慢性咳嗽的临床思维.ppt

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1、南华大学附属第二医院,慢性咳嗽的临床思维,内科学教研室 何振华,南华大学附属第二医院,概 况,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：95%普通内科：50%唯一的症状或伴随症状呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038美国估计每年有2400万人次因咳嗽就诊,南华大学附属第二医院,咳嗽患者就医的第一症状,在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。与咳嗽相关的检查诊断费用 每年 10亿美元。,Anita LS,et al.Adwance Data,2000,27:317,南华大学附属第二医院,门诊慢性咳嗽,2001年3

2、月2002年4月510 例门诊患者106 例慢性咳嗽(20.8%),马洪明,等.中华结核和呼吸杂志 2003,南华大学附属第二医院,咳嗽对病人的影响,患者常常因为咳嗽的并发症而就医！,南华大学附属第二医院,严重咳嗽的并发症,尿失禁 大便失禁 呕吐 头晕/晕厥 咽喉声带损伤 肋骨骨折,南华大学附属第二医院,咳嗽的危害,心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症,300mmHg以上的胸内压,高达280m/s或500里/小时（85声速）的气流速率,收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）,能量可达1-25焦耳,剧烈咳嗽,南华大学附属第二医院,咳嗽的分类,性质：干咳湿

3、咳时间：急性：3周；普通感冒？急性支气管炎？亚急性：3-8周慢性：8周,唯一或主要症状，胸部X线检查无明显异常，常规的抗感染等治疗无明显效果,南华大学附属第二医院,慢性咳嗽的诊断思路和分类,有明确病因和/或伴随症状吸烟或环境污染急慢性（支）气管炎支扩肺部疾病（肺炎、肺癌、肺结核、间质性肺疾病等）,无明确病因和伴随症状咳嗽变异型哮喘后鼻滴漏综合征胃食道反流嗜酸细胞支气管炎药物性其他,南华大学附属第二医院,病史(症状特点,职业,用药与治疗经过,环境等)体检(包括五官科等)胸片/鼻窦片肺功能(通气,激发,扩张,弥散等)诱导痰（细胞学、炎症介质等）支气管镜食道pH值监测特殊检查（咳嗽敏感试验等）,慢性

4、咳嗽的常规诊断措施,南华大学附属第二医院,询问病史（包括用药）,体格检查,X线胸片,肺功能+组胺激发试验,诱导痰,可疑诊断,CVA,EB,选择检查,鼻窦片鼻咽镜,24小时食道PH值测定,纤支镜,高分辨率CT,PNDs,GER,其它,特异性治疗,无效,有效,明确诊断,南华大学附属第二医院,慢性咳嗽诊断程序：结果判断的困难,病史与症状特点：特异性4080体检：症状与体征不一致异常的检查结果：不一定是咳嗽的原因多种疾病可以同时存在针对性治疗：反应时间和有效率与疾病有关,南华大学附属第二医院,南华大学附属第二医院,慢性咳嗽的诊治现状,大量的误诊误治如诊断为：慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽喉炎反复各种检

5、查大量抗生素 严重影响生活质量特殊的病因分布,南华大学附属第二医院,慢性咳嗽诊治现状调查,平均年龄是 43.3(1485)岁平均患病时间 3年(2个月 40年)平均就诊医疗机构数 2.67 15平均就诊达次数 18 100胸片检查 100%曾诊为慢支、支气管炎或慢性咽炎 76%曾用抗生素治疗 92%,赖克方,等.广州呼研所吸2006,南华大学附属第二医院,慢性咳嗽对生活质量的影响,感到明显疲乏 27%明显感到尴尬难堪 43%长时间焦虑 53%延误学习、工作或其他计划 42%严重影响睡眠 40%患者有明显厌烦情绪 53%女性患者因咳嗽诱发尿失禁 48%,赖克方,等.广州呼研所吸2006,南华大学

6、附属第二医院,慢性咳嗽的相关指南,Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom（作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理）,ACCP Chest 1998.关于慢性咳嗽的诊断与治疗的指南,日本咳嗽学会 2003.The diagnosis and management of chronic cough(慢性咳嗽的诊断与治疗),Eur Respir J 2004.,南华大学附属第二医院,中国指南的基本结构 一、咳嗽的分类和原因 二、病史与辅助检查 三、急性咳嗽的诊断与治疗 四、常见慢性咳嗽病因的诊治 五、其它慢性咳嗽病因的诊治 六、慢性咳

7、嗽病因诊断程序 七、常用止咳药物,南华大学附属第二医院,慢性咳嗽的病因分类,按解剖位置分类上呼吸道疾病下呼吸道疾病非呼吸道疾病,南华大学附属第二医院,不明原因慢性咳嗽的常见病因,上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征）(UACS)咳嗽变异型哮喘（CVA）胃食管反流性咳嗽(GERC)嗜酸细胞性支气管炎（EB）变应性咳嗽（Atopic Cough)感冒后咳嗽(cough post influenza)或称气道感染后刺激综合征药物性咳嗽,南华大学附属第二医院,不明原因慢性咳嗽的少见病因,气道内膜病变(肿瘤，结核，异物等肺癌 肺结核特殊感染 职业性咳嗽 支气管扩张心力衰竭 间质性肺疾病其他（特发性、癔症等)

8、,南华大学附属第二医院,慢性咳嗽病因分布(1),Irwins R,et al.Am Rev Respir Dis.1990,南华大学附属第二医院,慢性咳嗽病因分布(2),日本Fujimura 2002,南华大学附属第二医院,一、上气道咳嗽综合征（UACS）或鼻后滴漏综合征（PNDs）,鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最常见的慢性咳嗽原因之一。UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包括有局部刺激、炎症介质等因素。,南华大学附属第二医院,UACS发病机制,鼻分泌物滴入喉或气管内。炎性介质、

9、分泌物和物理性的刺激。通过鼻支气管反射引起咳嗽。气道内存在炎症基础或咳嗽感受器敏感性增加。,南华大学附属第二医院,UACS的临床特征,慢性咳嗽，无痰或少痰伴有咽喉和/或鼻炎症状咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道感染等咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽（感冒期间除外）鼻/鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎的表现,南华大学附属第二医院,鼻/鼻窦/咽喉部检查发现,喉咽部后壁呈鹅软石样观,左侧中鼻道积脓,南华大学附属第二医院,鼻/鼻窦/咽喉部检查发现,现有文献显示，几乎100%鼻窦炎患者影像学检查异常诊断为PNDS的每位患者都应该作

10、鼻窦影像学检查,Smyrnios NA,Irwin RS,Curley FJ.Chest 1995;108:991997Irwin RS,Curley FJ,French CL.Am Rev Respir Dis 1990;141:640647,南华大学附属第二医院,UACS诊断标准,症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽参考的诊断标准：慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作）鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着的感觉）体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现）鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜

11、状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着排除其他咳嗽的原因针对性治疗有效,南华大学附属第二医院,UACS的治疗,常用抗组胺药（一代）/缩血管药/镇咳药物，鼻腔激素喷剂鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗咽喉护理和润喉的药物咳嗽的方法的指导治疗需数周到几个月时间,南华大学附属第二医院,二、咳嗽变异型哮喘（CVA）,以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率高临床表现形式：1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期（反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性、过敏相关的症状、诱发因素等）2、持续慢性咳嗽3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因,南华

12、大学附属第二医院,CVA的重要特征：夜间咳嗽,不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率,赖克方,等.广州呼研所2004,南华大学附属第二医院,咳嗽变异型哮喘的诊断,慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验 阳性或PEF日间变异率20%。支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。排除其它原因诱发的慢性咳嗽。,南华大学附属第二医院,咳嗽变异型哮喘的治疗,哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用,南华大学附属第二

13、医院,三、胃食道反流性咳嗽（GERC）,定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。,南华大学附属第二医院,GERC的临床特征,以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状少数伴有胸闷无喘息典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等）少见可以有咽喉部症状（与咽部反流有关）,南华大学附属第二医院,GERC的诊断思维,是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系。诊断方法食道内窥镜检 食道吞钡食道测压腔内阻抗 24小时食道pH监测,食道pH值24 h监测 是目前诊断GER性 咳嗽最为有效的方法钡餐和胃镜

14、检查对胃 食管反流性咳嗽的诊 断价值有限,南华大学附属第二医院,GERC的诊断思维,食道pH值24 h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法诊断GERD最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100%Irwins,Am Rev Respir Dis 1990 证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限,南华大学附属第二医院,24h食道pH值监测与评分,24h食管pH5 min的次数 最长反流时间 总、立位、卧位pH4的时间占监测时间的百分比,Demeester积分,南华大学附属第二医院,24h食道pH值监测与评分,南华大学附属第二医院,食道p

15、H值监测正常值,正常人Demeester积分14.72国内12.70同步记录胃酸反流与咳嗽事件,获得咳嗽与反流的相关系数(SAP)正常人SAP75%,南华大学附属第二医院,症状相关性指标,SI50%有意义缺点：假阳性、假阴性率较高,南华大学附属第二医院,症状相关性概率（SAP)的计算,Fisher精确概率法计算症状与反流与相关概率P值,即 SAP,南华大学附属第二医院,GERC的诊断标准,慢性咳嗽时间8周以上食管24pH值监测Demeester积分14.72，和或SAP75%通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗反流治疗有效,诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反

16、应时间长,南华大学附属第二医院,GERC的非药物治疗,戒烟肥胖者减肥调整生活习惯，避免睡前进食高蛋白低脂饮食，避免暴食禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇）抬高床头10CM,南华大学附属第二医院,GERC的药物治疗,制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂胃动力药(吗丁啉等)疗程3个月以上,南华大学附属第二医院,四、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,定义：一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。EB由Gibson等1989年首先定义，是引起慢性咳嗽的一个重要原因。肺功能正常、组胺激发试验阴性胸片正常诱导痰Eos2.5%,南华大学附属第二医院,

17、诱导痰方法,超声吸入高渗盐水法 1、梯度法：3%4%5%，5%7%9%2、单一法：4%，4.5%,南华大学附属第二医院,诱导痰检测的安全性（1）,304例哮喘患者8%患者 FEV 1.0降低20%以上，30分钟内恢复。诱导痰成功率93%,Mayer et al,Eur Respir J 2000,南华大学附属第二医院,诱导痰的安全性（2）,慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，典型哮喘68例，成功率96%哮喘患者检测前吸入Ventolin无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少,广州呼研所,南华大学附属第二医院,南华大学附属第二医院,南华大学附属第二医院,EB患者临床随访,34 例EB 随访 21

18、 个月(电话)27例(79.4%)症状未再复发(终止治疗)6(17.6%)症状复发或迁延1例最近3个月出现运动时气喘(陈如冲,等.2005),广州呼研所,南华大学附属第二医院,结 论,嗜酸细胞性支气管炎-中心气道性嗜酸细胞炎症嗜酸细胞性支气管炎-可能是一独立的气道疾病,南华大学附属第二医院,EB的临床特点,慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。无气喘、呼吸困难等症状通气功能正常，无气道高反应性。诱导痰嗜酸细胞增加。糖皮质激素治疗有效。,南华大学附属第二医院,EB临床特征,赖克方,罗炜,

19、等.广州呼研所,EB CVA例数 51 31年龄（岁）40.412.3 48.810.0性别（女/男）20/31 17/14病程（月）26(2-288)87(2-456)咳嗽性质 干咳为主 干咳为主 夜间咳嗽 14（27%）27（87%）异味敏感 33（66%）28（90%）,南华大学附属第二医院,EB的诊断标准,临床表现缺乏特征性，通常无异常体征慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。X线胸片正常。肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常。痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。排除其它嗜酸细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。,南华大学附属第二医院,EB的治疗,短期口服强的松10-

20、20mg/d，持续3-7d。吸入糖皮质激素(倍氯米松500-1000g/d或布地耐德400-800 g/d），持续应用4周以上。,南华大学附属第二医院,EB-独立的疾病?还是哮喘的早期阶段?,南华大学附属第二医院,气流阻塞,Asthma,COPD,？,？,Hancox RJ,et al.Lancet 2001Sung-Woo Park,et al.Chest 2004,Brightling CE,et al.Eur Respir J 1999,EB(中心气道炎症),EB与哮喘及COPD的关系,南华大学附属第二医院,EB与CVA及哮喘的比较,广州呼研所,南华大学附属第二医院,EB,CVA and

21、 典型哮喘基底膜厚度比较,罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005，广州呼研所,南华大学附属第二医院,%,EB(ratio12.8),CVA(ratio1.8),Asthma(ratio3.2),中心和外周气道嗜酸细胞比较,罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005，广州呼研所,南华大学附属第二医院,Histamine in sputum and BALF in patients with EB and CVA and typical asthma,Vs EB:*P0.05,*,*,*,ng/mL,ng/mL,*,罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005，广州呼研所,南华大学附属第二医院,诱导痰和 B

22、ALF LTC4水平,罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005，广州呼研所,Vs EB:*P0.05,*,*,*,ng/mL,ng/mL,*,南华大学附属第二医院,结 论,嗜酸细胞性支气管炎-中心气道性嗜酸细胞炎症嗜酸细胞性支气管炎-可能是一独立的气道疾病,南华大学附属第二医院,五、变应性咳嗽(atopic cough)的定义,是指一组以发作性咳嗽为特征的病人通常有明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的临床或/和实验室依据没有肺功能异常和气道高反应性不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同，有待进

23、一步明确,南华大学附属第二医院,AC的临床特征,刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间常伴有咽喉发痒油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽通气功能正常诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高,南华大学附属第二医院,AC的诊断,目前尚无公认的标准，以下标准供参考：慢性咳嗽具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳嗽敏感性增高肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效,南华大学附属第二医院,六、感冒后咳嗽（气道感染后刺激

24、性综合症）,上呼吸道病毒感染后可持续6至8周咳嗽吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快好转诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内病变、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽,南华大学附属第二医院,七、药物性咳嗽,ACEI引起咳嗽发生率达5-20%。好发于女性，常在服药后1周-6个月后出现咳嗽。血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、赖诺普利等可出现慢性咳嗽继续服用或更换另一种ACEI药还会引起咳嗽。停药后14天-3个月可自行消失。,南华大学附属第二医院,八、其他原因引起的咳嗽,需要详细的检查和综合的分析常用的检查：纤维

25、支气管镜、高分辨CT、内科和五官科检查等。,南华大学附属第二医院,慢性咳嗽病因诊断,广州呼研所2004,南华大学附属第二医院,咳嗽的复合病因,广州呼研所2004,南华大学附属第二医院,咳嗽的临床处理的策略,有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因结合临床分析检查结果病因治疗对照治疗,南华大学附属第二医院,止咳治疗：常用的对照治疗,在病因治疗的基础上应用缓解症状避免严重咳嗽的烦扰和併发症避免剧烈咳嗽对机体的损伤避免咳嗽的恶性循环（禁忌症：痰液多伴有排痰障碍；呼吸衰竭和意识障碍等）,南华大学附属第二医院,常用止咳药物的组成,中枢或外周镇咳药物抗组胺药物（第一代）鼻血管收缩剂低剂量平喘药物润喉药物？,南华大学附属第二医院,总 结,慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见就诊的症状引起慢性咳嗽的病因有多种，最常见：鼻后滴流综合征、哮喘、胃食管反流、嗜酸细胞支气管炎，变应性咳嗽等。少见的疾病众多临床上应该重视病因的诊断，建立合理的工作常规，提高诊疗水平,