腔梗080507版.ppt

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1、北京协和医院神经内科,论“腔梗”,当有人在谈论“腔梗“时，我们能确切地知道他在说什么吗？,穿支动脉病变引起的,小动脉纤维玻璃样变引起的,发生在脑深部（底节区或桥脑）直径1.5-2cm有卒中事件的脑梗死,特定病因的症状性腔梗,TOAST病因分类：小动脉闭塞,可能说的是这种情况,也可能说的是这种情况,发生在脑深部（底节区或桥脑）直径1.5-2cm有卒中事件的脑梗死,非特定病因的症状性腔梗,符合特定部位和大小的形态学诊断要去找病因的,什么原因引起的？,各种原因都可以,还可能说的是这种情况,从未发生过卒中事件的，偶尔在影像学上发现的，（CT低密度，MRI-长T2）点片状直径1.5-2cm的病灶,无症状

2、性腔梗,不属于急性脑梗死属于小血管病种的一种,特定病因的症状性腔梗,非特定病因的症状性腔梗,无症状性腔梗,“腔梗”,如果谈论的人不说明一下他确切想说的是这几个概念中的哪一个，我们听者是无法知道的，因为都叫“腔梗”。,有时候就是“鸡同鸭讲”的局面,我们有必要追溯历史，看看“腔梗”概念是怎样被歧化的？,腔梗（腔隙性梗死）的诞生,1838年-1902年,法国学者Dechambre（1938）、Durand-Fardel（1843）、Pierre Marie（1901）,描述了病理上的腔隙，是组织坏死液化造成的,1965年,M.Fisher,与临床结合，提出“腔隙假说(lacunar hypothes

3、is)”“腔隙综合症”,纯粹形态学概念,形态学+病因+临床+治疗,回顾历史,是什么形成了这些小腔洞？小梗死灶、小出血灶、动脉炎性反应等,Fisher CM.Lacunes:Small,deep cerebral infarcts.Neurology 1965;15:77484.,Durand-Fardel M.Traite des ramollisements du cerveau.Paris:Bailliere.1843,Fisher CM.Lacunes:Small,deep cerebral infarcts.Neurology 1965;15:77484.,1965年,腔梗概念的诞生,

4、腔隙,脑梗死,腔隙性脑梗死,是,腔梗有了症状性和无症状性之区分,有卒中事件的脑梗死,脑梗死,症状性腔隙性脑梗死,无症状性腔隙性脑梗死,腔隙,小动脉闭塞的来源,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,不明原因,TOAST-1993年,直径1.5cm,内容中描述：小动脉闭塞即其他分类中的腔隙性梗死,小标题：小动脉闭塞（腔隙）,腔隙,小动脉闭塞,腔隙性梗死,腔隙,脑梗死,小动脉闭塞,腔隙性脑梗死,是,有卒中事件的脑梗死,脑梗死,小动脉闭塞,无症状性腔隙性脑梗死,腔隙,症状性腔梗又被称做小动脉闭塞,小血管病又源自何处？,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,不明原因,Small arte

5、ry occlusion,心源性,小动脉疾病,其他,原因不明,1993年-经典TOAST,2007年-韩国改良TOAST,Small artery disease,粥样硬化血栓形成,心源性,小血管病,其他病因,Small vessel disease,2009年-ASCO,粥样硬化血栓形成,小动脉闭塞小动脉疾病小血管病,但是，小血管病或小动脉疾病,急性梗死,名称上混淆了急性梗死和小血管病的其他类型,腔隙,脑梗死,腔隙性脑梗死,小动脉闭塞,小血管病,至此，人们的视听被彻底地混淆了！,是,有卒中事件的脑梗死,无症状性腔隙性脑梗死,小血管病,腔隙,小血管病,脑梗死,“小血管病”被用来描述两种可能完全

6、不同的情况,腔隙,脑梗死,腔隙性脑梗死,小动脉闭塞,小血管病,是,脑梗死,从逻辑上推理，人们就有可能把无卒中事件的小血管譬如白质疏松诊断为脑梗死,是,弥漫白质疏松微小出血灶血管周围间隙,还包括,有卒中事件的脑梗死,无症状性腔隙性脑梗死,小血管病,腔隙,白质疏松,脑梗死,小血管病,事实上，此“小血管病”非彼“小血管病（白质疏松）”,两者之间没有交集,有卒中事件的脑梗死,无症状性腔隙性脑梗死,小血管病,腔隙,白质疏松,脑梗死,小血管病,组织病理（急性缺血-坏死）-脑梗死,颅内大动脉,主动脉弓,脑动脉粥样硬化的,范围,颅外大动脉,穿支动脉口,病理？,看看动脉病理,大动脉,穿支起始部（直径200um）

7、,穿支终末段（直径200um）,病理？,病理？,病理：粥样硬化,Fisher CM.The arterial lesions underlying lacunes.Acta Neuropathol,1969,12:1-15,管壁结构破坏、动脉扩张（脂质玻璃样变）,纤维素样坏死，微小动脉瘤,47个无症状小腔梗中的40个,直径：130um,直径：80um,1969年Fisher描述的无症状小腔梗穿支小动脉病理特点,白质疏松或无症状腔隙穿支动脉直径200um,Mike OSullivan.Leukoaraiosis.Practical Neurology.2008,8,26-38，G.Alistai

8、r Nonhypertensive Cerebral Small-Vessel Disease An Autopsy Study.Stroke.1997;28:2222-2229.),玻璃样变(hyaline degeneration)纤维玻璃样变（fibrohyalinosis）小动脉硬化(arteriolosclerosis),穿支终末段（直径200-300um）,脂质玻璃样变(lipohyalinosis)纤维素样坏死(fibrinoid necrosis),病理到机制的认识：,最早,后来,玻璃样变(hyaline degeneration)纤维玻璃样变（fibrohyalinosis）

9、小动脉硬化(arteriolosclerosis),现在,纤维样变、玻璃样变内皮功能损害、自动调节损害血脑屏障破坏，异常物质沉积,大动脉,穿支起始部（直径200um）,穿支终末段（直径200-300um）,病理：纤维玻璃样变,病理：粥样硬化,病理？,10例内囊区症状性梗死灶的,穿支动脉病理,Fisher CM.Capsular Infarcts.Arch Neurol.1979,36,65-73,内囊梗死（16X10X8mm）,穿支动脉脂质玻璃样变,直径：300um,Case 1,穿支动脉粥样硬化性狭窄,Case 5,内囊梗死（12X10X3mm）,穿支直径：425um,85.7%（6/7）（

10、粥样病变）,11个症状性内囊梗死灶(D:12-25mm)的穿支动脉总体结果,7个,提示穿支动脉粥样病变是穿支动脉区孤立梗死灶的主要病因,穿支动脉口闭塞,Atheroma（粥样病变）,Caplan find and reported by FisherFisher.Neurol Neurosurg Psychiatry.1977 Dec;40(12):1182-9.,桥脑梗死（9X6X10mm）,载体斑块堵塞穿支,联合斑块延至穿支,穿支口形成的微小粥样病变,1989年，Caplan,Caplan LR.Neurology.1989 Sep;39(9):1246-50,Louis Caplan教授

11、，在20年前说：,intracranial branch atheromatous disease:,a neglected,understudied,and underused concept.,颅内分支动脉粥样病变是一个被忽视、疏于研究和未被应用的概念,但是，病理报道非常少,研究太少！,Caplan教授说：,？,Caplan also said:You cant find what you dont look for,纤维玻璃样变,大脑中动脉粥样硬化,穿支粥样硬化,现代神经血管病理研究的缺陷,直接证据,没有直接证据,症状性脑梗死,事实上，到目前为止,但是，也没有证据证明不能引起症状性梗死,

12、而且，很多时候两者是共存的,大动脉,穿支起始部（直径200-400um）,穿支终末段（直径200-300um）,病理：粥样硬化,粥样硬化,病理：纤维玻璃样变,病理：粥样硬化,大动脉,穿支起始部（直径200-400um）,穿支终末段（直径200-300um）,穿支动脉疾病,穿支动脉梗死,穿支动脉疾病,不叫含义不清的“腔梗”，也不叫由于纤维玻璃样变导致的“小血管病”,CISS,穿支动脉疾病,CISS,穿支动脉疾病,颅内外大动脉粥样硬化,主动脉弓粥样硬化,心源性卒中,CISS,无症状性腔隙性脑梗死,小血管病,脑梗死,白质疏松,腔隙,有卒中事件的脑梗死,大动脉粥样硬化性脑梗死,症状性腔隙性脑梗死,穿支动脉疾病,动脉病理和机制（内皮和调节功能及血脑屏障损害）,动脉病理和机制（狭窄和/或内皮损害致血栓形成）,脑梗死,小血管病（影像学改变）,这样是否更合理？,脑梗死,小血管病,腔隙,白质疏松,小血管病,“草根天堂”,“草根英雄”,欢迎大家到这里来，相信一定不会失望的,