胸痛鉴别诊断.ppt
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1、2023/8/15,1,胸痛的鉴别诊断,阜南县医院呼吸科(内五科)徐道洲,2023/8/15,2,胸廓各部病变,带状疱疹(疹前)肋间神经炎胸髓受压肋间神经根痛肋软骨炎胸椎结核,胸腔及胸腔脏器病变,心绞痛肺动脉栓塞心肌梗死气胸 原发性肺动脉高压冠脉瘤 肥厚梗阻性心肌病 胸膜炎心脏瓣膜病 胸廓出口综合征先心病 肺炎主动脉窦动脉瘤 肺癌,纵隔及纵隔内其他脏器病变,纵隔炎 气管炎食管炎 胸主动脉瘤胃-食管反流 主动脉夹层食管憩室食管痉挛贲门失弛缓,非创伤性胸痛,2023/8/15,3,急性胸痛特点,急性胸痛胸壁 特点:疼固定,压痛,胸壁活动加剧内脏发作性胸痛,2023/8/15,4,急性胸痛,胸壁,胸
2、腹腔脏器,特点、局部X线、椎管造影,带状疱疹(疹前)肋间神经炎胸髓受压肋间神经根痛肋软骨炎胸椎结核,是否威胁生命,NO(暂时),Y,检查CT、ECG、实验,呼吸、腹部、PABP、纵隔、功能性,非缺血,内脏心包主动脉窦动脉瘤 PTE气胸夹层穿孔等。,ACS,缺血,三个特点:疼固定,压痛,胸壁活动加剧,2023/8/15,5,发作性胸痛,特点、静息ECG,非心绞痛,不典型心绞痛,典型心绞痛,消化、呼呼、非缺血心脏病、心N官能症,钡、胃镜、超声,CT、HP等,动态、运动ECG,无心肌缺血,心肌缺血,冠心,冠造,2023/8/15,6,2023/8/15,7,引起胸痛的主要急危重症,急性冠脉综合征肺栓
3、塞主动脉夹层气胸食管穿孔心包炎,2023/8/15,8,急性冠脉综合征(ACS),2023/8/15,9,MI临床类型80年代以前 透壁/非透壁(心内膜下)80-90年代 Q-波/非Q波90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高,与时俱进三个代表为人民服务,2023/8/15,10,2023/8/15,11,急性冠状动脉综合征临床类型的关系,急性冠脉综合征,ST段抬高,无ST段抬高,伴心肌酶学升高,伴心肌酶学升高,心肌酶学正常,Q波性心肌梗死,非Q波性心肌梗死,不稳定心绞痛,心电图诊断,心肌酶学诊断,心电图诊断,大部分,小部分,小部分,大部分,2023/8/15,12,NON-ST,2023/8/
4、15,13,2023/8/15,14,2023/8/15,15,2023/8/15,16,2023/8/15,17,2023/8/15,18,2023/8/15,19,2023/8/15,20,2023/8/15,21,2023/8/15,22,2023/8/15,23,2023/8/15,24,主动脉夹层(Aortic Dissection),2023/8/15,25,主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤,指主动脉内血流渗入并分离主动脉中层形成的夹层血肿。后果严重,如不予治疗,发病后最初48小时内,死亡率高达每小时1。多见于中老年男性,男女比例2:1,3/4以上病人发病时超过40岁,高峰发病年龄在
5、5070岁,2023/8/15,26,2023/8/15,27,2023/8/15,28,退行性病变、遗传、炎症,高血压、妊娠,动脉壁内结构改变,脉动负荷,内膜撕裂,创伤,血液渗入中层、分离主动脉壁,夹层扩展,动脉内血液驱动力,图1.主动脉夹层发生过程的流程图,内膜撕裂始动,夹层延伸阶段,2023/8/15,29,表1.主动脉夹层常用的分型方法,类型 起源部位及主动脉受累范围,DeBakey I 型 起源于升主动脉,至少波及到主动脉弓,远端通常超出主动脉弓 II 型 起源于升主动脉,并局限于升主动脉 III 型 起源于降主动脉,远端向下扩展,逆行扩展至主动脉弓或升主动脉者罕见Stanford
6、A型 不管起源部位,所有累及升主动脉的夹层 B型 未累及升主动脉的所有夹层,2023/8/15,30,2023/8/15,31,2023/8/15,32,大多数病例在夹层发生前没有明确的诱因,而且临床表现差异颇大,主要症状包括:,疼痛 胸部和(或)背部等处的剧烈疼痛是急性主动脉夹层最常见的首发症状,发生率高达96,少数无症状,多为慢性。疼痛典型表现为突然发生的持续性剧痛,性质可描述为“撕裂样”、“刀割样”,有时甚至伴有濒死感。一般剂量的镇痛剂如吗啡不能使疼痛完全缓解。疼痛的另一特点是转移性,通常与夹层延伸有关,而这种转移性仅见于17的患者。,2023/8/15,33,其他症状 主动脉夹层较少见
7、的症状有:充血性心力衰竭(7),晕厥(9),脑血管意外(5)、休克、缺血性周围神经病变、截瘫、心脏骤停或猝死,这些症状可与疼痛并存或单独出现。心衰近端夹层引起的重度主动脉反流。晕厥近端夹层破入心包导致急性心包填塞或降 主动脉破入胸腔 猝死夹层破裂或冠状动脉突然闭塞,2023/8/15,34,少数患者以并发症为首发表现:1.急性心肌梗死近端夹层内膜撕裂累及冠状动脉口,多见于右冠状动脉,表现为下壁心肌梗死。2.神经系统近端夹层累及无名动脉或左颈总动脉,表现为脑血管意外;脊椎动脉受累则表现为下肢截瘫。3.泌尿系统累及肾动脉,引起肾梗死或缺血,急性肾衰。4.消化系统急腹症,2023/8/15,35,体
8、征:,血压高血压或低血压(心包填塞、急性重度主动脉反流、夹层破裂)脉搏异常脉搏减弱或缺如(1.夹层扩展至分支动脉,假腔扩大压迫主动脉真腔;2.内膜撕裂片可飘动部分覆盖分支动脉开口)杂音心脏杂音(主动脉反流的舒张期杂音)和血管杂音,2023/8/15,36,主动脉中层变性,胸骨后、剑突下或肩胛区撕裂样或刀割样疼痛,持续性,不为吗啡缓解,动脉内膜撕裂,面色苍白、皮肤湿冷、脉快而弱、发绀等休克表现,但血压却无平行降低,夹层动脉瘤形成,主动脉环扩大,相对主动脉瓣关闭不全,向外膜穿孔破裂,假瘤形成压迫症状,多脏器供血不足或阻塞,破入食管,主动脉右心房瘘,破入腔静脉,破入胸腔,破入纵隔腹膜后,破入心包,上
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