慢性阻塞性肺病伴急性加重期护理查房.ppt

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1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期的护理查房,病史汇报,诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、原发性高血压2级 高危 左房、左室增大 多源性房性心动过速 心功能级、慢性胃炎,病史汇报,现病史：患者年前受凉后开始出现咳嗽、咳黄痰，以后每年发病多次，以冬春季节发病多，常因受凉诱发，每年持续个月以上，经治疗或者气候变暖后缓解。曾多次在外诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”并行输液治疗，长期院外口服药物治疗（具体药物不详，）但仍每年发病，近一年症状加重，伴静坐休息时喘累。天前，患者受凉后上诉症状再发并加重，咳黄白色黏痰，痰量较前明显增加，感心慌、气促，腹胀纳差。其他无不适。,病史汇报,现病史：患者在当地卫生院输

2、液治疗后无好转，且咳嗽咳痰加重，遂于我院治疗，门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重期”收治住院。患者有高血压病史年，最高血压达？，院外间断口服降压药，近期未口服，未正规监测血压。,病史汇报,现病史：患者患病以来，神志清楚，精神、食欲、睡眠均差，大便减少，小便正常，体重无明显异常。,病史汇报,既往史：患者既往体质差。有“慢性胃窦炎”、“胆囊炎”多年，既往曾患“胃溃疡”病史，经治疗后好转。否认糖尿病病史，传染病史，手术史，对头孢类抗生素过敏。个人史：生于本地，否认异地及疫区居留史，无不良嗜好。,病史汇报,婚育史：适龄结婚，丧偶，育子女，子女均体健，关系和睦。月经史：岁天天天岁家族史：父母均亡，无家族遗传

3、倾向疾病史。,病史汇报,患者神志清楚，呼吸急促，轮椅推入病房，自主体位，查体合作，。生命体征：T36.1 P126次/分 R26次/分 BP143/85mmHg 无疼痛基本生理：饮食差、大便减少，小便正常、睡眠差、绝对卧床休息、自理能力分，部分不能自理。心理及精神状态：知晓疾病，能积极配合治疗。,护理评估,安全风险：压疮风险评估（Braden评分）：分，轻度危险。跌倒风险评估（Morse评分）：分，中度危险。不存在自杀、走失的危险，有病情突然加重的潜在风险。,护理评估,发育正常，营养中等，正力体型，自主体位，查体合作。无双下肢水肿，其他均无异常。,体格检查,2016-11-07我院心电图提示：

4、多源性房性心动过速，T波改变，心率132次/分。2016-11-07我院胸部CT提示：1、双肺符合“慢支炎”慢性感染，左下肺小结节；2、右肺门稍增大纵膈增多小淋巴结/3、双侧胸腔中等量积液；4、心脏增大，左室增大为主。2016-11-07我院心脏彩超提示：1、左房左室增大；2、室壁动度降低；3、三尖瓣重度返流，考虑为肺动脉高压；4、二尖瓣重度返流，主动脉、肺动脉中度反流；5、心功能重度减退，射血分数23%；6、心包腔积液，右室前壁间距0.6cm。,辅助检查,2月18日：血气分析（持续低流量吸氧2L/分）：提示PH7.53，二氧化碳分压 25mmHg，氧分压 76mmHg，钾3.3mmol/L血

5、氧饱和度97%。急诊血常规+超敏CRP快检：超敏C反应蛋白：0.5 mg/L；白细胞：11.36 109/L；红细胞：5 1012/L；血红蛋白：160 g/L；红细胞压积：47.2%；中性粒细胞百分比：86.4%；淋巴细胞百分比：10.8%；单核细胞百分比：2.6%；嗜酸细胞百分比：0%；中性粒细胞绝对值：9.81 109/L；淋巴细胞绝对值：1.23 109/L；单核细胞绝对值：0.3 109/L；嗜酸细胞绝对值：0 109/L；,辅助检查,2月18日：快检肝功(10项);急诊电解质;急诊肾功;急诊心肌酶谱：肌钙蛋白 总蛋白：50.73 g/L；球蛋白：16.4 g/L；总胆红素34.58

6、umol/L;间接胆红素22.98umol/L；直接胆红素11.6umol/L；葡萄糖：6.4mmol/L；尿素：8.15 mmol/L；钾：3.39 mmol/L；肌钙蛋白I测定0.04ng/ml;B型利钠肽29940.6Pg粪便常规+隐血：未见明显异常。,辅助检查,呼吸科护理常规一级护理，病危留陪伴低盐低脂饮食保持呼吸道通畅持续低流量吸氧持续心电、血压、血氧饱和度监测（2月20停医嘱）血氧饱和度监测 q4h（2月20开始）测空腹及三餐后两小时血糖（2月20开始）,主要治疗措施,2月18日静脉用药：1 0.9%NS 100ml+哌拉西林钠他唑巴坦钠，静滴 bid；（消炎）2.0.9%NS 1

7、00ml+半托拉唑 40mg，静滴，qd；（抑制胃酸分泌）3.5%GS 100ml+多索茶碱0.2g，静滴，qd；（平喘）4.0.9%NS 50ml+盐酸溴已新8mg，静滴，（化痰）5.0.9%NS 100ml+丹红注射液，静滴，qd；（改善循环）6.0.9%N.S 100ml+还原型谷胱甘肽1.2g，静滴，qd;（保肝降酶）7.6.0.9%N.S 100ml+阿魏酸钠 0.3g，静滴，qd;（营养心肌）8.复方氨基酸注射液18AA+氯化钾0.7g，静滴，qd;(加强营养）9.0.9%NS 20ml+去乙酰毛花苷 0.4mg，静滴，qd；（强心）10.呋塞米注射液 20mg 静推；（利尿）,主

8、要治疗经过,2月19日静脉用药：1 0.9%NS 100ml+哌拉西林钠他唑巴坦钠，静滴 bid；（消炎）2.0.9%NS 100ml+半托拉唑 40mg，静滴，qd；（抑制胃酸分泌）3.5%GS 100ml+多索茶碱0.2g，静滴，qd；（平喘）4.0.9%NS 50ml+盐酸溴已新8mg，静滴，（化痰）5.0.9%NS 100ml+丹红注射液，静滴，qd；（改善循环）6.0.9%N.S 100ml+还原型谷胱甘肽1.2g，静滴，qd;（保肝降酶）7.0.9%NS 20ml+去乙酰毛花苷 0.4mg，静滴，qd；（强心）8.呋塞米注射液 20mg 静推；（利尿）,主要治疗经过,2月20日静脉

9、用药：1 0.9%NS 100ml+哌拉西林钠他唑巴坦钠，静滴 bid；（消炎）2.0.9%NS 100ml+半托拉唑 40mg，静滴，qd；（抑制胃酸分泌）3.5%GS 100ml+多索茶碱0.2g，静滴，qd；（平喘）4.0.9%NS 50ml+盐酸溴已新8mg，静滴，（化痰）5.0.9%NS 100ml+丹红注射液，静滴，qd；（改善循环）6.0.9%N.S 100ml+还原型谷胱甘肽1.2g，静滴，qd;（保肝降酶）7.0.9%NS 20ml+去乙酰毛花苷 0.4mg，静滴，qd；（强心）8.呋塞米注射液 20mg 静推；（利尿）,主要治疗经过,口服用药2月18：氯化钾糖浆 一次15m

10、l 3次/天2月19日：稳心颗粒 一次1袋 3次/天 麝香保心丸 一次2颗 3次/天2月20日：厄贝沙坦片 一次一片 1次/天 降压；茶碱缓释片 一次一片 早、晚各一片 止喘；,主要治疗经过,住院期间血压情况2-18日 111-143/69-85mmHg2-19日 86-162/49-85mmHg2月20日 116-146/62-86mmHg,主要治疗经过,P1 气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关P2 清理呼吸道低效：与痰液粘稠，咳痰无力有关P3 生活自理能力下降 与心电监护连线牵扯、喘累有关P4睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关P5活动无耐力：与肺功能减退有关P6跌倒与受伤的危险

11、：与高血压，腿脚无力有关P7知识缺乏：缺乏疾病相关健康知识P8 焦虑：与担心预后情况不好有关,护理诊断及措施,护理目标：病人一周内能进行有效呼吸，气喘症状缓解。护理措施：1.吸氧：持续低流量吸氧，流量2L/min。2.休息与活动：给予半卧位，责任护士指导其卧床休息，协助床旁解大小便及日常生活活动。3.环境：保持合适温湿度（22-24），增加被褥，注意保暖。4.病情观察：观察咳嗽、咳痰（痰量与痰液性状的观察），呼吸困难程度。5.用药护理：遵医嘱使用抗生素、止喘和祛痰药，并注意观察疗效及不良反应。6.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸。护理评价：患者3天后能进行有效呼吸，气喘症状得到改善。,P1 气体交

12、换受损 与气道阻塞，通气不足有关,护理目标：病人4天内能有效排痰护理措施：1.保持其呼吸道通畅:指导其深呼吸和有效咳嗽，指导病人每24小时定时进行数次随意的深呼吸，在吸气终了屏气片刻后爆发性咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流移向大气道。2.指导病人少量多次饮水，进水量在1500ml-2000ml/日。3.病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅。4.用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物，观察药物的疗效及不良反应。5.定时巡视病房，加强翻身、叩背。护理评价：患者3天后能有效排痰。,P2 清理呼吸道低效与痰液粘稠，咳痰无力有关,护理目标：病人三天内自己吃饭，下床上厕所

13、护理措施：1.留取陪伴，不能单独留病人一个人在床上。2、呼叫器放在病人伸手可触的地方，方便有事呼叫。3、简单生活用品放在床头柜上面，如餐巾纸，水杯，方便卧床时拿取。4、大小便器放在床下，指导患者及家属床上大小便。5、指导患者家属大小便要及时倒掉，会阴部及时清洗，保持会阴部干净、干燥。护理评价：患者睡眠得到改善，病人夜间睡眠时间比入院时有所增加。,P3 生活自理能力下降 与心电监护连线牵扯、喘累有关,护理目标：病人三天内睡眠时间较前增加护理措施：1.评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易醒等；监测具体睡眠时数。2.减少影响病人睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物；及时妥善处理好排泄问题。3.减少白天

14、的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。4.保证病人的舒适，知道家属睡前协助病人擦洗泡脚等生活护理。5.减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏、观察导管情况，解除病人恐惧。6.心理护理：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠。护理评价：患者睡眠得到改善。病人夜间睡眠时间比入院时有所增加。,P4睡眠形态紊乱 与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关,护理目标：病人活动耐力逐渐提高，能进行基本自主活动护理措施：1.休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。在心肺功能失代偿期，应绝对卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行

15、呼吸功能锻炼，提高活动耐力。2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；卧位时抬高床头（10-20），并略抬床尾（20-30），使下肢关节轻度屈曲。3.病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。护理评价：患者能进行基本的自主活动。3日后能下床扶着入厕。,P5活动无耐力 与心肺活功能减退有关,护理目标：在住院期间无跌倒不良事件发生护理措施：1、遵医嘱正确服用口服药 2、指导其卧床期间加强肢体功能锻炼 3、嘱其下床活动或入厕时需陪伴陪同护理评价：暂无跌倒发生,P6跌倒与受伤的危险 与头痛、头晕有关,护理目标：让患者能了解COP

16、D的相关基本知识护理措施：1.讲解COPD相关基本知识，帮助寻找引起疾病复发加重的原因（如：受寒、受凉、感染、大气污染、疲劳过度等）尽量避开致病这些因素，指导安排生活起居。2.功能锻炼 如缩唇呼吸。护理评价：1、患者及家属了解疾病相关知识学会了；2、家属及患者学会怎么加强呼吸功能锻炼及有效咳嗽咳痰的方法；3、家属学会了为患者叩击排痰。,P7知识缺乏 与缺乏正确疾病的相关基本知识有关,护理目标：缓解患者焦虑情绪 护理措施：1.医务人员应提供良好的心理支持，消除患者紧张情绪，使其产生信任和安全感，满足病人所需。2.做好医患沟通，解释预后，关心病人。护理评价：患者现在焦虑减轻。,P8焦虑 与担心预后

17、情况不好有关,1、心理指导:护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪，比如：握着病人的手和病人亲切交流等。2、疾病知识:指导向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。告知病人防感冒是预防本病再次复发加重的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。,健康教育,3、饮食指导：给予高热量、高

18、蛋白、高维生素的饮食。正餐进食量不足时，应安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等；避免易引起便秘的食物，如油腻食物、干果、坚果等。4、康复锻炼指导：病人心肺功能和体力情况欠佳，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、打太极拳等，提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加有效呼吸。鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、洗鼻等。教会病人及家属判断呼吸困难的程度，合理安排日常生活。,健康教育,健康教育,5、呼吸功能锻炼（1）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟78次，每次1020min，每日2次，反复训练。,健康教育,（2）呼吸功能锻炼缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气（缩唇呈吹口哨样），吸与呼时间之比为1：2或1：3。,