房山区公费医疗改革政策培训.ppt
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1、房山区公费医疗改革政策培训,2010年11月房山区人力资源和社会保障局,培 训 内 容,改革的基本情况,改革的具体内容,相关职责和法律责任,第一部分,公费医疗改革的基本情况,一、背景,(一)我国医疗保险体系建设的发展沿革,计划经济阶段,市场经济阶段,全民医保阶段,计划经济阶段:,1951年,劳动保险条例,1953年,国家工作人员医疗保障管理办法,60年代末,全国各地农村已基本建立农村合作医疗,市场经济阶段:,1993年,党的十四届三中全会提出的市场经济体制下所谓的“四梁八柱”,其中一柱就是社会保障体系。,要求建立社会统筹和个人账户相结合的养老保险制度和医疗保险制度。,1998年,国务院关于建立
2、城镇职工基本医疗保险制度的决定中提出,城镇所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加基本医疗保险。,北京市基本医疗保险规定北京市人民政府令 第158号,2001年颁布 北京市人民政府令68号 2003年第一次修改 北京市人民政府令141号 2005年第二次修改 北京市人民政府令158号 2001年4月1日正式实施,03年开始,新型农村合作医疗制度在全国范围内逐步建立;07年,我市建立城镇无医疗保障老年人、学生儿童医疗保险制度;08年,我市建立城镇无业居民医疗保险制度。,医疗保险体系,公费医疗,城镇职工基本医疗保险,城镇老年人,新农合,城镇学生儿童,城镇无
3、业居民,政策标准不统一待遇水平一致管理难度大,制约了我国医疗保体制的健康发展!,全民医疗保障阶段:,2009年4月6日,国务院出台了关于深化医药卫生体制改革的意见;北京市20102011医药卫生体制改革实施方案;我区医改方案即将出台。,本次医改对医疗保障体系提出了一项非常重要的任务:,通过整合,完善医疗保障体系,城镇无业居民,城镇学生儿童,新农合,医疗保险体系,公费医疗,城镇职工基本医疗保险,新的全民医保情况,职工医疗保险,居民医疗保险,城镇老年人,(二)公费医疗人员纳入医保的必要性,是落实国务院有关规定和北京市医改方案的要求,国家基本医疗保险制度的要求-1998年,国务院关于建立城镇职工基本
4、医疗保险制度的决定(国发199844 号)新一轮医药卫生体制改革方案要求-2009年,市委市政府北京市20102011医药卫生体制改革实施方案,是解决机关事业单位干部职工和退休人员就医难的迫切需要,一是就医医院少,二是医疗费报销时间长,三是个人垫付资金负担重,是提高管理服务能力、完善医保体系的必然趋势。,08-10年我区公费医疗投入情况(单位:万元),(三)近年来我区公费医疗改革情况,2009年区政府颁布实施的房山区公费医疗实施意见(试行),统一管理,就诊卡结算,扩大就医资源,加大财政投入,二、政策依据,(一)北京市基本医疗保险规定(市政府第158号令)(二)北京市人力社保局、财政局关于区县公
5、费医疗改革的指导意见(京人社医发2010134号)(三)北京市卫生局、财政局关于印发北京市公费医疗管理办法的通知(90)京卫公字第100号),(四)北京市房山区人民政府关于印发公费医疗改革实施意见(试行)的通知(房政发201040号)(五)房山区人力社保局、财政局房山区公费医疗改革具体实施办法(房人社办发201095号),三、改革的基本原则,基本医疗保险和补充保险相 结合的原则;积极稳妥、稳步推进的原则;保持医疗待遇平稳衔接的原则,四、改革的范围,单位范围:本区所属机关、全额拨款事业单位、差额拨款事业单位中全民所有制医院。人员范围:上述单位中的编制内的职工、退休人员,民政局管理享受公费医疗待遇
6、的地退人员、在乡一至六级革命伤残军人,待业期间的军转干部。,第二部分,公费医疗改革的具体内容,改革后的主要模式,报销范围基本医疗保险用药范围基本医疗保险诊疗项目范围基本医疗保险服务审视范围 简称“三个目录”,一、基本医疗保险,基本医疗保险是社会保险的一个重要组成部分,用人单位和个人按月缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金。参保人员患病后,基本医疗保险基金对参保人员发生的医疗费用按比例进行报销。,(一)基本医疗保险基金的来源,用人单位缴纳的基本医疗保险费,基本医疗保险费的利息,职工个人缴纳的基本医疗保险费,依法纳入基本医疗保险基金的其他资金,基本医疗保险费的滞纳金,基本医疗保险基金,(二)基
7、本医疗保险基金的构成,(三)基本医疗保险缴费,医保费用,单位,个人,按单位缴费基数之和的10%缴纳,按本人上年月平均工资的2%和3元缴纳,1%,单位缴纳部分,9%,2%,3元,在职职工缴纳部分,3元,退休人员缴纳部分,缴费工资基数:,缴费工资基数是指职工本人上一年月平均工资。缴费工资基数低于上一年本市职工月平均工资60%的,以上一年本市职工月平均工资的60%作为缴费工资基数缴纳基本医疗保险费。高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分,不作为缴费工资基数,不缴纳基本医疗保险费。,无法确定上一年月平 均工资的情况如何办?,复员、转业的退役军人初次参加工作人员,在缴纳基本医疗保险费时,以本人工
8、作第一个月的工资作为当年缴费工资基数。从第二年起,以本人上一年月平均工资作为缴费基数。,本人上一年月平均工资:,本人上一年月平均工资”是指按照国家统计局规定列入工资总额统计范围内发放的工资。包括计时工资、计件工资、奖金、津贴、补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资。,(四)基本医疗保险个人账户,按照医保有关规定,社保经办机构应为单位参保人员建立基本医疗保险个人账户,用于支付按规定个人自付部分的医疗费用。个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费和单位缴费的一部分组成。,划入个人账户标准,举例:1、某在职职工2010年月平均工资为5000元,2011年个人账户为:5000(2%+0.8%)12=168
9、0元 2、某退休人员71周岁,每月打入个人账户金额为110元,扣除个人缴纳大额医疗费用互助资金3元/月后,个人账户实际为1284元/年,(五)基本医疗保险待遇,基本医疗保险统筹基金 大额医疗费用互助资金 退休人员补充医疗保险,基本医疗保险统筹基金:主要支付参保人员住院起付标准至10万元部分的医疗费用;大额医疗费用互助资金:主要支付参保人员门、急诊起付标准至2万元的医疗费用和住院10万元至30万元的医疗费用。,退休人员补充医疗保险,退休人员发生的符合基本医疗保险规定的医疗费,医疗保险报销后应个人按比例自负的医疗费(不含起付标准以下部分),由退休人员补充医疗保险支付50%。,医疗保险待遇 门诊费用
10、,在职职工门急诊医疗费用,一个年度内累计超过1800元的部分,报销70%,在社区卫生服务机构发生的医疗费用报销90%,1800,医疗保险待遇 门诊费用,退休人员门急诊医疗费用,不满70周岁的报销85%,70周岁以上的报销90%,1300,一个年度内门急诊医疗费用累计最高报销2万元,医疗保险待遇,报销的起付标准为:一个年度内第一次住院为1300元,第二次及以后为650元,90天为一个结算周期,“特殊病”结算周期为360天。超过上述起付标准的医疗费分两个档次报销。,住院费用,一个年度内累计支付在10万元以内的医疗费,按医院级别、费用档次划分,采取“分段计算,累加支付”的方式予以报销。年度内累计最高
11、支付限额10万元。,第一个档次,统筹基金支付比例(在职住院),项目,统筹基金支付比例(退休住院),一个年度内累计支付超过10万元以上的医疗费,在职职工报销85%,退休人员报销90%。年度内累计最高支付限额20万元。,第二个档次,(六)选择医院与就医,参保人员原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医院范围内选择4家定点医院,其中必须有一家基层定点医院,其他三家医院不限级别。基层医院包括:一级医院、不限级别的社区卫生服务中心、对内服务的定点医疗机构。参保人员可以直接到本市的类医院、定点中医院和专科医院就诊,专科医院,口腔、传染病、精神病、肿瘤、阜外心血管、妇产、结核、北京市按摩医院、急
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