成人肝硬化腹水的治疗.ppt

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1、成人肝硬化腹水的治疗,1全面的医学病史,1.1体格检查,包括病人在仰卧位时腹部侧面的浊音增加和移动性浊音（1500ml游离腹水）,1.2腹部超声,可用于探测肥胖者的腹水，对于有多处腹部手术疤痕者，可作腹穿的定位。结合检测血清AFP，可筛查肝癌。,1.3诊断性腹穿,抽腹水20ml。,2诊断性腹穿,2.1指征为近期产生明显腹水的门诊或住院病人，或任何一般情况恶化的肝硬化腹水病人。2.2禁忌症较少，如临床上明显的纤维蛋白溶解或DIC。不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板。,3腹水分析,3.1常规作腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白、白蛋白浓度+血清白蛋白浓度检查。3.2如检查不正确，有指征对另一份标本作进

2、一步的非常规检查。3.3如果多形核白细胞（PMN）计数250/mm，将另一份标本在床旁注入血培养瓶。3.4血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白。（1）如果1.1g/dl，说明有门静脉高压。（2）如果1.1g/dl，说明无门静脉高压。高梯度与弥漫性肝实质疾病、阻塞性门静脉和肝静脉疾病及肾病综合征、肝转移癌、甲状腺功能低下等有关。3.5大量排放腹水仅需作细胞计数和分类，不常规作培养。,3腹水分析,3.6仅在高度怀疑相关疾病时才作涂片和细胞学检查，支原体培养、细胞学检查仅在腹膜癌症时阳性，对大量腹水，离心后检查敏感性增加。3.7在多形核白细胞计数250/mm的腹水标本中，大约有80%细菌培养

3、阳性。3.8乳酸脱氢酶225mU/dl，糖50mg/dl，总蛋白1g/dl，Gram染色有多种细菌提示继发性细菌性腹膜炎（内脏破裂或局限性脓肿）3.9高水平甘油三酯证实为乳糜性腹水。3.10淀粉酶增加提示为胰腺炎或胃肠穿孔。3.11胆红素增加提示胆道或胃肠穿孔。,4利尿剂敏感性腹水的治疗,4.1病人血清-腹水白蛋白梯度低者对限制钠盐和利尿剂治疗效果差，除非是肾病综合征。本指南仅适宜于血清-腹水白蛋白梯度高者。4.2饮酒：戒酒可减少肝细胞的损害，对酒精性肝病有改善作用，对于嗜酒者还可能降低门静脉压力。4.3非利尿剂治疗,4.3.1肾脏的钠潴留是体液潴留和腹水形成的基础。它发生于肾脏自由水清除受损

4、数月之前。4.3.2不必严格卧床休息。4.3.3除非血钠120mmol/L（肾脏的自由水清除受损），不必限制水。利尿剂如ADH的V2受体拮抗剂或阿片类受体拮抗剂尚处于试验阶段。体液减少和体重改变直接与钠平衡相关。4.3.4要限制饮食的钠盐，通常为每天88mmol（相当于5g氯化钠）。4.3.5每天记体重，直到利尿效果满意。,4.3.6在尿钠浓度为0mmol/L或100mmol/L时，检查尿钠排泄量有用。4.3.7收集24h尿量（检查肌酐可判断收集是否完整）。4.3.8治疗的主要目的是增加尿钠排泄量至每天78mmol，即大于每天的钠摄入量（钠摄入量88mmol/d，非尿液钠排泄为10mmol/d

5、）。仅10-15%的病人有自发的尿钠排泄78mmol/d。,4.4利尿剂治疗开始常规口服利尿剂的方法为早晨顿服100mg螺内酯，或100mg螺内酯+40mg呋塞米。如果体重减轻和尿钠排泄未达到要求，单剂量的螺内酯可增加至每天200mg，如有必要可增加至每天400mg。或者是呋塞米和螺内酯的剂量同时增加，其比例维持在2：5，如分别为80：200mg和160mg：200mg，以保证血钾正常。最大剂量为每天160mg的呋塞米和400mg的螺内酯。在体液超负荷较少时，单用螺内酯即可，单用螺内酯比单用呋塞米更有效。单用螺内酯可能会并发高钾血症和轻度男性乳房发育。螺内酯开始用药的作用不明显，要几天后才起效

6、。在肾实质疾病由于高钾血症，螺内酯的耐受性较差，可用阿米洛利和氨苯喋啶代替。如果发生低钾血症，可暂停呋塞米。当存在水肿时，每天减轻多少不限。当水肿消退后，每天体重减轻的最大量为0.5kg左右，以免血管内容量减少造成氮质血症。对利尿剂敏感者，不应该作连续的大量放腹水。,4.5大量排放腹水,如果张力性腹水造成的临床症状，单次大量排放腹水（4-6L）是安全的，可作为改善症状的起首治疗，不会严重影响血液动力学，也不必同时输入胶体。如果排放量6L，可静脉输入白蛋白，推荐排放1L腹水输入6-8g白蛋白。为防止体液重新积聚，要限制钠盐和利用利尿剂。大量排放腹水不是所有的张力性腹水的一线疗法。,4.6门诊病人

7、的治疗,当病人对药物治疗有效，不必住院治疗。要监测体重、直立位症状、血清电解质、尿素氮、肌酐。如果体重减轻不合适，要随机检测尿钠浓度。如果尿钠浓度0或100mmol/L，或者是难治性腹水，或怀疑饮食不耐受，要检测24h尿钠排泄。如果病人每天尿钠排泄78mmol/L，而体重并未减轻，应该进一步了解其钠盐限制情况。如果病人体重没有减轻，且尿钠排泄每天78mmol/L，应该加大利尿剂用量。静脉输入白蛋白12.5g/d，可能会增加利尿剂的效果。,4.7肝移植,肝硬化产生腹水后2年生存率大约为50%。,5停用利尿剂的指征,肝性脑病；尽管限制水，血钠仍然120mmol/L；血清肌酐2mg/L；临床上出现明

8、显的应用利尿剂并发症；高钾血症和代谢性酸中毒（螺内酯）。,6难治性腹水的治疗,6.1定义 难治性腹水是在没有使用前列腺素抑制剂（如NSAID）的情况下，每天限制钠盐88mmol，且使用最大剂量的利尿剂（螺内酯+呋塞米）仍无效果。不能耐受利尿剂治疗者也可考虑为难治性腹水。利尿剂治疗无效是指体重没有减轻或减轻较少，伴尿钠排泄减少（78mmol/d）肝硬化病人中能达到此定义的难治性腹水不到10%。,6.2连续大量排放腹水,在治疗难治性腹水时，连续大量排放腹水（6-10L）是安全有效的。对于没有尿钠排泄且每天饮食钠盐摄入量为88mmol的病人，需要每2W排放腹水1次。排放频率受到低盐饮食顺应性程度的影

9、响。腹水的钠盐含量大约为130mmol/L，因此排放6L腹水可排除780mmol的钠。对于每天摄入88mmol钠盐且无尿钠排泄者，由于非尿液排泄的钠为10mmol/d，每天有78mmol的钠潴留。因此，排放6L腹水所含的钠相当于10的钠潴留量，排放10L腹水相当于17天的潴留量。如果病人的尿钠排泄0，应该减少上述排放腹水的频率。如果病人不到2W就需要排放10L腹水，说明没有顺从低盐饮食。推荐大量排放腹水（5L）后立即静脉输入胶体替代物，例如每升腹水6-8g白蛋白，以缓解血管内低血容量，防止血管收缩因子和抗排钠系统的激活以及肾功能的损害。右旋糖苷70（中分子右旋糖苷）的效果比白蛋白差。如果腹水排

10、放5L，不必用胶体替代物。,6.3经颈静脉肝内门体支架分流（TIPSS）,是介入放射医师放置的侧-侧门体分流，能够有效地治疗难治性腹水。肝性脑病的发病率并未增加，生存率可能要优于连续大量排放腹水者。TIPSS抑制了抗排钠系统，可改善肾功能和肾脏对利尿剂的反应。,6.4腹腔颈静脉分流,如LeVeen或Denver分流，难以长期畅通，并发症多（包括腹膜纤维化），与标准疗法相比，生存率并不增加。利尿剂无效的病人，且不准备肝移植或连续大量排放腹水者（由于有多个手术疤痕或医师难以排放腹水），可作腹腔颈静脉分流。,6.5肝移植,在肝硬化病人中，标准的药物疗法难以治疗者，6个月生存率大约为50%，12个月生

11、存率大约为25%。,7自发性细菌性腹膜炎（SBP）,7.1诊断如果症状、体征和实验室检查提示有感染，必须作诊断性穿刺，且应该复查。当腹水细菌培养阳性（如大肠埃希杆菌、肺炎克雷白杆菌或肺炎球菌）伴腹水PMN绝对计数增加（250/mm，且无腹腔内和可手术治疗的感染源时，可诊断为SBP。当腹水细菌培养阴性，但腹水PMN计数250/mm，症状和/或体征符合感染者（体温37.8，寒战、腹部疼痛、反跳痛、肠鸣音减少等），可推测为SBP。在有发热、白细胞升高和/或腹痛的酒精性肝病病人，如果腹水PMN计数不高，不应该诊断SBP。在多数腹水培养阳性的病人，细菌和PMN计数在治疗前会有所增加，在中性粒细胞升高之前

12、也可能阳性。,7.2治疗,明确诊断或怀疑为SBP的病人应该用抗生素治疗。怀疑SBP者不应该等到阳性的培养结果再作治疗，否则会延误病情。如果出现感染的症状和或体征，腹水培养阳性，即使中性粒细胞不高，也要用抗生素治疗。可用广谱、非肾毒性抗生素静脉注射作经验性治疗，如头孢他啶（3代头孢）2g，每8h。对于SBP特征明显的病人，静脉用抗生素5天的效果与10天相似。用抗生素后无临床改善者，可再次作诊断性腹穿。如果腹水PMN计数减少，培养阴性，可以继续给以抗生素治疗。如果腹水PMN计数增加，培养出同一细菌，要怀疑继发性细菌性腹膜炎。确诊时同时静脉注射白蛋白1.5g，第3天1g/kg，可减少肾毒性和改善生存率。已有报道在无氮质血症、呕吐和休克的SBP病人，口服氧氟沙星的效果与静脉用头孢他啶相似。然而，除非更多的报道，仍然是首选静脉注射抗生素。,7.3随访腹穿,仅在有不典型表现（症状、临床表现、腹水分析、细菌、对治疗的反应），提示有继发性腹膜炎时才有必要随访腹穿。,7.4肝移植,由于SBP病人的预后很差，生存者应考虑作肝移植。,7.5预防,有腹水、总蛋白较低、消化道出血的肝硬化病人以及曾患过SBP的高危人群，可以长期预防性口服抗生素。口服诺氟沙星、环丙沙星或复方新诺明等抗生素作一级预防，可有效地预防SBP首次发作。其潜在的问题是。如果出现耐药的细菌感染，情况危急。,