分立主要是指以下三个方面，一是公立医院给予理事会更多的职责和权利，例如基于其能够实行的管理职能，将医院的各方面工作进行一个协调和整改；二是在医院内部成立相关的决策委员会，成员由医院的工作人员担任，这样可以对医院的大小事务进行一个比较合理的决策；最后便是政府的卫生管理部门担任一个监管的职责。第二个是对人事管理

46、制度的完善，对医院的医生实行不一样的管理机制，例如可以支持他们自主营业。如果想要将公立医院向公司制进行转变，最重要的一个办法就是将人作为主体，去除劳动合同制，代以终身制，推广“老办法老办法新办法”。对于岗位要求，可以对新员工不进行增设，而要依据医院的实际情况再进行设置。对于上述的要求，其中比较可行的办法便是预约制，预约制可以将病人的实际情况和医生之间的时间选择做出最合适的调整，这样就可以对医疗服务质量进行一个有效的提高。4 .鼓励民营医院发展参照国际上的发展可以看出，多种所有制医院的发展可以促进我国医疗服务业的很大程度上的发展，提升医疗服务的质量和基本效率。其中起主导作用的便是民营医院的发展，

47、近几年来，我国民营医院的数量是呈几何倍的增长，这可以极大地满足普通群众对于医院的需求。所以，政府应该鼓励多种所有制医院的发展，尤其是民营医院的发展，可以适当的给予其政策倾斜，且政府不应过多的干涉其发展。由于当前的民营医院发展受到很多的阻碍，其中比较关键的就是市场准入的门槛较高。所以政府可以适当降低市场准入的门槛，将民营医院引入到我国医疗体系当中，这样可以很大程度上激发市场的活力。到目前为止，我国政府对医疗服务市场准入门槛做了很大程度上的提高，例如对床位、资金、医生等各项程序都进行了管控。而这些较为严格的管控机制和复杂漫长的审批程序，对于这个市场当中的各项资源和资本都是极为不利的，这些宝贵的资源和资金都无法进入市场。所以，对于这类资源的市场准入应适当的放宽，对于审批流程应该进行不必要流程的减少，也要将管理方式进行转变