急性胰腺炎的诊治进展.ppt
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1、急性胰腺炎的诊治进展,急性胰腺炎的概念,急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上,大多数患者的病程呈自限性;20%30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5%10%。,急性胰腺炎的 临床诊断和分级标准,急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP):临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛),血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍,影像学提示胰腺有/无形态改变,排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。轻症急性胰腺炎(mild acute pa
2、ncreatitis,MAP):具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,而无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。Ranson评分 3,或APACHE-评分 8,或CT分级为A、B、C。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP):具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,且具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson评分 3;APACHE-评分 8;CT分级为D、E。,临床用术语建议,临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”,除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”、“急性出血性胰
3、腺炎”、“急性胰腺蜂窝炎”等名称。临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断,例如:急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS),急性胰腺炎(胆源性、轻型)。急性胰腺炎临床分级诊断:如仅临床用,可应用Ransons标准或CT分级;临床科研用,须同时满足APACHE-积分和CT分级。,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎的病因较多,且存在地区差异。在确诊急性胰腺炎基础上,应尽可能明确其病因,并努力加以去除,以防复发。(一)常见病因:胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症。(二)其他病因:壶腹乳头括约肌功能不良、药物和 毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤 性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂
4、、壶腹 周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒 腮腺炎病毒,HIV,蛔虫症)、自身免疫性(系统 性红斑狼疮,干燥综合征)、1-抗胰蛋白酶缺 乏症等。(三)特发性:经临床与影像、生化等检查,不能确 定病因者。,急性胰腺炎临床表现,症状:腹痛是AP的主要症状,位于上腹部,常向背部放射,多为急性发作,持续性,少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。体征:轻症者仅为腹部轻压痛,重症者可出现腹膜刺激征,腹水。少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压,脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其它可有相应
5、并发症所具有的体征。并发症:心血管系统由于血容量减少,血管扩张和全身性炎症反应综合征而出现心动过速和低血压。呼吸系统则表现为肺不张、左侧胸水和呼吸衰竭,有研究表明胸水的出现与SAP密切相关并提示预后不良。眼部由于视网膜后动脉阻滞可出现普尔夏氏视网膜病变等少见并发症,临床表现为视力突然丧失、脱脂棉样外观和眼底渗出。泌尿系统可出现少尿和急性肾功能衰竭。横结肠坏死是SAP的致命性并发症。,辅助检查,一.血清酶学检查 强调血清淀粉酶测定的临床意义,尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常,应综合判断。血清淀粉酶持续增
6、高要注意:病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其它急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义,尤其当血清淀粉酶活性己经下降至正常,或其它原因引起血清淀粉酶活性增高,血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样,血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。,辅助检查,二.血清标志物:推荐使用C反应蛋白(CRP),发病后72小时CRP 150 mg/L提示胰腺组织坏死可能。动态测定血清白介素6(IL-6)水平,增高提示预后不良。三.影像学诊断:B超检查可在发病初期2448h进行,能够初步判断胰腺组织形态学变化,同时有助于判断有无胆道疾病,但受急性
7、胰腺炎时胃肠道积气的影响,对急性胰腺炎常不能作出准确判断。CT扫描推荐作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT)或动态增强CT检查。A级C级:临床上为轻型急性胰腺炎。D级、E级:临床上为重症急性胰腺炎。,急性胰腺炎诊断流程,必须强调临床表现在诊断急 性胰腺炎中的重要地位。持 续性中上腹痛、血清淀粉酶 增高、影像学改变,排除其 它疾病,可以诊断本病。临床上不推荐应用“中度急性 胰腺炎”或“重症急性胰腺炎 倾向”。必须对病情作动态观察,须 注意一部分急性胰腺炎患者 从“轻症急性胰腺炎”转化为“重症急性胰腺炎”的可能。,急性胰腺炎的早期处理,一.发病初期的处理和监护:目的是纠
8、正水、电解质紊乱,支持治疗,防止局部及全身并发症。常规禁食,对有严 重腹胀,麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛 减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/或部分恢 复时可以考虑开放饮食,开始以碳水化合物为主逐步过 渡至低脂饮食,不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食 的必要条件。二.补液:补液量包括基础需要量和流入组织间隙液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。三.镇痛:疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下,可注射杜冷丁。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂,如阿托品,654-2等,因前者会收缩奥狄氏括约肌,后 者则会诱发或加重肠麻痹。,急性胰腺炎的早期处理,四.抑制胰腺外分泌:直
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