慢乙肝抗病毒治疗热点难点-特殊患者.ppt

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1、慢乙肝抗病毒治疗的热点难点-特殊患者管理,肝硬化免疫抑制剂治疗或化疗患者合并HBV感染HBV/HIV合并感染孕妇、重症患者和HBV相关性肾病,内 容,死亡,2%6%HBeAg(+)CHB8%10%for HBeAg(-)CHB,20%50%,慢性HBV感染,CHB,代偿性肝硬化,失代偿性肝硬化,肝细胞肝癌,非活动性,1.0%,2%3%,7%8%,20%50%,0.2%,3%5%,60%70%,30%40%,HBV携带者的肝病病程进展,Yim HJ,Lok AS.Hepatology,2006,43:S173-S181,急性感染,慢性感染,肝硬化,死亡,5%-10%的CHB病毒感染者1,肝衰竭（

2、失代偿）,30%的CHB患者2,90%的受感染的儿童发展为慢性肝病5%免疫功能正常的成年感染者发展为慢性肝病,肝硬化的患者中，23%的患者在5年内进展到失代偿期1,肝癌(HCC),肝移植,1.Fattovich G,et al.Hepatology 1995,21(1):77-82 2.Ikeda K et al.J Hepatol 1998.28(6):930-8,肝硬化，失代偿肝硬化，肝癌是大部分HBV感染进展的最后转归,乙型肝炎肝硬化的临床诊断,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断,慢性乙型肝炎防治指南(20

3、08更新草案),乙型肝炎肝硬化的临床诊断代偿期肝硬化,代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现可有门静脉高压征，如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等,慢性乙型肝炎防治指南(2008更新草案),乙型肝炎肝硬化的临床诊断失代偿期肝硬化,失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级患者多已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素35mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA

4、)60%,慢性乙型肝炎防治指南(2008更新草案),乙肝肝硬化患者的临床治疗目标,代偿期肝硬化：延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生失代偿期肝硬化：通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求,中国乙型肝炎防治指南2005年,代偿期肝硬化：治疗指征,代偿期肝硬化，若PCR法检测到血清HBV DNA，不论水平高低，也不论ALT水平如何，HBeAg是阳性还是阴性，均考虑给予抗病毒治疗3,中国慢性乙型肝炎防治指南(2005)2.EASL.Journal of Hepatology.2009;50:227242 3.Lok AS,McMahon BJ.Hepatology,2009,50(3

5、):661-662,失代偿期肝硬化-治疗指征,失代偿期肝硬化，只要检测到任何水平的血清HBV DNA，均应立即给予NUC抗病毒治疗。HBV DNA检测阴性的患者，在知情同意的原则上，也可以尽早实用 4,中国慢性乙型肝炎防治指南(2005)2.EASL.Journal of Hepatology.2009;50:227242 3.Lok AS,McMahon BJ.Hepatology,2009,50(3):661-662 4.Wei L.J Gastroenterol Hepatol,2008,23:16271634.,月,LAM,安慰剂,P=0.001,17.7%,7.8%,Liaw YF,

6、et al,N Engl J Med.2004,351:1521-1531,经典研究4006：抗病毒治疗可有效延缓疾病进展,疾病进展患者的比例（%）,LAM治疗使出现疾病进展风险概率降低了55,诊断时间（月）,LAM,安慰剂,不包括第一年的5个病例:HR:0.47（P=0.052）0.49(P=0.047),经典研究4006：抗病毒治疗可显著降低肝癌发生率,诊断HCC的比例（%）,Liaw YF,et al.N Engl J Med.2004;351:1521-1531,7.4%,3.9%,LAM治疗使HCC发生风险降低了51,4006试验随访10年数据证实：LAM长期治疗组织学明显改善，显著

7、延缓疾病进展,所有患者入选时肝组织学显示，Ishak纤维化评分4随访结束时，16例患者接受了第二次肝组织学检查12例（75%）达到组织学改善3例（18.8%）肝纤维化完全逆转,谢青等.LAM在重度肝纤维化CHB患者中的长期应用疗效NUCB4006试验随访研究.2010,3例患者纤维化完全逆转（治疗前）,网状纤维染色,谢青等.LAM在重度肝纤维化CHB患者中的长期应用疗效NUCB4006试验随访研究.2010,3例患者纤维化完全逆转（随访末）,HE染色,网状纤维染色,几乎为正常肝组织，无纤维组织增生,谢青等.LAM在重度肝纤维化CHB患者中的长期应用疗效NUCB4006试验随访研究.2010,1

8、0年随访数据证实：长期治疗疗效显著,谢青等.LAM在重度肝纤维化CHB患者中的长期应用疗效NUCB4006试验随访研究.2010,发生耐药后的挽救治疗患者依然获得很好的临床益处,27例患者中，共有11例（40.7%）发生病毒学突破或检测到LAM相关变异5例加用ADV；5例换用ADV；1例换用ETV与无变异患者相比，临床转归无显著差异,*仅针对基线HBeAg阳性者；#仅针对接受2次肝组织学检查者,谢青等.LAM在重度肝纤维化CHB患者中的长期应用疗效NUCB4006试验随访研究.2010,乙肝肝硬化抗病毒治疗的综合考虑因素,需长期治疗能延缓疾病进展，改善组织学预防耐药发生安全性好，患者耐受,Eu

9、ropean Association for the study of the liver;Journal of Hepatology 50(2009):1-16,代偿期：抗病毒药物选择,LAM,LAM;ADV,ADV;ETV,ETV;LdT,替比夫定;TDF,TDF;-未推荐,中国慢性乙型肝炎防治指南(2005)2.EASL.Journal of Hepatology.2009;50:227242 3.Lok AS,McMahon BJ.Hepatology,2009,50(3):661-662,慢性乙型肝炎防治指南(2008更新草案)代偿期肝硬化治疗用药与剂量推荐,LAM：100 mg，每

10、日1次口服，无固定疗程，需长期应用ADV：10 mg，每日1次口服，无固定疗程，需长期应用ETV：0.5mg(对LAM耐药患者为1mg)，每日1次口服，无固定疗程，需长期应用替比夫定 600 mg，每日1次口服，疗程可参照LAM，无固定疗程，需长期应用干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量(III),慢性乙型肝炎防治指南(2008更新草案),失代偿期-抗病毒药物选择,LAM,LAM;ADV,ADV;ETV,ETV;LdT,替比夫定;TDF,TDF;-未推荐,中国慢性乙型肝炎防治指南(2005)2.Lia

11、w,YF,et al.Hepatol Int.2008;2:2632833.EASL.Journal of Hepatology.2009;50:227242 4.Lok AS,McMahon BJ.Hepatology,2009,50(3):661-662,4006 研究结果支持对肝硬化患者采取更加积极的抗病毒策略,第一阶段：单药治疗+耐药后换药第二阶段：单药治疗+耐药后联合第三阶段：优化治疗 或者初始联合治疗,146例初治病例 InnolipaLAM耐药突变:13%ETV耐药突变:5%ADV耐药突变：未发现基线时HBV DNA水平较高的男性患者更容易发现已经存在的AVR突变,Fung S,

12、et al.J Hepatology 2008;48(SUPPL 2):S256.(Abstract 688).,无药物压力的预存耐药,耐药：抗病毒治疗过程中无法避免,HBV在抗病毒药物的选择压力下，具有复制优势的变异株最终成为优势病毒种型,Ghany MG,Doo EC.Hepatology 2009;49(5 suppl):S174-S184,抗病毒治疗,S,S,S,S,S,S,S,S,S,R,R,R,R,R,R,R,药物压力，适者生存：在抗HBV药物选择性作用下，耐药株可由弱势株发展为优势株,单药序贯耐药模型,初始预存基因耐药 单药LAM/LDT 后期,野生株,M204I,M250V,L

13、180M,M204V,L180M,M204I,M204V,药物选择,时间,V173L,V173L,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,3个月,6个月,9个月,开始单药治疗,M250V,V173L,M204I,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,L180M,M204V,野生株,HBV抗病毒耐药突变株（准种）在抗病毒治疗前即存在，所以单药治疗选择并放大耐药株不可避免,LAM耐药患者加用ADV：耐药率远低于其他治疗方案,耐药发生率（%）,提示耐药后治疗加药优于换药,耐药发生率（%）,16,0,51,2,3,1.DJ.Tenney

14、 et al.APASL 2008 abstract PL022.Lampertico P,et al.Hepatology 2008;48(S4):712A3.Colonno RJ,et al.Hepatology.2009;49(5):1503-14,除了被动管理耐药外是否可以主动干预可能发生的耐药？,联合治疗节点前移可降低CHB肝硬化患者失代偿发生率（HBeAg 阴性乙肝肝硬化患者5年累计失代偿发生率）,Lampertico P,et al.J Hepatol 2006;44(Supp 2l):S38.(Abstract 85).,LAM ADV for LAM-R临床耐药,肝硬化患者中

15、，LAM+ADV初始联合治疗较LAM单药治疗效果更加明显,Yang YD,et al.Hepatol Int 2010;4:134.(abstract PP147),初始联合治疗:提高代偿性肝硬化患者HBV DNA阴转率,Pan H,et al.Hepatology 2008;48(SUPPL 4):700A(Abstract 882),N=288,联合治疗的时机选择阵地前移,Santantonio et al,2002,积极主动,PCR,hybridization,ALT,HBV DNA,病毒学突破,临床耐药,突破,病毒学,生化学,6,12,months,ALT,被动处理,国际指南对联合治疗

16、的推荐,EASL，2009对于肝硬化患者，使用LAM治疗时，需考虑联合ADV或TDF1AASLD,2009失代偿肝硬化患者，初始治疗时可选用LAM或ADV,但推荐两者联合应用以减少耐药风险和快速抑制病毒2,1.EASL.Journal of Hepatology.2009;50:227242 2.Lok AS,McMahon BJ.Hepatology,2009,50(3):661-662,LAM+ADV联合治疗安全性循证医学证据,Carey I,et al.Hepatology 2009;50(SUPPL4):504A.(Abstract 417).2.Li HZ,et,al.J Clin

17、Hepatol，2009.12(4):265-267 3.Pan HY,et al.AASLD 2008 Abstract 217。4.Lampertico P,et al.Hepatology 2008;48(S4):712A.(Abstract 906),各类OAV的不良反应比较,*在肝功能受损的CHB患者中治疗1年之内发现,1.Fontana RJ.Hepatology.2009 May;49(5 Suppl):S185-95.2.Lange CM,AASLD 2009 Abstract 217,检测基线肌酐清除率以选择适当的起始剂量间隔在整个疗程中进行监测，需要时调整剂量间隔,已有肾脏

18、损害或有肾损危险肝硬化患者联合治疗时ADV的推荐剂量,Hepsera US Prescribing Information,总 结,国内外指南一致推荐：无论代偿或失代偿肝硬化，掌握合理指征均应积极治疗CHB肝硬化患者需要长期而安全的抗病毒治疗 联合治疗可以有效解决单药长期治疗耐药问题；相对于换药治疗，疗效更好，耐药更低LAM+ADV联合治疗肝硬化可减少肝硬化失代偿发生,快速持续抑制病毒,降低耐药的发生,肝硬化免疫抑制剂治疗或化疗HBV/HIV孕妇、重症患者和乙肝相关性肾病,内 容,化疗期间HBV再活动的自然史,Lau GKK.Hepatol Int(2008)2:152162,化疗,LAM预先

19、治疗过程中HBV DNA和ALT变化趋势,肝衰,慢性肝炎,急性肝炎,血清HBV DNA峰值的出现与肝炎发生的时间间隔是可变的,化疗和免疫抑制剂治疗的HBV患者的特点,HBV再活动危险高：CHB患者在进行癌症化疗或免疫抑制剂治疗期间，HBV再活动伴失代偿的发生率为20-50%HCC患者经动脉化疗栓塞后的HBV再活动率为34%血清HBV DNA，ALT 大多数情况下肝炎的突发为无症状性，但临床可观察到突发黄疸、甚至肝功能失代偿和死亡 通常出现在化疗周期的头23个周期,AASLD 2009;EASL 2009;APASL 2008,HBV 再活动的危险因素,Lau GKK.Hepatol Int(2

20、008)2:152162,HBsAg阳性患者化疗或免疫抑制剂治疗期间HBV再活动的危险因素,慢性乙型肝炎防治指南(2008更新草案)推荐的处理原则,对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂(特别是肾上腺糖皮质激素)治疗的患者，应常规筛查HBsAg：若为阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用LAM或其他核苷类似物，在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定LAM停药时间(II-1,II-3)对LAM耐药者，可加用或换用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物,慢性乙型肝炎防治指南(2008更新草案),慢性乙型肝炎防治指南(2008更新草案)推荐的用药方案,基线H

21、BV DNA2 000 IU/ml的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后应当继续治疗6个月（）基线HBV DNA水平较高（2 000 IU/ml）的患者，应当持续治疗直至达到和免疫功能正常患者同样的治疗终点（）对于预期疗程12个月的患者，可以选用LAM（）或替比夫定（）对于预期疗程更长的患者，应优先选用ADV或ETV。ETV比ADV起效更快，可能是更合适的选择（）干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用,慢性乙型肝炎防治指南(2008更新草案),化疗期间HBV再活动预防治疗与延期治疗,新加坡Uni医院35例HBsAg(+)患者NHL 12例；实体瘤 33例均接受细胞毒药物化疗队列研究(非随机化)：预防

22、治疗(n=16)：开始化疗时即开始LAM治疗 延期治疗(n=19)：ALT 5xULN时开始LAM治疗 每月监测ALT,Lim LL et al.Aliment Pharmacol Ther 2002;16:193944.,p=0.05,p0.02,化疗期间HBV再活动预防治疗与延期治疗,Lim LL et al.Aliment Pharmacol Ther 2002;16:193944.,化疗期间HBV再活动预防治疗与延期治疗,香港Prince of Wales医院接受化疗的258例HBsAg(+)患者NHL 45例,乳腺癌 81例,结肠癌 67例,妇科肿瘤 25例,肺癌 13例 65例接受

23、LAM预防治疗，193例为对照,Yeo W et al.J Clin Oncol 2004;22:92734.,预防治疗与提前治疗,香港Queen Mary医院30例HBsAg(+)NHL患者随机化研究(1:1)预防治疗(n=15)化疗前1周开始LAM治疗化疗结束后6周停止LAM治疗,WCC 4 x 109/l 提前治疗(n=15)ALT前出现DNA即开始LAM治疗化疗后6周停止LAM治疗，WCC 4 x 109/l 每2周监测一次(ALT和HBV DNA),Lau GK et al.Gastroenterology 2003;125:17429.,0,10,20,30,40,无肝病复发的生存

24、率(%),0,20,40,60,80,100,0,10,20,30,40,化疗时间,无再活动的生存率(%),提前治疗(n=15),p=0.002,预防治疗(n=15),预防治疗(n=15),提前治疗(n=15),p=0.001,2例 急性肝衰竭,Lau GK et al.Gastroenterology 2003;125:17429.,预防治疗与提前治疗,0,20,40,60,80,100,化疗时间,提前治疗的问题：,预防治疗与提前治疗,对所有HBsAg(+)患者进行预防 更加经济、安全,不能预防所有的肝衰竭/死亡仅适于“极低危险”者未接受甾体类固醇、细胞毒性药物、抗CD20等 基线HBV D

25、NA()、ALT正常基线无纤维化(需行肝活检)费用昂贵监测HBV DNA的费用是LAM预防治疗的4倍,21项研究符合预先制定的标准(2项RCT、14项前瞻性、5项回顾性队列研究)17项在东亚、2项在土耳其、1项在以色列、1项在意大利313例患者接受LAM提前治疗532例患者为对照(7项研究为LAM延期治疗、14项研究未予LAM治疗),Katz et al in J Viral Hep 2008;15:89-102,关于LAM治疗HBsAg(+)化疗患者的荟萃分析,Katz et al in J Viral Hep 2008;15:89-102,关于LAM治疗HBsAg(+)化疗患者的荟萃分析（

26、%）,化疗期间HBV再活动特殊问题,LAM预防治疗后的晚期再活动,LAM预防治疗延迟HBV再活动,香港Queen Mary医院46例HBsAg(+)患者NHL 33例；其他血液系统恶性肿瘤13例；LAM预防治疗至化疗后12周 监测再活动每2周随访一次ALT、DNA，共12周，随后每4周一次随访期：26个月(6-76),再活动的危险预防治疗期间：0/46预防治疗结束后：11/46,Hui CK et al.Gut 2005;54:15971603.,Hui CK et al.Gut 2005;54:1597603.,LAM预防治疗撤药后的高HBV DNA水平者易发生再活动延长LAM预防治疗时间看

27、延迟HBV再活动发生的风险,LAM耐药的化疗患者，加用ADV防止HBV再活动,Enomoto M et al.J Am Gastroenterol 2004;99:161920;Perz-Roldn F et al.NEJM 2005;352:3101;Cortelezzi A et al.J Clinic Virol 2006;35:4679;Fouillard L et al.Bone Marrow Trans 2008 in press.,肝硬化免疫抑制剂治疗或化疗HBV/HIV孕妇、重症患者和乙肝相关性肾病,特殊患者管理,HBV,HIV,HIV对HBV的影响,在欧洲，9%的HIV感染者

28、合并HBV感染在HBsAg(+)患者中，HIV(与HBV单一感染相比)：增加接触HBV后慢性化的危险降低HBeAg和HBsAg的血清转换率增加再活动率(与CD4下降有关)HBV复制增加加速纤维化进展增加肝功能失代偿、HCC和肝病相关死亡的危险,Altavilla G et al.Am J Pathol 2000;157:1081;Bodsworth N et al.JID 1989;160:577;Colin JF et al.Hepatol 1999;29:1306;Corallini A et al.Cancer Res 1993;Di Martino V et al.Gastroente

29、rol 2002;123:1812;Gilson RJ et al.AIDS 1997;11:597;Goldin RD et al.J Clin Pathol 1990;43:203;Hadler SC et al.JID 1991;163:454;Krogsgaard K et al.Hepatology 1987;7:37;McDonald JA et al.J Hepatol 1987;4:337;Mills CT et al.Gastroenterol 1990;99:519;Perillo RP et al.Ann Int Med 1986;105:382;Piroth L et

30、al.J Hepatol 2002;36:681;Thio CL et al.Lancet 2002.RR8.3(4.8-14.3);Vogel J et al.Cancer Res 1991;51:6686.,慢性乙型肝炎防治指南(2008更新草案)推荐的处理原则(1),对于符合慢性乙型肝炎诊断标准的患者应当实施治疗（）一过性或轻微ALT升高（12ULN）的患者应当考虑肝活检（-3）,慢性乙型肝炎防治指南(2008更新草案),慢性乙型肝炎防治指南(2008更新草案)推荐的处理原则(2),对于未进行HAART治疗和近期不需进行HAART治疗的患者（CD 4500），可选用无抗HIV活性药物进行

31、抗HBV治疗，如PEG-IFN-、ADV或ETV对于需同时进行抗HBV和抗HIV治疗的患者，应优先选用LAM加TDF或恩曲他滨加TDF（-3）对于正在接受有效HARRT治疗的患者，若HARRT方案中无抗HBV药物，则可选用PEG-IFN-、ADV或ETV治疗（-3）对于LAM耐药患者，应当加用TDF或ADV治疗（）当需要改变HAART方案时，不应当在无有效药物替代前就中断抗HBV的有效药物，除非患者已经获得HBeAg血清转换，并完成了足够的巩固治疗时间（-3）,慢性乙型肝炎防治指南(2008更新草案),HIV/HBV合并感染中HBV的处理,1 895例 HIV(+)患者中，LAM与安慰剂比较的

32、RCT122 例(7%)合并HBV感染,LAM(n=97),安慰剂(n=25),HIV/HBV合并感染 LAM(CAESAR研究),Dore GI et al.J Infect Dis 1999;180:60713.,HIV/HBV合并感染 LAM(CAESAR研究),1 895例 HIV(+)患者中，LAM与安慰剂比较的RCT122 例(7%)合并HBV感染,Dore GI et al.J Infect Dis 1999;180:60713.,53%,40%,22%,60%,17%,11%,50%,0%,0%,25%,50%,75%,ALT,正常,HBV DNA,HBeAg,消失,Child

33、-Pugh改善,患者,(%),LAM,安慰剂,20%,49%,47%,67%,38%,90%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,1,2,3,4,HBV(+)/HIV(),HBV(+)/HIV(+),HIV/HBV合并感染 LAM耐药,Guan,1998;Benhamou Y et al.Hepatology 1999;30:13026.,血清HBV DNA 1000 copies/ml,ALT 正常,*Kaplan-Meier estimates,0,10,20,30,40,50,60,70,80,48周,96周,144周,192周,患者(%),LAM-耐药 HIV/HBV合并感

34、染 换用ADV,Benhamou Y.Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 2):S98103.,25例HIV和HBV合并感染的患者均接受HAART治疗，包括LAM(3TC)均发生LAM耐药LAM基础上加用ADV 10mg/天治疗5年每年给予ADV基因型耐药检测 无应答者 换用TDF ADV耐药 换用TDF,LAM耐药HIV/HBV合并感染加用ADV,Thibault V et al.J Hepatol 2006;44(2 suppl):S3S278.,LAM耐药HIV/HBV合并感染加用ADV,LAM/ADV联合治疗5年,Thibault V et al,EASL 20

35、06.J Hepatol 2006;44(2 suppl):S3S278.,(ii)2组(9/25)PCR 检测阳性仍应答中位下降数 4 logs,LAM耐药HIV/HBV合并感染加用ADV,LAM/ADV联合治疗5年,Thibault V et al,EASL 2006.J Hepatol 2006;44(2 suppl):S3S278.,53例LAM耐药HBV+HIV合并感染者 TDF与ADV,HIV/HBV合并感染中TDF的使用 在LAM耐药者中的疗效,Van Bmmel F et al.Hepatology 2004;40:14215.,HIV/HBV合并感染中TDF的使用 无LAM治

36、疗史患者中TDF的疗效,#903 III期研究：无LAM治疗史的HIV感染者包括11例 HBV/HIV患者,Dore GJ et al.J Infect Dis 2004;189:118592.,肝硬化免疫抑制剂治疗或化疗HBV/HIV感染孕妇、重症患者和HBV相关性肾病,内 容,FDA对CHB抗病毒药物在妊娠期的分类,慢性乙型肝炎防治指南(2008更新草案)孕妇用药处理,育龄期女性CHB患者，若有治疗适应证，未妊娠者可应用干扰素或核苷类似物治疗，并且在治疗期间不能妊娠在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠者，可改为妊娠B级抗病毒药（若使用LAM治疗则可继续应用），其他药物则需要终止使用，但要注意

37、病情反弹,急性乙型肝炎和肝衰竭,约95%的急性HBV感染成年患者在未接受抗病毒治疗的情况下可自发恢复并转换为抗-HBsNCU治疗对于一些急性重症肝炎或重症迁延性亚急性肝坏死患者可有临床获益，且该治疗策略在LAM的小样本量研究中得到了支持CHB患者，可应用具有更高耐药屏障潜能的药物（ETV或TDF）。推荐持续抗病毒治疗至血清转换为抗-HB后至少3个月或HBeAg血清转换但HBsAg未转换后至少6个月（B2）在难以区别急性或CHB急性复发时，可行肝穿刺活检。但NUC均是优选治疗用药,EASL 2009,慢性乙型肝炎防治指南(2008更新草案)急性乙型肝炎和肝衰竭患者的处理,由于大部分急性乙型肝炎呈

38、自限性经过，因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者应该给予抗病毒治疗HBV感染所致的肝衰竭，不论是急性、亚急性还是慢加急性肝衰竭等，只要HBV DNA可检出，均应即时应用快速强效的核苷类似物抗病毒治疗,我国乙肝相关肾病特征,一般人群中HBV的感染率约为60%在原发性肾炎患者中,血清HBV感染标志物阳性率近40%。该病多以肾炎或肾病综合征起病，其次为肾炎综合征,也有同时为肾病综合征和肾炎综合征临床表现特点为非典型性、多变性及迁延性。病理改变更加严重，可引起肾功能不全,TIAN Pan-wen,Chinese Journal of Practical InternalMedic

39、ine,2009.29(2):176-178,LAM治疗HBV相关肾炎有效降低24小时蛋白尿,24小时蛋白尿g/24h,治疗前,6月,12月,36月,LAM组,对照组,Tang S，etc.Kidney International,Vol.68(2005),pp.17501758,P=0.005 vs.基线,P=0.011,P=0.034,P=0.07,vs.对照组,LAM治疗HBV相关肾炎显著降低肾衰竭率,Tang S，etc.Kidney International,Vol.68(2005),pp.17501758,对照组,LAM组,LAM治疗HBV相关肾炎可降低血清肌酐水平,Tang S

40、，etc.Kidney International,Vol.68(2005),pp.17501758,对照组,LAM组,LAM治疗HBV相关肾炎显著改善肾脏应答水平,Tang S，etc.Kidney International,Vol.68(2005),pp.17501758,P 0.05,P 0.05,LAM治疗HBV相关肾炎LAM+激素联合疗法有效控制ALT水平,Cheng CL,etc.Guangdong Medical Journal,2005,26(4):508-509,P 0.05,P 0.05,LAM治疗HBV相关肾炎LAM+激素联合疗法有效控制AST水平,Cheng CL,etc.Guangdong Medical Journal,2005,26(4):508-509,P 0.05,P 0.05,LAM治疗HBV相关肾炎LAM+激素联合疗法有效控制HBV DNA水平,Cheng CL,etc.Guangdong Medical Journal,2005,26(4):508-509,P 0.05,P 0.05,总 结,CHB肝硬化患者及其他合并HBV感染的患者，HBV的持续复制引起疾病进展需要积极进行抗病毒治疗恰当的时机、有效地监测和随访是实现规范抗病毒治疗的关键,EASL 2009,