昏迷的鉴别诊断.ppt

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1、昏迷的鉴别诊断,目录,意识障碍类型昏迷病因昏迷诊治流程 病史 一般体检 神经系统体检 辅助检查,以觉醒度改变为主的意识障碍,意识障碍-临床分类,2.以意识内容改变为主的意识障碍,3.以意识范围改变为主的意识障碍,4.特殊类型意识障碍,5.意识障碍的鉴别诊断,指大脑的觉醒程度 CNS对自身及外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识水平正常而意识内容(认知功能)改变以意识范围改变为主的意识障碍特殊类型意识障碍,意识(Consciousness)-概念,1.脑干上行性网状激

2、活系统(ascending reticular activating system),2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,意识(Consciousness)神经解剖,以觉醒度改变为主的意识障碍,意识障碍-临床分类,(1)嗜睡(somnolence),(2)昏睡(stupor),(3)昏迷(coma),患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整,能配合检查意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人,(1)嗜睡(somnolence),(2)昏睡(stupor),较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡,(3)昏迷(coma),意识水平严重下降,

3、是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒,患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因可分为浅中深昏迷,意识障碍的分级及鉴别要点,病情评估,1、睁眼动作：从不睁眼 疼痛刺激可睁眼 前庭刺激可睁眼 可自动睁眼,、言语反应无任何反应 对声音无反应 对言语无反应 言语混乱 言语正常,、运动反应无任何反应 过伸状态（去大脑）异常屈曲（去皮质）逃避屈曲 疼痛刺激反应 遵照指令运动,格拉斯哥（）昏迷评分表,Glasgow最高得分15分，最低得分3分，8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，35分并伴有脑干反射消失的有潜在死亡危险。,2.以意识内容改变为主的意识障碍,(1)意识模糊(confusion),

4、(2)谵妄状态(delirium)-较前者严重,意识障碍-临床分类,意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中 突出表现:错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替 可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)运动障碍(震颤或肌阵挛)可见于癔症,(1)意识模糊(confusion),意识模糊：见于缺血性卒中、肝肾功能障碍引起代谢性脑病系统性感染&发热、高龄术后病人,意识障碍-临床分类,定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触 常有错觉幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧外逃或 伤人行为 急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)慢性谵妄状态-慢性酒中毒,(2)谵妄状态(delirium)-较前者

5、严重,谵妄(delirium):常见于急性弥漫性脑损害、脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等,意识障碍-临床分类,3.以意识范围改变为主的意识障碍,(1)朦胧状态(twilight state),意识障碍-临床分类,(2)漫游性自动症(ambulatory automatism),3.以意识范围改变为主的意识障碍,(1)朦胧状态(twilight state),意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。意识活动集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时，少数可长至数天。发作结

6、束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆，或全部遗忘。多见于癫痫及癔症。,3.以意识范围改变为主的意识障碍,(2)漫游性自动症(ambulatory automatism),是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。患者在意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。如在室内或室外无目的地徘徊、机械地重复某种日常生活中的简单动作等。通常持续时间较短，突发突止，清醒后对发作过程中的经历不能回忆。在睡眠过程中发生的称之为梦游症(somnambulism)，在觉醒状态下发生的称之为神游症(fugue)。多见于癫痫及癔症，也见于急性应激障碍或颅脑损伤并

7、发的精神障碍。,4.特殊类型意识障碍,(2)去皮层综合征(decorticate syndrome),(1)最低意识障碍(minimally conscious state),(3)无动性缄默症(akinetic mutism),(4)植物状态(vegetative state),4.特殊类型意识障碍,是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的觉醒-睡眠周期。尽管有意识的行为活动是间断而不连续的，却是可重复的、或能维持足够长的时间以区别于原始反射性活动。具备下述一个或几个可重复的或较持续的行为：执行简单指令；

8、用姿势或言语表达是或否（无论是否正确）；表达可理解的言语；有目的行为，包括偶尔发生的对应于环境刺激的、非反射性的运动或情感活动。,(1)最低意识障碍(minimally conscious state),4.特殊类型意识障碍,无意识睁眼闭眼咀嚼&吞咽光角膜反射存在,对外界刺激无反应去皮层强直状态,病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害(CVD外伤等),(2)去皮层综合征(decorticate syndrome),4.特殊类型意识障碍,对外界刺激无意识反应,四肢不动不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱

9、(体温高心跳&呼吸节律不规则 多汗尿便潴留或失禁)通常在长期昏迷的后期出现,(3)无动性缄默症(akinetic mutism),前额叶-边缘系统损害,4.特殊类型意识障碍,1996年及2001年南京PVS会议明确了我国诊断标准如下：认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠醒觉周期；不能理解和表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟踪运动；丘脑下部及脑干功能基本保存。以上状态持续一个月以上者即为PVS。,(4)植物状态(vegetative state),5.意识障碍的鉴别诊断,鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome),鉴别-意志缺乏症(

10、abulia),鉴别-木僵（stupor）,鉴别-心因性昏迷（psychogenic coma）,鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome),几乎全部运动功能丧失(四肢瘫脑桥以下脑神经瘫),不能讲话吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常多见于脑桥基底部CVD病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损),意识障碍的鉴别诊断,与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别,鉴别-意志缺乏症(abulia),患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存

11、在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态。多见于双侧额叶病变患者,意识障碍的鉴别诊断,鉴别-木僵（stupor）,病人缺乏反应,只有通过强烈的，反复的刺激能使其有短暂的醒转。严重精神分裂症患者出现严重紧张性木僵时可终日卧床，缄默不语、不动不食，对周围环境刺激毫无反应（木僵状态），并可出现违拗、蜡样屈曲，持续时间长短不等，短者数日，长者可数年，木僵解除后能清楚回忆病程经过。紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现，此时患者出现突然冲动、伤人毁物。有病史可资鉴别。器质性木僵患者表现呼之不应，推之不动，不主动进食，缄默、抗拒、肌张力增高，可出现蜡样屈曲，两便失禁，面无表情，两眼凝视或眼球随外界物体移

12、动。躯体及神经系统检查或化验检查发现相应的阳性体征。,意识障碍的鉴别诊断,鉴别-心因性昏迷（psychogenic coma）,是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。这类患者经常强烈地抗拒睁眼和主动抗拒查体。尽管心因性无反应偶可为故意诈病的表现，但更多地提示严重的精神障碍。,意识障碍的鉴别诊断,脑死亡判断标准(成人)(2003年征求意见稿),1、先决条件（1）昏迷原因明确；（2）排除各种原因的可逆性昏迷2、临床判定（1）深昏迷；（2）

13、脑干反射全部消失；（3）无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上三项必须全部具备。3、确认试验（1）脑电图呈电静息；（2）经颅多普勒超声无脑血流灌注现象；（3）体感诱发电位P14以上波形消失。以上三项中至少有一项阳性。4、脑死亡观察时间 首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定为脑死亡。,昏迷,无反应状态（不睁眼，无言语或运动反应），对伤害刺激不能逃避是由于中枢神经系统的轴索区域（间脑、中脑、脑桥、延髓）和/或双侧大脑半球广泛区域的解剖学或功能性损伤造成的。,目录,意识障碍类型昏迷病因昏迷诊治流程 病史 一般体检 神经系统体检 辅助检查,昏迷病人病因诊断,昏迷病

14、人病因诊断,病因,TIPST 创伤 体温I 感染（中枢性和全身性）P 精神病学（Psychiatric）S 空腔损害 脑梗塞 蛛网膜下腔出血 休克元音A 酒精和其他药物E 内分泌及外分泌 电解质I 胰岛素（糖尿病）O 氧（缺少）阿片制剂U 尿毒症,目录,意识障碍类型昏迷病因昏迷诊治流程 病史 一般体检 神经系统体检 辅助检查,昏迷患者诊治流程,病情危重,首先对症急救 同时进行详细的全身&神经系统检查，以及必要的辅助检查 尽快明确病因&确诊 有效治疗,病史采集(Tacking the history),昏迷发生的环境昏迷发病过程&缓急,前驱症状，伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷

15、前有何疾病，有无类似发作 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别,快速！,昏迷患者一般检查,体温脉搏呼吸血压气味皮肤黏膜外伤,昏迷患者一般检查,高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量酒精中毒,1.体温,缓慢有力:颅内压增高 过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死 过速:休克心力衰竭高热甲亢危象 不齐:心脏病 微弱无力:休克内出血,2.脉搏,昏迷患者一般检查,3.呼吸,深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(

16、Cheyne-Stokes breathing)大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变,昏迷患者一般检查,长吸式呼吸 吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害,3.呼吸,昏迷患者一般检查,A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸,昏迷患者一般检查,3.呼吸-异常节律,C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸,昏迷患者一般检查,3.呼吸-异常节律,过高-脑出血高血压脑病

17、颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,4.血压,昏迷患者一般检查,5.气味,酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症苦杏仁味氰化物,昏迷患者一般检查,患者皮肤黄染,6.皮肤粘膜,黄染:肝昏迷药物中毒 发绀:心肺疾病等引起缺氧 多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖 苍白:休克贫血低血糖 潮红:高热阿托品类CO中毒 大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征脱水体征 糖尿病性昏迷,昏迷患者一般检查,望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes)Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿:鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实 凹陷性颅骨

18、骨折或软组织肿胀,7.头颅外伤体征,昏迷患者一般检查,昏迷患者神经系统检查,脑膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反应瘫痪体征脑干功能,颈强直Brudzinski征(脑膜炎蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)脑膜刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH,1.脑膜刺激征,昏迷患者神经系统检查,昏迷患者神经系统检查,瞳孔 一侧瞳孔散大固定-该侧动眼神经受损,常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定-中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,2.眼征,眼底 有否视乳头水肿、出血眼球位置

19、 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损,昏迷患者神经系统检查,2.眼征,用力压眶上缘胸骨,判定昏迷患者疼痛反应 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫,3.疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,去皮层强直(Decorticate rigidity)上肢屈曲下肢伸直,与丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直(Decerebrate rigidity)四肢伸直肌张力增高或角弓反张(opisth-otono

20、s)提示中脑功能受损,脑功能障碍更 严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见 膝部屈曲(脊髓反射),可引起,3.疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征 坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快,4.瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,头眼反射(Oculocephalic reflex)头部向左右上下转动,眼球向头部 运动相反方向移动,然后逐渐回到 中线位 婴儿为正常反射,大脑成熟后被抑制 大脑半球弥漫性病变导致昏迷,可出 现脑干病变反射消失 头向一侧转动无反射(向对侧存在

21、)-该侧脑干病变,5.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,眼前庭反射(oculovestibular reflex):或冷热水试验 注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 半球弥漫性病变而脑干功能正常:双眼向冰水灌注侧 强直性同向运动 昏迷患者:存在完全的反射性眼球运动,提示脑桥至 中脑水平脑干完整 如动眼神经&核病变(如钩回上下疝综合征):眼球内 收不能,伴对侧眼外展正常 反应完全缺如:脑桥水平病变,5.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,表3-4 脑干损害的定位,病变受累水平(如下行性小脑幕疝)可根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球运动&对疼痛运动反应定位(表3-4),5.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,下行

22、性小脑幕疝昏迷神经体征(图3-15),5.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,昏迷患者通气类型 陈-施呼吸&中枢性过度通气:代谢紊乱&脑不同 部位结构病变 共济失调或叹息样通气:脑桥-延髓病变,5.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,注意,脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路,可导致针尖样瞳孔 但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻断动眼神经()副交感(缩瞳)纤维,图3-15显示 进行性下降性神经功能受损,支持 幕上占位 小脑幕下疝达到脑桥水平为致命性,需紧急手术 鉴别结构性脑病变,其他脑干功能受损,瞳孔反射正常 高度提示代谢性脑病,昏迷患者神经系统检查,昏迷患者神经系统检查,弥漫性脑病包括：代谢性疾

23、病(低血糖药物中毒)脑弥漫性损害(脑膜炎SAH癫痫发作)结构性脑病(脑出血大面积脑梗死幕 上占位病变)扩展使脑组织移位至相邻 颅腔,导致不同的脑疝综合征(图3-16)大脑镰下扣带回疝 下行性小脑幕(中心)疝 小脑幕切迹钩回疝 小脑扁桃体疝入枕骨大孔 可引起脑干受压昏迷&死亡,昏迷患者辅助检查,血常规、肝肾功能、血糖、生化、血气分析2.头颅CT检查，必要时可行LP术3.MRI4.EEG5.其他,血糖血钠 120mmol/L意识模糊，115mmol/L抽搐 110mmol/L水中毒160mmol/L 中枢神经系统广泛受损/硬膜下出血渗透压340mmol/L 高渗昏迷血钙 4mmol/L 高磷 低镁

24、 高钾 低磷血症0.5 酮症酸中毒 营养不良 酒精性脑病血气 PH 氧 二氧化碳 碳酸氢根 乳酸胆红素凝血 D-二聚体CK尿酮体酒精 碳化血红蛋白 毒物检测血涂片,小结-昏迷病人病因诊断,(1)脑膜刺激征(+)，局灶性神经缺损体征(-)突然起病，以剧烈头痛为前驱症状-多见于SAH。以发热为前驱症-多见于脑膜炎、脑炎。,(2)脑膜刺激征(-)，局灶性神经缺损体征(+)突然起病昏迷、常合并有瞳孔反射和眼球运动的异常-多见于脑干卒中。数分钟至数小时内，由半球或内囊的神经缺损体征迅速进展至昏迷-多见于脑出血、脑梗死。以发热为前驱症状-多见于脑脓肿。与外伤有关-多见于颅脑外伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿。缓慢进展出现的昏迷-多见于颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿。,(3)脑膜刺激征(-)，局灶性神经缺损体征(-)昏迷短暂-多见于癫痫、晕厥、脑震荡。有明确中毒原因-多见于酒精、安眠药、CO。有系统性疾病的症状体征-多见于肝性昏迷、肺性脑病、DKAC、尿毒症休克、酸碱电解质紊乱。,小结,Thanks your attention,