降糖药的使用原则.ppt
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1、使用降糖药的新概念首都医科大学附属北京朝阳医院李 经,先提出个问题“口服降糖药”的定义对吗?(是否有直接降糖作用?),降糖药的药理机制,降糖药的药理机制,噻唑烷二酮类药药理:增加组织细胞对胰岛素的敏感性,使细胞在胰岛素的作用下启动PPAR蛋白,使葡萄糖转运蛋白4增多,打开葡萄糖通道,使血中的葡萄糖进入细胞内,从而减少胰岛素的需要量(好比往生锈的车轴里上润滑油)。比喻:该药使细胞对胰岛素再敏感,如果没有胰岛素也不会发挥降糖作用(车轴里上的润滑油再多没有马拉车也不会走)。药物:罗格列酮类:马来酸罗格列酮(文迪雅)罗格列酮钠(太罗)吡格列酮类:盐酸吡格列酮(艾可拓、艾汀、卡斯平、瑞彤、安可妥),降糖
2、药的药理机制,二甲双胍药理:降低肝糖从细胞内输出,以致肝糖原异生(脂肪和蛋白质转化成葡萄糖)增加组织对葡萄糖的利用。比喻:该药好比“仓库保管员”,当基础血糖低时,将仓库大门打开一个小缝,使糖释放到血里少一点,使基础血糖升高的幅度小,使有限的基础胰岛素能发挥降低基础血糖的作用,真正起降糖作用的还是胰岛素二甲双胍只起到“帮帮胰岛素的忙而以”。药物:二甲双胍(格华止、迪化糖锭、美迪康、),降糖药的药理机制,葡萄糖苷酶抑制剂药理:抑制碳水化合物的消化酶(即葡萄糖苷酶),减缓碳水化合物(如粮食、蔬菜、水果)在肠道消化成葡萄糖的速度,延长吸收时间,降低餐后血糖。,未用糖苷酶抑制剂碳水化合物消化吸收部位和血
3、糖升高曲线,用糖苷酶抑制剂碳水化合物消化吸收部位和血糖升高曲线,降糖药的药理机制,葡萄糖苷酶抑制剂比喻:小肠前1/3段就能把食物消化吸收完,血糖很快就高上去,好比“超载”,糖尿病病人胰岛素少,好比车拉不动,葡萄糖苷酶抑制剂比作“禁止超载”,每辆车少装点儿(餐后血糖高峰降低),多装几辆车(延长消化吸收的时间),车就拉得动了,但是,没有车(没有胰岛素)货物(餐后的血糖矮峰)仍然拉不走(不能下降)。药物:阿卡波糖(拜唐苹、卡博平)伏格列波糖(倍欣)米格列醇(奥恬苹),降糖药的药理机制,促胰岛素分泌剂:药理:刺激胰岛细胞分泌胰岛素,主要针对餐后血糖。磺脲类药起效慢,长效,对降低基础血糖有一定作用。格列
4、奈类药起效快,短效,只能降低餐后血糖。,降糖药的药理机制,促胰岛素分泌剂比喻:磺脲类药和格列奈类药都是刺激胰岛细胞分泌胰岛素的药物,好比是“马鞭子”,马累了,跑得慢了,打它一鞭子马会跑得快一点儿,拉车的仍然是马(胰岛素),不是马鞭子。药物:磺脲类药:格列笨脲(优降糖、消渴丸)格列奇特(达美康、舒降糖)格列吡嗪(美吡达、瑞易宁、迪沙片)格列喹酮(糖适平)格列美脲(亚莫利、伊瑞、迪北)格列奈类药:瑞格列奈(诺和龙、孚来迪)那格列奈(唐力、万苏欣),降糖药的药理机制,回答“口服降糖药”的定义对吗?答:不对!应当叫“口服协助胰岛素降糖药”!,降糖药的使用原则,(一)科学饮食、科学运动、生活规律稳定是药
5、物治疗的基本条件。(二)血糖的测定:要分别了解一天四个时段的基础血糖和餐后血糖情况,就必须一天侧7次血糖,即三餐前、三餐后2小时和睡觉前血糖。体现基础血糖的是:三餐前和睡觉前血糖;体现三餐后血糖控制效果(或体现餐后自身胰岛素分泌高峰情况)的是:三餐后2小时血糖。测试频率:血糖控制达标且稳定可2周测试一天,血糖未达标或不稳定根据需要加大测试密度,遇特殊情况要随时监测。,降糖药的使用原则,(三)降糖药用途的分类使用:降低基础血糖的药:二甲双胍(磺脲类药)中(长)效胰岛素 超长效胰岛素类似物降低餐后血糖的药:-糖苷酶抑制剂 促胰岛素分泌剂:磺脲类药:因其半衰期长,对降低基础血糖有一定作用,或某些磺脲
6、类药物的控释片(瑞易宁)和缓释片(达美康缓释片),或长效药物(格列美脲)对基础血糖有一定的降低作用,但仍主要用于降低餐后血糖。格列奈类药:半衰期短,必须在基础血糖正常的情况下(或病人本身基础血糖就正常或用控制基础血糖的药物)降低餐后血糖。短效胰岛素超短效胰岛素类似物,降糖药的使用原则,胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类药)罗格列酮类:马来酸罗格列酮(文迪雅)罗格列酮钠(太罗)吡格列酮类:盐酸吡格列酮(艾可拓、艾汀、卡司平),降糖药的使用原则,(四)降糖药使用方法:1使体内胰岛素(包括自己分泌的和注射的)符合生理状况态。即:基础胰岛素分泌状态;进餐几次就要有几次餐后胰岛素分泌高峰。,睡觉,0,7,8,1
7、2,18,0,22,早餐,午餐,晚餐,睡觉,正常人基础胰岛素,正常人餐后胰岛素,2型糖尿病基础胰岛素,2型糖尿病餐后胰岛素,降糖药的使用原则降糖药的使用原则,2只有基础血糖高,餐后血糖正常:首选降低基础血糖的药。3基础血糖和餐后血糖都高:仍首选降低基础血糖的药(好比“水落船低”),当基础血糖正常后仍餐后血糖高再与降低餐后血糖的药联合应用(即:降低基础血糖的药不能停用)。4基础血糖正常、只有餐后血糖高:首选降低餐后血糖的。,降糖药的使用原则,5一天分四个阶段(睡觉早餐、早餐午餐、午餐晚餐、晚餐睡觉),分别对每个阶段的基础血糖和餐后血糖进行药物调节。,22,7,12,18,22,睡觉,早餐,午餐,
8、晚餐,睡觉,夜间,上午,下午,晚上,基础血糖,餐后血糖,黎明现象,降糖药的使用原则,6不能迎合病人“少注射几次”的愿望 盲目地使用预混胰岛素。,欧美国家的人和中国人使用预混胰岛素的区别,早餐,茶歇,茶歇,茶歇,晚餐,早餐,午餐,晚餐,欧美国家的人饮食习惯,中国人的饮食习惯,中效胰岛素,短效胰岛素,?,血糖,大部分中国的糖尿病病人不适合使用预混胰岛素,早餐,午餐,晚餐,中国人的饮食习惯,中效胰岛素,短效胰岛素,?,问:如果通过下面前三种方法能解决午餐后高血糖,病人打不打 针去注射胰岛素?1.自己分泌胰岛素?2.午餐中加服-糖苷酶抑制剂(拜唐苹)?3.午餐前服磺脲类药或格列奈类药刺激出自身分泌胰岛
9、素?4.午餐前注射短效胰岛素。5.是否能用于混胰岛素,有血糖监测结果决定!,血糖,注射短效胰岛素后加餐的重要性,7随着注射短效胰岛素(或超短效率胰岛素类似物),餐后1.52小时要加餐,以预防低血糖。,低血糖,加餐,血糖,短效胰岛素,降糖药的使用原则,(五)药物调节周期 1降糖药物,无论是口服药还是胰岛素一定要从小剂量开始试用,逐渐增加剂量,血糖达标后药物的种类和剂量要继续维持,不能随意减量或停用。2口服(协助胰岛素)降糖药的药物积累作用需要3周左右才是最终效果,一般34周调节一次。3胰岛素可37天调节一次。当胰岛细胞因高糖抑制被缓解后,自身分泌胰岛素的功能有所恢复,出现低血糖,需逐渐减少外源胰
10、岛素的注射剂量。,降糖药的使用原则,二使用降糖药的误区:(一)任何口服降糖药都是“协助胰岛素降糖药”,使用的前提是自身还有一定分泌胰岛素的功能,如果自身胰岛细胞已经衰竭了,任何口服降糖药都是无效的。,降糖药的使用原则,二使用降糖药的误区:(二)用二甲双胍血糖控制不好改用-糖苷酶抑制剂,或用-糖苷酶抑制剂血糖控制不好改用二甲双胍,是否正确?答:二甲双胍是主要用来降低基础血糖的,-糖苷酶抑制剂(如拜糖苹、卡博平)使碳水化合物消化的速度减缓,是用来降低餐后血糖高峰的,因缓慢消化缓慢吸收对基础血糖还有升高的作用。所以二甲双胍和-糖苷酶抑制剂互换使用是概念错误。,降糖药的使用原则,(三)餐前血糖高或餐前
11、血糖和餐后2小时血糖都高用格列奈类药是否正确?答:格列奈类药物(如瑞格列奈:诺和龙;那格列奈:唐力)是刺激胰岛细胞分泌胰岛素的药物,其特点是:刺激得快,使刺激出来的胰岛素模拟餐后生理的胰岛素分泌。药物作用时间短(半衰期短),2个小时后作用基本消失,不能降低基础血糖。餐前血糖高体现基础血糖未控制,格列奈类药无作用;基础血糖未控制只降低餐后血糖实际上也降不下来(好比水不落船不会低)。所以当基础血糖正常只有餐后血糖高时才是使用格列奈类药物的适应症,当餐前血糖和餐后2小时血糖都高时,格列奈类药物须与降低基础血糖的药物联合应用(二甲双胍、中效胰岛素或长效胰岛素类似物)。,降糖药的使用原则,以上三个问题是
12、临床最需要注意的问题或常见的错误概念,如何明确哪些人能用口服协助胰岛素降糖药治疗,哪些人必须用胰岛素治疗、用哪些药是降低基础血糖的,用哪些药是降低餐后血糖的,如何分别正确地使用,分别控制一天中每个时段的基础血糖和餐后血糖、为什么眼睛首先盯在降低“基础血糖”上,基础血糖控制不好餐后血糖不会得到控制的道理(水位与船的关系),要举一反三指导治疗中的其他问题。,糖尿病高危人群、血糖调节受损、2型糖尿病治疗顺序,糖尿病高危人群 血糖调节受损(IGR)2型糖尿病 只有基础血糖高基础血糖高餐后血糖高 只有餐后血糖高 生活干预噻唑烷二酮类药二甲双胍基础血糖正常后仍餐后血糖高 降低餐后血糖的药,糖尿病高危人群、
13、血糖调节受损、2型糖尿病治疗顺序,糖尿病高危人群血糖调节受损型糖尿病只有基础血糖高基础血糖高餐后血糖高只有餐后血糖高 生活干预 噻唑烷二酮类药二甲双胍基础血糖正常后仍餐后血糖高降低餐后血糖的药,注:1对糖尿病高危人群(有代谢综合征的非糖尿病病人)在患糖尿病之前进行生活干预(包括科学饮食、科学运动、心理卫生教育、降压、调脂、降体重等)、使用噻唑烷二酮药物和二甲双胍可使这些人发展成为糖尿病减少或延缓。,糖尿病高危人群、血糖调节受损、2型糖尿病治疗顺序,糖尿病高危人群血糖调节受损型糖尿病 只有基础血糖高基础血糖高餐后血糖高只有餐后血糖高生活干预 噻唑烷二酮类药二甲双胍基础血糖正常后仍餐后血糖高降低餐
14、后血糖的药,注:2血糖调节受损(IGR:空腹血糖受损或/和糖耐量受损)和2型糖尿病都有可能出现“只有基础血糖高”、“基础血糖和餐后血糖都高”、“只有餐后血糖高”等三种情况。,糖尿病高危人群、血糖调节受损、2型糖尿病治疗顺序,糖尿病高危人群血糖调节受损型糖尿病只有基础血糖高基础血糖高餐后血糖高只有餐后血糖高 生活干预 噻唑烷二酮类药二甲双胍基础血糖正常后仍餐后血糖高降低餐后血糖的药,注:3当病人发展到血糖调节受损阶段或糖尿病阶段可积极用胰岛素强化治疗,很快将血糖降至正常水平,保护胰岛细胞,其功能会有一定的恢复,对今后减缓病情的发展和减少糖尿病并发症及不良事件会大有益处。,糖尿病高危人群、血糖调节
15、受损、2型糖尿病治疗顺序,糖尿病高危人群血糖调节受损型糖尿病只有基础血糖高基础血糖高餐后血糖高只有餐后血糖高 生活干预 噻唑烷二酮类药二甲双胍基础血糖正常后仍餐后血糖高降低餐后血糖的药,注:4用胰岛素治疗仍然按照只有基础血糖高、基础血糖和餐后血糖都高、只有餐后血糖高的用药原则选择用药。,糖尿病高危人群、血糖调节受损、2型糖尿病治疗顺序,糖尿病高危人群血糖调节受损型糖尿病只有基础血糖高基础血糖高餐后血糖高只有餐后血糖高 生活干预 噻唑烷二酮类药二甲双胍基础血糖正常后仍餐后血糖高降低餐后血糖的药,注:5无论用口服(协助胰岛素)降糖药治疗还是用胰岛素治疗,眼睛首先盯在降低基础血糖上,基础血糖达标后餐
16、后血糖仍高再使用降低餐后血糖的药,总之要使体内的胰岛素(包括自身分泌的和注射外源的)符合生理状态。,2型糖尿病病理转归及用药时机,动脉粥样硬化,微血管病变,生活干预 噻唑烷二酮类药 二甲双胍,-糖苷酶抑制剂,格列奈类药磺脲类药,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,糖尿病高危人群,血糖调节受损期,2 型 糖 尿 病 临 床 期,高 胰 岛 素 血 症 期 胰岛细胞代偿期 胰岛细胞不全代偿期,低 胰 岛 素 血 症 期胰岛素细胞功能 胰岛细胞功能 失代偿期 衰竭期,胰岛素抵 抗,糖尿病胰岛素,正常人胰岛素,PPG,FPG,胰岛素抵抗,胰岛细胞功能,调节胰岛素的顺序,首先设计主食剂量:三顿主餐,三次加餐
17、(1/41/2两),设计胰岛素“投石问路剂量”,测一天7次血糖,只有基础血糖高,餐后2小时血糖下餐前血糖,先除外加餐过多,增加中效胰岛素剂量或超长效胰岛素类似物剂量,基础血糖高餐后血糖高,只有餐后血糖高,先除外主食过多,基础血糖正常后餐后血糖仍高,增加短效胰岛素剂量或超短效胰岛素类似物剂量,基础血糖过低,餐后血糖低,先除外主食过少,减少短效胰岛素剂量或超短效胰岛素类似物剂量,减少中效胰岛素剂量或超长效胰岛素类似物剂量,如此反复下去至血糖正常,先除外没加餐,先除外加餐或/和主食过多,降糖药临床应用实例分析,用口服协助胰岛素降糖药的实例,口服协助胰岛素降糖药 病例1,病例:患者女,身高165cm,
18、体重64kg,刚刚发现糖尿病,嘱其:主食4两/天(1、1.5、1.5)暂不用降糖药,待观察。监测:分析:血糖变化有高有低无规律,饮食控制不严格所致。处理:严格控制饮食(所谓严格,病人的体会:多吃指“核桃大一 口”。要向曾经经历过“60年代困难时期”的老人学习和用过粮 票的人学习,严格定量)。,口服协助胰岛素降糖药 病例2,病例:2型糖尿病,治疗:患者饮食严格,三餐中各服二甲双胍1片,监测:分析:一天7次的血糖只有晚餐后高。晚餐后运动少,血 糖消耗少。处理:晚餐后增加运动量。,口服协助胰岛素降糖药 病例3,病例:2型糖尿病,饮食严格,二甲双胍三餐中各1片。监测:分析:只有早餐前血糖高,要搞清楚夜
19、间血糖高还是黎明 时血糖升高所致。无论是夜间血糖高还是黎明现 象,都是 夜间基础血糖未控制好。处理:1.测夜间2点、4点、6点的血糖,搞清夜间血 糖高还是黎明现象 2.睡前加服二甲双胍1片,以减少夜间糖的输 出,降低夜间基础血糖。,口服协助胰岛素降糖药 病例4,病例:2型糖尿病,主食.5两日(1、1.5、1)三餐中各服二甲双胍1片。监测:分析:除上午外,一天的基础血糖和餐后血糖基本正常,只有早餐后血糖高,使 午餐前血糖受影响。由于肾上腺糖皮质激素分泌高峰在上午所致,故对上 午血糖影响较大,但首先除外早餐是否喝粥或吃小颗粒的食物所致。处理:方法1:减少早餐主食量,减低早餐后血糖,因晚餐后血糖不高
20、,故可将 早餐减少的主食加到晚餐(0.5、1.5、1.5),一天总摄入量不变。方法2:早餐中加服拜唐苹1片(因下餐前血糖高,要观察拜唐苹有提高基 础血糖的效应)。,口服协助胰岛素降糖药 病例5,病例:2型糖尿病,主食严格,二甲双胍1片/次,4次/天监测:分析:1.三餐前及睡前血糖偏高,说明基础糖输出还多,受基础 血糖高的影响餐后血糖偏高,白天二甲双胍的剂量不够 所致。2.早餐前血糖不高提示夜间血糖不高,说明睡前二甲双胍 剂量合适,能控制夜间基础血糖。处理:增加三餐中的二甲双胍剂量,降低白天基础血糖(餐前及 睡前血糖),因三餐后的血糖高得不多,基础血糖下降后 餐后血糖也会随之降低,好比水落船低。
21、,口服协助胰岛素降糖药 病例6,病例:2型糖尿病,主食严格,文迪雅1片/日监测:分析:只有三餐后血糖高,而三餐前及睡前血糖不高,说明基础血 糖正常,应加用降低餐后血糖的药,不适于加用双胍类药。处理:三餐中加用-糖苷酶抑制剂(拜唐苹),减缓糖的吸收速 度,降低餐后血糖。,口服协助胰岛素降糖药 病例7,病例:2型糖尿病,身高152cm.,体重60kg,饮食控制严格,文迪雅片天,二甲双胍0.25g/三餐前、睡前服。监测:早餐前血糖高,午餐前、晚餐前和睡前血糖正常,餐后血糖高且与餐前血 糖差值较大。分析:1.二甲双胍用到中等剂量,基础血糖尚能控制,白天的二甲双胍剂量合适。2.早餐前血糖高,说明夜间基础
22、血糖控制不理想,应加大睡前二甲双胍的 剂量。3.因基础血糖于餐后血糖差值较大,应加用降低餐后血糖的药物,首选-糖苷酶抑制剂,因午餐前、晚餐前和睡前基础血糖还不太高,该药对 基 础血糖影响不大,因患者 肥胖不应选择与磺脲类药联合使用。处理:1.加大睡前二甲双胍的剂量0.5g。2.与拜唐苹联合应用,降低餐后血糖。,口服协助胰岛素降糖药 病例8,病例:2型糖尿病,身高152cm.,体重60kg,饮食控制严格,文迪雅片天,二甲双胍0.25g/三餐前、睡前。监测:早餐前、午餐前、晚餐前和睡前血糖都高,餐后血糖高且与餐前血糖差 值较大。分析:1.二甲双胍用到中等剂量,基础血糖尚未控制,应加大二甲双胍的剂量
23、,2.全天基础血糖控制不理想,应加大二甲双胍的剂量。3.因基础血糖于餐后血糖差值较大,应加用降低餐后血糖的药物,-糖苷酶抑制剂对基础血糖有升高的作用,不宜使用,应选择与磺脲类 药联合使用,在加强降低餐后血糖的同时它的长效作用对基础血糖也会 有所降低。处理:1.加大二甲双胍的剂量,三餐前和睡前0.5g。2.与达美康联合应用,从小剂量开始试用:40mg/早餐前、晚餐前半小时 服(每日1片起适用)。,口服协助胰岛素降糖药 病例9,病例:2型糖尿病,饮食控制严格,文迪雅1片/日、二甲双胍0.5/三餐中,拜唐苹1片/三餐中。监测:分析:文迪雅、二甲双胍及拜唐苹大剂量联合应用仍不能控制血 糖,需再与磺脲类
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